PEDİYATRİK KARACİĞER TRANSPLANTASYONU: KİME ? NE ZAMAN ? Dr. Özlem Durmaz İ.Ü. İstanbul Tıp Fakültesi Pediyatrik Gastroenteroloji ve Hepatoloji Bilim Dalı
Pediyatrik karaciğer transplantasyonunda başarı Doğru endikasyon Doğru zamanlama Etkin “pediatrisyen hepatolog transplantasyon cerrahı anesteziyolojist” işbirliği Teknik, sosyal, maddi yeterlilik Zorlu bir mücadele İ.Ü. İstanbul Tıp Fakültesi Pediyatrik Gastroenteroloji ve Hepatoloji Bilim Dalı
Hangi çocuklar karaciğer transplantasyonu adayı olamaz ? Mutlak kontrendikasyonlar Tedaviye yanıtsız sepsis HIV seropozitifliği Bağımlılık yapan madde kullanımı Geridönüşümsüz beyin hasarı bulguları Diğer sistemleri ilgilendiren, ağır ve düzeltilmesi olanaksız konjenital anomaliler Multisistemik tutulum gösteren metabolik hastalıklar: Ağır sistemik tutulumlu mitokondriyal hastalıklar İ.Ü. İstanbul Tıp Fakültesi Pediyatrik Gastroenteroloji ve Hepatoloji Bilim Dalı
Hangi çocuklar karaciğer transplantasyonu adayı olamaz Hangi çocuklar karaciğer transplantasyonu adayı olamaz ?- Mutlak kontrendikasyonlar 2 Malignite: Karaciğer dışı maligniteler Aşağıdaki koşulları sağlamayan primer hepatik maligniteler: Hepatoselüler karsinom < 5 cm, üçten az lezyon, kc dışı hast ya da portal ven trombozu yok Hepatoblastomkc’de sınırlı, kemoterapiye yanıtlı, portal ven trombozu yok Karaciğerde sınırlı hemanjiyoendotelyoma, nonkarsinoid nöroendokrin tümörler İ.Ü. İstanbul Tıp Fakültesi Pediyatrik Gastroenteroloji ve Hepatoloji Bilim Dalı
Çocukluk çağında karaciğer transplantasyonu endikasyonları: Karaciğer sirozu Akut karaciğer yetersizliği Primer olarak karaciğer disfonksiyonuna yol açmayan metabolik hastalıklar İ.Ü. İstanbul Tıp Fakültesi Pediyatrik Gastroenteroloji ve Hepatoloji Bilim Dalı
Karaciğer sirozu Bilyer atrezi İntrahepatik safra yolu azlığı A. Kolestatik karaciğer hastalıkları Bilyer atrezi İntrahepatik safra yolu azlığı Sendromik- Alagille send. Nonsendromik Familyal kolestaz sendromları (PFIC, Byler send) Sklerozan kolanjit İ.Ü. İstanbul Tıp Fakültesi Pediyatrik Gastroenteroloji ve Hepatoloji Bilim Dalı
Karaciğer sirozu-2 B. Kronik aktif hepatit Otoimmün hepatitler Neonatal hepatit Kronik hepatit B, C İdyopatik İ.Ü. İstanbul Tıp Fakültesi Pediyatrik Gastroenteroloji ve Hepatoloji Bilim Dalı
C. Metabolik karaciğer hastalıkları Karaciğer sirozu-3 C. Metabolik karaciğer hastalıkları Wilson hastalığı Alfa-1-antitripsin eksikliği Tirozinemi Neonatal hemokromatoz Glikojen depo tip IV Safra asidi metabolizması bozuklukları İ.Ü. İstanbul Tıp Fakültesi Pediyatrik Gastroenteroloji ve Hepatoloji Bilim Dalı
Parenteral nutrisyona ikincil siroz Konjenital hepatik fibroz Karaciğer sirozu-4 D. Diğer Kistik fibroz Caroli hastalığı Budd Chiarri send Parenteral nutrisyona ikincil siroz Konjenital hepatik fibroz İ.Ü. İstanbul Tıp Fakültesi Pediyatrik Gastroenteroloji ve Hepatoloji Bilim Dalı
