AORT DİSSEKSYONU Tanı ve Tedavi British Medical Journal 11 Ocak 2012

Akut Aortik Sendrom Nedir? Aort disseksyonu Penetran aterosklerotik ülser İntramural hematom Aortik anevrizmal kaçak Rüptüre abdominal aort anevrizması

Akut disseksyon en sık aortik acildir. Başlangıç semptomlarından sonra 14 gün içerisinde tablo «akut» Yırtığın başlangıç yeri tedavi ve sağkalımda en önemli belirteçtir. Stanford S.

Tip A disseksyonlar çok daha ciddi ve erken cerrahi gerektirir. Komplike olmayan tip B disseksyonlar ise genellikle konservatif olarak tedavi edilir.

Risk Faktörleri HT (özellikle tansyondaki akut değişiklikler) Disseksyon tanılarının %66’sında emosyonel stres sonrası kötüleşme öyküsü mevcut %68 E, %79’u beyaz (951 kişi toplam) Bağ doku hastalığı özellikle 40 yaş altı Marfan Senderomu Ehler’s Danlos Tip 4 Kongenital kalp anomalileri Biküspid aort kapağı (5-18 kat artmış risk) Koarktasyon da dahilse risk daha fazla Kokain kullanımı Hamilellik

16E-9K/100000 Mortalite 1 yılda %92 10 yılda %57 %22’si ölümüne kadar tanı alamaz. Dahha önce kardiyak cerrahi geçirmiş ve marfan sendromlu kişiler yüksek risk teşkil eder.

yönetim keskin yırtıcı göğüs ağrısı, zamanla artabilir.Diyabetik hastalarda ağrı olmayabilir. Tip A disseksyonda ağrı boyuna yayılır, Tip B disseksyonda ise skapulaların arasına yayılır. Disseksyonun genişliğine bağlı olarak senkop, beslenme bozukluğuna bağlı olarak iskemik nörolojik defisit(%17) görülür. (617 kişilik çalışmada %17) başka bir çalışmada %32 aort regürjitasyonu, %15 nabız defisiti görülmüş. Tip A'da hipotansyon ön planda iken, Tip B'de hipertansyon ön planda imiş. Yüksek risk taşıyan 3 durum önemli; predispozan faktrler(marfan, yeni aortik girişim,bilinen anevrizma öyküsü) ağrı özelliği(ani başlayan, sökme,yırtılma tarzında göğüste,sırtta, karında ağrı) muayene bulguları(nabız-kan basıncı ilişkisizliği, nörolojik defisit, regürjitasyon üfürümü, şok) 1 veya fazla yüksek riske sahip hastada acil görüntüleme gerekli, bu yaklaşımın sensitivitesi %95 olarak bulunmuştur.

yönetim Yeterli oksijenizasyonun sağlanması, solunum fonksyonlarının dikkatlice monitörizasyonu 2 geniş damar yolu, kalp hızının, ritmin,kan basıncının ve idrar çıkışının monitorizasyonu. Aortik yırtıcı gücü azaltmak ve tansyon değişikliklerini azaltmak amacıyla BBloker verilebilir. Hedef hız 60-80 Hedef sistolik basınç 100-120 mmHg EKG(eşlik eden myokard iskemisi?) Hasta hemodinamik olarak stabil ise görüntüleme

TANI 70-80 lerde retrograd aortografi daha sonra yerini kesitsel görüntüleme almış. PA AC grafi ,EKG D-Dimer 500 ün altında ise aort disseksyonunu dışlayabileceği söylense de henüz tüm popülasyona yayılmış bir çalışma yok. Myozin hafif zincir proteininin de yararlılığı az. BT tanıda, sınıflamada ve komplikasyon belirlemede yararlı. Tip A ya da Tip B disseksyonu sınıflamak tedavi açısından zorunludur. CT angio Avrupa kardiyoloji society tarafından ilk görüntüleme yöntemi olarak önerilir. Cerrahiye büyük katkıları mevcut.1100 kişiyle yapılan çalışmada sensitivite%100 spesivite %98 bulunmuş.

EKO Şokla prezente olan hastalarda proksimal diseksyonu saptamada TEE sensitivitesi %78 spesivitesi%83. Ancak desendan aortayı gösteremiyor. Multidetektör CT yoksa, TEE ve BT beraber yararlıdır. TEE başka bir çalışmada ise %98lere varan sensitivite ile tüm torasik aortu göstermiştir.TEE perikardiyal efüzyon ve aortik regürjiasyonu saptayabilir ve inraoperatif kullanılabilir.

MR anjiyo sensitivite ve spesivite %98. Geç sonuç verir. Acil dışında serviste yatan hastalarda düşünülebilir.

Tip A DİSSEKSYON Tedavisiz kaldığı sürece proksimal diseksyonun 1 hf'lık mortalitesi %50-90. Aortik rüptür,stroke, visseral iskemi,kardiyak tamponad gibi komplikasyonları mevcut. Sadece medikal tedavide ilk gün mortalite %20, 2. gün %30.Cerrahide prostetik graft ile asendan aorta değişimi yapılıyor. Cerrahi mortalitesi %15-35

Tip B Disseksyon Komplikasyon gelişimi(visseral/ekstremite iskemisi, rüptür, devam eden ağrı,kontrolsüz hipertansyon) tedavi ve sağkalımda ana belirleyici. Ankomplike diseksyonda sadece medikal tedavi ile 3 yılda %78 oranında sağkalım mevcut.Sistolik basıncın 120-100 aralığında tutulması yırtılma kuvetini minimumda tutmak için gerekli.B Blokerler(propranolol, metapralol) ilk tedavi. Stent ile endovasküler tedavi komplike diseksyonlarda gereklidir. Tedavi edilmediğinde komplike Tip B disseksyonların mortalite oranı %50 bulunmuş. Açık cerrahinin 30 günlük mortalitesi %30 ancak endovasküler tedavininki %9,8. Yalancı lümenin tamamının tromboze olması vakaların sadece %44'ÜNDE mevcut.diseksyonların %20 si 5 sene içinde rüptüre oluyor.

Kronik Tİp B Disseksyon Ankomplike ise konservatif tedavi. Ancak çoğu komplike oluyor. En sık komplikasyon ise anevrizma gelişimi(%15). o da cerrahi tedavi gerektirebilir.