SEKONDER AKCİĞER TÜMÖRLERİNDE REZEKSİYON: KİME, NE ZAMAN? A.Sami BAYRAM Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Cerrahisi AD-BURSA

GİRİŞ Akciğerin metastatik tümörleri, sistemik metastazın bir parçası olmakla birlikte sahip olduğu özellikleri ile ayrı olarak incelenmesi gereken bir konudur. Pulmoner metastazektomi 20. yüzyılın sonlarına doğru, özellikle seçilmiş hastalarda standart tedavi haline gelmiştir.

İlk akciğerden metastazektomi 1882 yılında Weinlechner tarafından göğüs duvarı sarkomunun operasyonu sırasında yapılmıştır Bunu takip eden 50 yıllık süreçte oldukça seçici davranılmış Ama gerek cerrahi tekniklerin gerekse görüntüleme yöntemlerinin ilerlemesi ile metastazektomiler uygun hastalarda efektif olarak kullanılmaya başlanmıştır

Otopsi çalışmaları malinensiden ölen hastaların %29 da akciğer metastazı olduğunu göstermiştir ve 2.sırada yeraldığını göstermişler Willis RA: Pathology of Tumors,  4th ed.. New York, East Norwalk, CT: Appleton-Century-Crofts; 1967:175. Weiss ve Gilbert; Malinensiden ölen hastaların otopsilerinde %20 sinde ac met e rastlamışlar In: Weiss L, Gilbert HA, ed. Pulmonary Metastasis,  Boston: GK Hall; 1978:142.

Özellikle çocuklarda ki osteosarkomda primeri amputasyonla kontrol altına alınmış olsa bile ortaya çıkan ac problemleri ile çocukların kaybedilmesi metastazetomilere eğilimi arttırmıştır. 27 vaka – osteosarkom akciğer met metastazektomi % 80 komplet eradikasyon ve %45 5 yıllık sağkalım Martini N, Huvos AG, Mike V, et al: Multiple pulmonary resections in the treatment of osteogenic sarcoma. Ann Thorac Surg  1971; 12:271-280.

Çoğu ac metastazlı hastada yapılan metastazektomiler küratif bir çözüm ortaya koyar. Tabiki bu; primer tümörün karekteri, diğer organlardaki metastatik durumu, kemoterapi ve hormon tedavisine duyarlılığı ile yakından ilgilidir.

Çeşitli Primer Tümörlerde ki Metastazektomilerin Etkinliği METASTAZEKTOMİ SONUCU Sarkom Kalıcı Kür Teratom Komplet rezeksiyon önemli Kolon-Rektum Böbrek Beraberinde Hormon tedavisi Melanom Tek lezyon varsa Meme Tek Lezyon varsa

Metastatik Nodüle Cerrahi Yaklaşımda Şu Sorular Önemlidir Metastazmı?, Primer mi?, Benign mi? Tek veya birden fazla mı? Tek ve/veya çift taraflı mı? Lenf nodu tutulumu var mı? Gerekli olan rezeksiyon nedir?

TANI Çoğu metastatik lezyonlar rutin göğüs grafisinde tespit edilir. BT mevcut nodülün yoğunluğu, şekli, natürü, sayısı, çapı ve lokalizasyonu hakkında bilgi verir.

Son 10 yıl içinde PET; pulmoner nodüllerin ayırıcı tanısında esas yöntem olmuştur. En önemli avantajı; hastaları gereksiz cerrahilerden koruyucu etkisidir. En önemli sorun 5mm altındaki lezyonların saptanamamasıdır.

Primer malinensi kontrol altındaki 86 hastaya PET yapılmış - 68 hasta opere edilmiş - 54 hastada met saptanmış - 18 hastadan - 11 hastada ekstrapulmoner met - 2 hastada rekürrens - 2 sinde LAP - 3 ünde benign lezyon PET in akciğer metastazında ki sensivitesi %82 bulunmuş

PARAMETRE SENSİVİTE Tümde %82 NODÜL BÜYÜKLÜĞÜ ≤ 10 %40 11-20 %90 ≥ 21 %93 HİSTOLOJİ Kolon %92 Ürolojik %86 Sarkom %75 Baş-Boyun %100 Diğer %87 Pastorino U, Veronesi G, Landoni C, et al: Fazio FDG-PET improves preoperative staging of resectable lung metastasis. J Thorac Cardiovasc Surg  2003; 126:1906-1910.

HASTA SEÇİM KRİTERLERİ Primer tümör kontrol altında veya kontrol altına alınabilir olmalı Ekstrapulmoner yayılım olmamalı Cerrahiden daha iyi bir yaklaşım olmamalı Değerlendirmede fonksiyonların komplet rezeksiyona uygun olmalıdır

Esas olan primer tümörün kontrol altında olmasıdır. Senkron tümörlerde öncelikle primer tümörün mutlaka kontrol altına alınabilir olması durumunda (amputasyon gibi) ilk olarak akciğer metastazı çıkarılabilir. Eğer akciğer metastazı primer tümörün nüksü ile beraberse öncelikle primer tümör ele alınmalıdır.