Sirotik çocuklar ne zaman transplante edilmeli ? 1. Hastalık şiddetiyle ilişkili prognostik göstergelere dayanılarak Erken hepatik dekompansasyon göstergeleri: Total bilirubinde persistan artış (> 9 mg/dL) INR’nin uzaması (INR > 1.4) Serum albumininde persistan düşüş (<3.5 g/dL) Nutrisyonel parametrelerin ardışık izlemi Yağ depolarında (Triseps deri kalınlığı) & protein depolarında (Ortakol çevresi) İ.Ü. İstanbul Tıp Fakültesi Pediyatrik Gastroenteroloji ve Hepatoloji Bilim Dalı
Sirotik çocuklar ne zaman transplante edilmeli ? ... Hastalık şiddetiyle ilişkili prognostik göstergelere dayanılarak Child Pugh evrelemesi (Ansefalopati, asit, hiperbilirubinemi, hipoalbuminemi, koagülopati, büyüme geriliği) MELD / PELD skoru (etiyoloji, böbrek fonksiyonu, hiperbilirubinemi, koagülopati) İ.Ü. İstanbul Tıp Fakültesi Pediyatrik Gastroenteroloji ve Hepatoloji Bilim Dalı
Sirotik çocuklar ne zaman transplante edilmeli ? 2.Hastalık şiddetiyle ilişkili diğer semptomlara dayanılarak Kontrol edilemeyen portal hipertansiyon komplikasyonları (kanama, hepatorenal sendrom, hepatik hidrotoraks, medikal tedaviye dirençli asit, rekürren spontan bakteriyel peritonit, hepatopulmoner sendrom, portopulmoner hipertansiyon) İ.Ü. İstanbul Tıp Fakültesi Pediyatrik Gastroenteroloji ve Hepatoloji Bilim Dalı
Sirotik çocuklar ne zaman transplante edilmeli ? 3. Yaşam kalitesi ve uzun süreli morbidite/mortalite ile ilişkili semptomlara dayanılarak Kolestatik karaciğer hastalığına eşlik eden Büyüme gelişme geriliği İntraktıbl kaşıntı Kırıklara yol açan metabolik kemik hastalığı Rekürren bilyer sepsis episodlarının varlığında İ.Ü. İstanbul Tıp Fakültesi Pediyatrik Gastroenteroloji ve Hepatoloji Bilim Dalı
Çocukluk çağında akut karaciğer yetmezliği Metabolik/herediter nedenler Wilson hastalığı Früktozemi Galaktozemi Tirozinemi Mitokondriyal hastalıklar Neonatal hemokromatoz Familyal eritrofagositik lenfohistiositoz İnfeksiyöz nedenler HBV, HAV, HEV HSV, EBV, VZV SÇ’da adenovirus, coxsackie, CMV Non A-G hepatiti Toksik nedenler Amanita phalloides Asetoaminofen Diğer ilaçlar (Halotan, INH, RMP, Valproat, KBZ vs) İ.Ü. İstanbul Tıp Fakültesi Pediyatrik Gastroenteroloji ve Hepatoloji Bilim Dalı
Akut karaciğer yetersizliği olan çocuklarda transplantasyon kararı Etiyoloji Ansefalopati Koagülopati Transplantasyonsuz sağkalım beklentisi: Hepatit A % 67, asetoaminofen % 56, Hepatit B % 38, seronegatif hepatit % 20, idyosinkratik ilaç reaksiyonu % 2.5, Wilson hastalığı <% 1 (King’s College verileri) en önemli belirleyiciler İ.Ü. İstanbul Tıp Fakültesi Pediyatrik Gastroenteroloji ve Hepatoloji Bilim Dalı
