EEG’nin Epilepsi Dışı Kullanımı Doç.Dr.Bülent ÜNAY Gülhane Askeri Tıp Akademisi Çocuk Nörolojisi Bilim Dalı

Non-Epileptiform Paternler Yavaş aktivite Devamlı yavaşlama Zemin aktivitesinde yavaşlama Intermittan yavaşlama Komada ortaya çıkan spesifik paternler Alfa koma Teta koma Spindle koma Spesifik paternler Hızlı aktivite Asimetri Periodik patern Trifazik dalgalar Periodik lateralize epileptiform deşarjlar (PLEDs) Burst-supresyon

Sürekli yavaş aktivite Kesintisiz ve süreklidir Düzensizdir Delta-teta frekansı arasındadır Dış uyaranlara cevap vermez Kortikal nöronlarda veya internöronal bağlantılardaki ciddi bozukluk göstergesidir

Sürekli yavaş aktivite

Zemin aktivitesinde yavaşlama Zemin ritmi yaşa göre olması gereken değerin altındadır: 1 yaş: <5 Hz 4 yaş: <6 Hz 5 yaş: <7 Hz >8yaş: <8 Hz Yavaşlamanın uykululuk halinden kaynaklanmadığı ortaya konulmalıdır.

Zemin aktivitesinde yavaşlama, 13 yaş

Intermittan yavaş aktivite Aralıklı olarak ortaya çıkar Ritmik veya düzensizdir Jeneralize, bölgesel veya lateralizedir Zemin ritmi genellikle korunmuştur Nonspesifik serebral disfonksiyon göstergesidir

İntermittan yavaş aktivite

FIRDA, 5 yaş

IRDA?, 8 yaş

Hipnagojik hipersenkroni

OIRDA, 11 yaş

OIRDA, 3 yaş

Non-Epileptiform Paternler Yavaş aktivite Devamlı yavaşlama Zemin aktivitesinde yavaşlama Intermittan yavaşlama Komada ortaya çıkan spesifik paternler Alfa koma Teta koma Spindle koma Spesifik paternler Hızlı aktivite Asimetri Periodik patern Trifazik dalgalar Periodik lateraliz epileptiform deşarjlar (PLEDs) Burst-supresyon

Alfa koma

Teta koma

Spindle koma FIGURE 11. The EEG shows sleep spindles in this comatose25-year-old man status postmotor vehicle accident with a head injury and receiving propofol

Non-Epileptiform Paternler Yavaş aktivite Devamlı yavaşlama Zemin aktivitesinde yavaşlama Intermittan yavaşlama Komada ortaya çıkan spesifik paternler Alfa koma Teta koma Spindle koma Spesifik paternler Hızlı aktivite Asimetri Periodik patern Trifazik dalgalar Periodik lateraliz epileptiform deşarjlar (PLEDs) Burst-supresyon

Hızlı aktivite Beta aktivitesi: > 50 µV Uyanıklıkta yapılan kaydın en az %50’sinde görülmeli Sıklıkla benzodiyazepin türü ilaçlara bağlı

Hızlı aktivite, 18 ay

Hızlı aktivite, 10 yaş

Hızlı aktivite?,14 aylık

Asimetri Zemin ritmindeki amplitüd asimetrisidir Frekanslardaki asimetriler fokal yavaşlama olarak değerlendirilir Asimetri denilmesi için bir hemisferdeki amplitüd değerinin diğer hemisferden %50 daha küçük olması gereklidir Fokal yapısal lezyonlar düşük amplitüde yol açarlar: Porensefalik kist Subdural hematom

Asimetri, solda zeminde yavaşlama

Asimetri? Normal?

Periyodik patern, CJD

Trifazik dalgalar

PLEDs, sol anterior

PLEDs, sol posterior

Burst-supresyon

EEG’nin tanı değeri 1 Herhangi bir EEG paterni belirli bir hastalığa özgü değildir. EEG paternleri ve hastalıklar arasındaki ilişki birkaç nedenden dolayı zayıflayabilir: Birçok hastalık birden çok serebral lezyona ve paterne yol açar. Nörolojik hastalıkların tümü EEG bozukluğu yaratmaz: Lezyon küçük Kronik Derin yerleşimli Bazı kişilerde bir hastalık bulgusu olmasa da EEG anormal olabilir.