Primer tümörün doğru evrelemesi yapıldıktan sonra akciğer metastazından önce ekstrapulmoner metastaz olup olmadığı ve varsa ona göre planlama yapılmalıdır. Kolon karsinomunda kc ve ac met birlikteliğinde heriksinin beraber rezeksiyonu sağkalıma anlamlı katkı sağlar Sauter ER, Bolton JS, Gladden WW, et al: Improved survival after pulmonary resection of metastatic colorectal carcinoma. J Surg Oncol  1990; 43:135-138. Reddy RH, Kumar B, Shah R, et al: Staged pulmonary and hepatic metastasectomy in colorectal cancer: Is it worth it?. Eur J Cardiothorac Surg  2004; 25:151-154.

KT ye duyarlı germ-hc li tmlerde ac metastazektomisi öncesi birincil-ikincil kemoterapi uygulanması denenmelidir. Osteosarkom gibi kemosensivitesi düşük olan metastazlarda öncelikle metastazektomi değerlendirilmelidir.

Metastazektomiler de rezeksiyona karar verildiğinde, öncelikle metastazlar rezektabilite açısından, rezektable olanlarda da yapılacak rezeksiyona hastanı medikal kapasitesinin uygunluğu değerlendirilmelidir.

CERRAHİ YAKLAŞIM Metastazektomilerde cerrahi yaklaşımda iki önemli soru cevaplanmalıdır; 1. Açık-Kapalı ; Epitelial 2. Bilateral-Unilateral ;Sarkom Efektif metastazektomilerde kural 1. Gözlenen tüm lezyonların çıkarılması 2. Temiz Cerrahi sınır elde edilmesi 3. Sağlam ac alanlarının korunması

Multiple lezyonlar da 1. Mutlaka akciğerin her alanı palpe edilmelidir 2. Makroskopik komplet rezeksiyon yapılmalıdır 3. Segmental ve hiler LAP lar temizlenmelidir.

Seçilecek cerrahi yaklaşımda sayı, yer ve lezyon çapı önemlidir. Küçük ve periferik yerleşimli lezyonlar da sublobar rezeksiyon genellikle yeterlidir. Daha derin ve multiple lezyonlar da özellikle lazer ile efektif rezeksiyon yapılabilmektedir.

Tecrübeli ellerde pulmoner metastazektomiler sonrası morbidite oranı çok düşükken mortalite oranı %1-2 arasındadır. IRLM ( International Registry of Lung Metastases) ye göre komplet metastazektomi sonrası 5 yıllık sağkalım %35, 10 yıllık sağkalım %30 ve 15 yıllık sağkalım %26 olarak bildiirlmektedir.

PROGNOSTİK FAKTÖRLER Tümörün ikiye katlanma zamanı Hastalıksız süre Metastaz sayısı Lenf nodu tutulum yaygınlığı

KOMPLET REZEKSİYON SONRASI UZUN DÖNEM SAĞKALIM SONUÇLARI (IRLM) Prognostik Faktörler Hasta Sayısı 5 Yıllık 10 Yıllık Ortalama Sağkalım (Ay) Tüm 4572 36 26 35 Hastalıksız Süre (Ay) 0-11 1384 33 27 29 12-35 1662 31 22 30 36+ 1416 45 49 Metastaz Sayısı 1 2169 43 2-3 1226 34 24 4+ 1123 19 10+ 342 17

GRUPLAR HASTALIKSIZ SÜRE (AY) IRLM ( International Registry of Lung Metastases) Prognostik Grup Sistemi GRUPLAR REZEKTABİLİTE RİSK FAKTÖRLERİ HASTALIKSIZ SÜRE VE/VEYA METASTAZ SAYISI I Rezektable Yok Hastalıksız süre ≥36 ay ve tek met II 1 risk faktörü Hastalıksız süre <36 ay ve birden fazla met III 2 risk faktörü IV Rezeke edilemez GRUPLAR HASTALIKSIZ SÜRE (AY) I 61 II 34 III 24 IV 14 Pastorino U, Buyse M, Friedel G, for The International Registry of Lung Metastases , et al: Long-term results of lung metastasectomy: Prognostic analyses based on 5,206 cases. J Thorac Cardiovasc Surg  1997; 113:37-49.