Akut karaciğer yetersizliği olan tüm çocuklar karaciğer transplantasyon olanağı bulunan bir merkezde yoğun bakımda izlenmelidir. İ.Ü. İstanbul Tıp Fakültesi Pediyatrik Gastroenteroloji ve Hepatoloji Bilim Dalı
Akut karaciğer yetersizliğinde prognostik göstergeler (D Akut karaciğer yetersizliğinde prognostik göstergeler (D.Kelly, Birmingham; JA Goss, 1998) Çocukluk çağında kötü prognoz göstergeleri: Non A-G hepatiti Evre III-IV ansefalopati Karaciğer boyutlarında hızla küçülmeyle birlikte bilirubin artışı (> 16 mg/dL) Persistan ağır koagülopati (INR > 4 ya da PT kontrolden 50 sn uzun) İ.Ü. İstanbul Tıp Fakültesi Pediyatrik Gastroenteroloji ve Hepatoloji Bilim Dalı
Akut karaciğer yetersizliğinde prognostik göstergeler- asetoaminofen alımı tanımlamayan olgularda (O’Grady, King’s College verileri) Hiperakut (< 1 hafta) Akut (2-4 hafta) Subakut (5-12 hafta) Ansefalopati Hipoglisemi PT > 30 sn PT > 20 sn INR > 2.0 INR > 1.5 Böbrek yetmezliği Hiperpireksi Kan Na < 130 mEq/L Kc boyutlarında İ.Ü. İstanbul Tıp Fakültesi Pediyatrik Gastroenteroloji ve Hepatoloji Bilim Dalı
Akut karaciğer yetersizliği olan çocukta transplantasyon kararı King’s College kriterleri Asetoaminofen alımı olmayan olgularda: PT > 100 sn (ansefalopati derecesinden bağımsız) Kötü prognoz göstergelerinden herhangi üçünün bulunması: • Yaş < 10, • nonA-G hepatiti, halotan, idyosinkratik ilaç reaksiyonları gibi etiyolojiler, • ansefalopati öncesi sarılık süresi > 7 gün, • PT > 50 sn, • serum bilirubin > 16 mg/dL İ.Ü. İstanbul Tıp Fakültesi Pediyatrik Gastroenteroloji ve Hepatoloji Bilim Dalı
Karaciğer sirozuna yol açmayan metabolik hastalıklar Criggler Najjar tip 1 Hiperoksalüri tip 1 Glikojen depo hastalığı tip IA Üre siklüs defektleri Ornitin transkarbamilaz eksikliği Karbamoylfosfat sentetaz eksikliği Arginosüksinat sentetaz eksikliği Familyal hiperkolesterolemi tip IIa İ.Ü. İstanbul Tıp Fakültesi Pediyatrik Gastroenteroloji ve Hepatoloji Bilim Dalı
....karaciğer sirozuna yol açmayan metabolik hastalıklar Yağ asidi oksidasyon defektleri Mitokondriyal hastalıklar Bazı lipid depo hastalıkları (Niemann Pick & Gaucher hast’da KİT ile kombine kc tx ?) Hematolojik hastalıklar Hemofili A, B Protein C eksikliği, porfiri Ancak sınırlı sistemik tutulum varlığında İ.Ü. İstanbul Tıp Fakültesi Pediyatrik Gastroenteroloji ve Hepatoloji Bilim Dalı
Metabolik hastalığı olan çocuklar ne zaman transplante edilmeli ? Metabolik bozukluğa bağlı ikincil sistemik etkiler ortaya çıkmadan Büyüme gelişme bozukluğu gelişmeden erken transplantasyon kararı Ülkemiz koşullarında organ ve sosyal/maddi olanakların sınırlılığı zamanlama kararında etkili İ.Ü. İstanbul Tıp Fakültesi Pediyatrik Gastroenteroloji ve Hepatoloji Bilim Dalı