Tanı değeri orta düzeyde EEG’nin tanı değeri 2 Tanı değeri yüksek Ani ve hızlı ilerleyen bozukluklar: Konvülziyon Ensefalopati Koma Beyin ölümü Ensefalit Jakob-Creutzfeldt hastalığı Tanı değeri orta düzeyde Fokal kitle lezyonları: Beyin tümörü İnme Kafa travması Subdural hematom Serebral abse Tanı değeri düşük Diensefalik yapıları tutmayan durumlar: Serebellar hastalıklar Beyin sapı lezyonları Psikiyatrik hastalıklar Alzheimer, Parkinson Baş ağrıları

EEG genellikle yararlı değildir: EEG’nin tanı değeri 3 EEG yararlıdır: Konvülziyon veya NKSE tanınması Organik hastalıkların psikiyatrik-fonksiyonel hastalıklardan ayırdedilmesi Koma prognozunun belirlenmesi Bilişsel bozuklukların reversibl nedenlerinin saptanması EEG genellikle yararlı değildir: Kesin tanı ve etyoloji saptanması Akut ve kronik olay ayrımı Demansın erken saptanması Epilepsinin dışlanması

Stupor ve komada EEG 1 Bu kayıtlar genellikle yoğun bakımda yapılır ve artefakt oranı yüksektir: Monitorler Yaşam destek üniteleri Personel Bu nedenle ek elektrotlar kullanılmalı: EKG Göz, dil, çene…vb

Solunum artefaktı- 65 yaş FIGURE 1. Respirator artifact in a 65-year-old woman. The derivation in the bottom channel consists of electrodes placed above and below the lips. The sensitivity of this channel is one tenth of the other channels.

Stupor ve komada EEG 2 Reaktivite test edilmeli: Spontan değişimleri ekarte etmek için belirli bir süre çekim yapılmalı Ağrılı veya sesli uyarı Devam eden aktivitede azalma Amplitüd artışı Reaktivite komanın düzeyinin hafif olduğunu gösterir Prognoz etyolojiden çok koma düzeyine bağlı olduğu için, iyi bir işarettir.

Reaktivite, 19 yaş FIGURE 2. Reactivity in a 19-year-old woman with an intraventricular hemorrhage. There is attenuation of faster frequencies and bursts of delta activity when the patient is called

Stupor ve komada EEG 3 EEG bilinç kaybının nedenlerini ortaya koyabilir: Diffüz fizyolojik beyin disfonksiyonu Hepatik Renal İlaç intoksikasyonu Fokal beyin lezyonları Nonkonvülzif epileptik aktivite

Metabolik ensefalopati Komanın önde gelen nedenleri diffüz veya metabolik disfonksiyondur. Zemin aktivitesinde yavaşlama görülür Bu yavaşlama bilinç kaybının derecesiyle paraleldir Letarji Alfa Stupor Teta Koma Delta

Metabolik ensefalopati Intermittan ritmik delta aktivitesi FIRDA TIRDA Diffüz yavaş aktivite

FIRDA

Diffüz yavaşlama, 12 yaş

Diffüz nonspesifik yavaşlama, 34 yaş

Hepatik ensefalopati Trifazik dalgalar 74 yaşında erkek hasta Künt keskin-yavaş dalgalar Yüksek amplitüdlü Genellikle 1.5-2.5 Hz Kümeler (cluster) halinde ortaya çıkar Çoğunlukla anterior yerleşimli

Trifazik dalgalar *Karnaze, Electroencephalogr Clin Neurophysiol 2004 50 hastayla yapılan bir çalışmada* trifazik dalga nedenleri: Hepatik (28) Azotemi (10) Hipoksi (9) Hiperosmolarite (2) Hipoglisemi (1) Metabolik ensefalopatisi olmayan hastalarda en sık neden: Senil demans Uyanık konfüze hastalar Nonmetabolik ensefalopati (Alzheimer) Bilinci kapalı hastalar Metabolik ensefalopati *Karnaze, Electroencephalogr Clin Neurophysiol 2004

Trifazik dalgalar

Hepatik ensefalopati Diffüz yavaşlama, 2 yaş erkek

Renal hastalıklar İlerleyici zemin yavaşlaması Trifazik dalgalar Epileptiform anormallikler Fotoparoksismal cevap

Renal hastalıklar 23 üremik diyaliz hastası ile yapılan bir çalışmada* Anormal EEG: %70 Bilateral diken-dalga kompleksleri Paroksismal yüksek voltajlı delta aktivitesi Trifazik dalgalar Diyaliz ensefalopatisi olan hastalarda: %77 Kronik renal hastalık: %12 Hughes JR. Electroencephalogr Clin Neurophysiol, 2007 *Hughes JR. Electroencephalogr Clin Neurophysiol, 2007

İlaç intoksikasyonu Jeneralize hızlı aktivite Diffüz yavaş zemin aktivitesi üzerinde 10-16 Hz Alfa koma Burst-supresyon paterni Elektroserebral inaktivite

Anestezik patern Karotid endarterektomisine giden 65 yaş erkek FIGURE 4. Anesthetic pattern in a 65-year-old man undergoing a carotid endarterectomy.