Akciğer Metastazektomi Sonrası Uzun Süreli Sağkalım (IRLM) TÜMÖR TİPİ HASTA SAYISI 5 YILLIK SAĞKALIM(%) 10 YILLIK SAĞKALIM (%) ORTALAMA SAĞ KALIM (AY) EPİTELYAL Tümü 1894 37 21 40 Kolorektal 653 22 41 Meme 411 Renal 402 24 SARKOM 1917 31 26 29 Osteosarkom 734 33 27 Yumuşak Doku 938 30 MELENOM 282 14 19 GERM HC TM 318 68 63

Sarkom Osteosarkom esas olarak akciğerlere metatstaz yapar. %80 hastada primer tm radikal olarak ameliyat edilmiş olsa bile ac met meydana gelir. %40-50 osteosarkom vakasında etkili kemoterapiye rağmen sıkıntının sebebi ac etkilenmesidir. Sistematik ac metastazektomi KT ye göre sağkalım üzerine daha etkilidir Rosenberg SA, Chabner BA, Young RC, et al: Treatment of osteogenic sarcoma. 1: Effect of adjuvant high dose methotrexate after amputation. Cancer Treat Rep  1979; 63:739-751.

23 hasta metastazektomi – 5 yıllık sağkalım %31 Hastalıksız süre - 5 yıl %19 5 veya daha fazla met de sağkalım daha kötü Fengshi Chena, Ryo Miyaharaa, Toru Bandoa, Kenichi Okuboa, Kenichiro Watanabeb, Tomitaka Nakayamac, Junya Toguchidad, Hiroshi Datea,* Prognostic factors of pulmonary metastasectomy for osteosarcomas of the extremities. Eur J Cardiothorac Surg 2008;34:1235-1239. doi:10.1016/j.ejcts.2008.07.032

Germ Hc li Tm Bu tm ler kemoterapiye duyarlı olup küratif cevap %85-90 civarındadır. Kemoterapi sonrası rezeksiyon özellikle histolojik özelliği ortaya koymak açısndan önemlidir (nekroz varlığı, matür teratom, viable tm) ve sağ kalım özellikle hastalığın eleminasyonuna bağlıdır 141 hastaya metastazektomi 123 komplet rezeksiyon 59 hastada viable tm, 32 hastada nekroz ve fibrozis, 32 hastada teratoma farklılaşma saptanmış. 5 yıllık sağkalım %77 ve 15 yıllık sağkalım %65 Cagini L, Nicholson AG, Horwich A, et al: Metastasectomy for germ cell tumors: Long term survival and prognostic factors. Ann Oncol  1998; 9:1185.

Kolo-Rektal Tm 144 hastaya metastazektomi uygulanmış. 5 yıllık sağkalım %44, 10 yıllık sağkalım %25 olarak bildirilmiştir. McCormack PM, Burt ME, Bains MS, et al: Lung resection for colorectal metastases: 10-year results. Arch Surg  1992; 127:1403-1406.

98 hasta – ac metastazektomi (Primer kolo-rektal) Primer hastalık td den ortalama 37.5 ay sonra met 5 yıllık sağkalım %42; tek mette %43.6, multiple %34 Normal CEA düzeyi olanlarda 5 yıllık sağkalım %58.2 Ottavio Renaa*, Caterina Casadiob, Franco Vianob, Riccardo Cristoforia, Enrico Ruffinia, Pier Luigi Filossoa, Giuliano Maggia . Pulmonary resection for metastases from colorectal cancer: factors influencing prognosis. Twenty-year experience . Eur J Cardiothorac Surg 2002;21:906-912

Bizim Serimizde 2004-2010 23 kolorektal opere – Ac met 7 hastada multıple 8 hasta bayan, ortalama yaş 58.1 14 hastaya wedge, 4 hastaya lobektomi, 4 hastaya lazer ile eksizyon, 1 hastaya pnömonektomi 38.1 ay hastalıksız süre 5 yıllık sağkalım %52.2

Hipernefroma Metastatik renal hc li tm de sistemik kemoterapi ve/veya immunoterapiye kısıtlı duyarlıdır. Sadece ac met olanlarda ve metastazektomi yapılanlarda oldukça uzun sağkalım süreleri elde edilmiştir. Etkili metastazektomi sonrası 5 yıllık sağkalım %24-44 arasında değişmektedir. Dernevik L, Berggren H, Larsson S, Roberto D: Surgical removal of pulmonary metastases from renal cell carcinoma. Scand J Urol Nephrol  1985; 19:133-137.

OLGULAR

53 Y, E Kolon Kanseri – Opere 2 yıl sonra bilateral met 3 hafta ara ile bilateral wedge KT 3 yıldır hastalıksız

44 Y, E Fibrosarkom nedeniyle alt ekstremite ampüte 2 yıl sonra ac bilat met KT Cevap yok

3 hafta ara ile bilateral metastazektomi Soldan 52, sağdan 51 eksizyon Postop KT 1 yıl sonra nüks

32 Y, E Opere Testis Tm 2 yıl sonra AC met Bilateral Kas Koruyucu Torakotomi Segmentektomi + 4 wedge rezeksiyon

66 Y, E Opere Hipernefroma Lazer ile multiple eksizyon

46 Y, E Opere Ewing Sarkom 2 yıl sonra ac met Wedge 3 yıl hastalıksız süre