Fenobarbital intoksikasyonu A-Jeneralize teta/delta+beta B-3 gün sonra normalleşme

İlaç intoksikasyonu Fensiklidin (melek tozu) Baklofen Propofol Periyodik yavaş dalgalar üzerinde teta aktivitesi Baklofen Trifazik dalgalarla birlikte keskin dalga kompleksleri Propofol Yüksek amplitüdlü hızlı aktivite Barbitürat yoksunluğu Fotoparoksismal cevap

Fotoparoksismal cevap

Burst-supresyon paterni Hipoksi Burst-supresyon paterni Periyodik jeneralize çoklu diken-keskin dalgalar Miyoklonik status epileptikus Alfa koma Tüm traseye hakim Anteriorda daha yüksek amplitüdlü Reaktivite göstermez Ritmik delta

Burst-supresyon paterni FIGURE 5. A burst-suppression pattern in an 84-year-old woman after a cardiorespiratory arrest. The bursts were associated

Miyoklonik status epileptikus FIGURE 6. Myoclonic status epilepticus in a 65-year-old comatose man who experienced an anoxic event 48 hours before the recording. The EEG shows generalized polyspikes occurring approximately every second.

Hipoksi prognoz Normale yakın Ritmik teta Frontal ritmik delta Benign Normale yakın Ritmik teta Frontal ritmik delta Spindle koma Kesin olmayan Nonreaktif teta-delta Alfa koma Epileptiform dalgalar & delta Malign Nonreaktif düşük amplitüdlü delta Burst-supresyon

Yer kaplayan lezyonlar Supratentoriyal lezyonlarda EEG belirgin olarak anormaldir Subtentoriyal lezyonlarda daha az belirleyici bilgi verir Anormallikler akut ve hızlı ilerleyen lezyonlarda daha belirgindir Kesin lokalizasyon yapılamaz

Yer kaplayan lezyonlar Supratentoriyal Subtentoriyal Lezyon tarafında polimorfik delta aktivitesi FIRDA Fokal aktivite azalması Hızlı frekanslarda azalma Fokal epileptiform aktivite PLEDs BIPLEDs Alfa koma Spindle koma

Sol hemisferde baskılanma FIGURE 8. There is suppression of background rhythms over the left hemisphere in this 19-year-old woman with a traumatic left middle cerebral artery infarct after a motor vehicle accident. There is also rightsided slowing

Sağ hemisferde yavaşlama-inme

10 yaşında erkek, beyin tümörü Sağ hemisferde delta dalgaları, solda ise zemin aktivitesinde yavaşlama

PLEDs FIGURE 9. Periodic lateralized epileptiform discharges in a74-year-old-woman after removal of a left subdural hematoma 4 days earlier.

BIPLEDs

Serebrovasküler olay (%35) PLEDs, 586 hastalık bir seride*: Serebrovasküler olay (%35) Kitle lezyonu (%26) İnfeksiyon (%6) Hipoksi (%2) Diğer (%22) Assal F, Seizure. 2001 *Assal F, Seizure 2001

BIPLEDs 18 hastalık bir seride* *Garzon E, Neurology 2001 Hipoksik ensefalopati Ensefalit, menenjit Kronik konvülzif hastalık Garzon E, Neurology 2001 *Garzon E, Neurology 2001

Alfa koma Beyin sapı lezyonları Genellikle pons üst bölümü ve orta beyin alt kısmındaki lezyonlar Çoğunlukla vasküler hasar Posthipoksik alfa, komaya oranla daha posterior yerleşimli

Alfa koma FIGURE 7. An alpha coma pattern in a 68-year-old man postcardiorespiratory arrest.

Spindle koma Beyin sapı lezyonları Kafa travması Serebral kanama Serebral hipoksi Reaktivite varsa iyi prognoz

Spindle koma FIGURE 11. The EEG shows sleep spindles in this comatose25-year-old man status postmotor vehicle accident with a head injury and receiving propofol

Nonkonvülzif status epileptikus Mental durumda belirgin değişikliğe yol açan ve 30 dakikadan uzun süren epileptik aktivitedir: Jeneralize NKSE Sürekli veya çok sık tekrarlayan, jeneralize, senkron, simetrik diken-dalgalar Jeneralize çoklu diken dalgalar Jeneralize , periyodik, bisenkron, trifazik karakterde keskin dalgalar (JPED) Parsiyel NKSE

Periyodik epileptiform deşajlar (JPED) FIGURE 15. Periodic epileptiform discharges in a 75-yearold- woman.

NKSE Fokal sağ posterior NKSE Bihemisferik NKSE Jeneralize NKSE FIGURE 16. (A) A focal right posterior head region electrographic seizure in this 83-year-old-man in partial nonconvulsivestatus epilepticus (NCSE). (B) Bihemispheric NCSE in a 72-yearold woman status postresection f a bifrontal–parietal meningioma. (C) Generalized NCSE in a 64-year-old-man after anoxia

NKSE, 3 yaş

Absans status FIGURE 12. The EEG of a 20-year-old man in absence status epilepticus, ambulatory but confused. He had absence seizures beginning in childhood.

Solda elektrografik nöbet EEG kaydı esnasında nöbet olursa PLED, daha hızlı ritmik bir aktivite ile yer değiştirebilir FIGURE 13. Left-sided electrographic discharge in the patient shown in Figure 9.

BIPLEDs, elektrografik nöbet Sol elektrografik nöbet Sağ elektrografik nöbet FIGURE 14. (A and B) (A) A left-sided electrographic seizure and (B) a right-sided seizure in the patient shown in Figure 10.

Nonkonvülzif status epileptikus 78 hastanın 85 iktal kaydının değerlendirildiği çalışma* Atipik diken dalga (%53) Çoklu diken dalga (%20) Ritmik delta ve aralıklı diken (%20) *Granner MA, Epilepsia, 1994

Nonkonvülzif status epileptikus NKSE ayırıcı tanı İlişkili tablolar PLEDs BIPLEDs Trifazik dalgalar Yavaş uykuda devamlı diken-dalga sendromu (CSWS) Landau-Kleffner sendromu

CSWS, 6 yaş

Landau-Kleffner sendromu, 3.5 yaş

Landau-Kleffner sendromu, 5 yaş

Elektroserebral inaktivite Birbirinden 10 cm veya daha fazla uzaklıktaki saçlı deri elektrot çiftiyle ve elektrotlar arası empedansın 10.000 ohm’un altında ancak 100 ohm’un üstünde olduğu bir kayıtta , 2 µV üzerinde EEG aktivitesinin görülmemesidir.

Elektroserebral inaktivite,13 ay

Elektroserebral inaktivite FIGURE 17. A 44-year-old man in a persistent vegetativestate. There is no definite cerebral activity. Eye link artifact is present

Beyin ölümü kuşkusunda EEG çekim kriterleri Tüm saçlı deri elektrot seti uygulanmalıdır. Elektrotlar arası empedans 10 000 ohm’un altında, ancak 100 ohm’un üzerinde olmalıdır. Tüm kayıt sistemi bağlantıları test edilmelidir. Elektrotlar arası uzaklık en az 10 cm. olmalıdır. Duyarlılık, kaydın en az 30 dakikasında uygun kalibrasyonların eşliğinde 7 µV/mm’den en az 2 µV/mm’ye çıkartılmalıdır. Filtre ayarları uygun olmalıdır. Gerektiğinde ek monitörleme teknikleri kullanılmalıdır. Şiddetli görsel, işitsel veya somatosensöriyel uyaranlara EEG reaktivitesi olmamalıdır. Kayıt işlemi sadece uzman teknisyenler tarafından yapılmalıdır. ESI ile ilgili bir kuşku varsa EEG tekrarlanmalıdır.

Çocuklarda beyin ölümü kriterleri 2 ay altı: 2-12 ay: ESİ gösteren en az 48 saat arayla çekilmiş iki EEG kaydı ESİ gösteren en az 24 saat arayla çekilmiş iki EEG kaydı

Demans Yaşlılıkta EEG değişiklikleri ortaya çıkar: Alzheimer: Alfa ritmi 4-8 Hz hızına düşer İzole veya aralıklı temporal yavaş dalgalar belirir Alzheimer: Hafif durumlarda alfada azalma Ciddi durumlarda tamamen yavaş aktivite Periyodik kompleksler

Alzheimer İleri dönemde Alzheimer’lı bir hastada periyodik kompleksler

EEG ve bilişsel fonksiyonlar Geçici bilişsel bozukluk (Transitory cognitive impairment ) Subklinik deşarjlar sonucu oluşan bilişsel bozukluk Nöbeti olmayan fakat davranışsal sorunları olan çocuklarda İED’nin tedavi edilmesi bu sorunların azalmasına yol açmış Bazen EEG’nin tedavi edilmesi yararlı olabilir (Pressler, 2005)

Çeşitli hastalıklardaki EEG’nin rolü Psikiyatrik hastalıklar Psikoz Şizofreni Deliryum Bilişsel bozukluklar Otistik spektrum Yaygın gelişimsel bozukluk Mental retardasyon Migren Uyku bozuklukları