Dr. Hasan Dinç KTÜ Tıp Fakültesi Radyoloji AB,Trabzon TRD Erzurum Şubesi Eğitim Toplantısı 20 Şubat 2010

Travmatik-postoperatif kanama/ilk adım değerlendirme Hızlı bir anamnez ile multi-travmalı hastaya hakim olmalıyız. Hastanın temel problemi sorgulanmalı Kraniyal, spinal Torakal, kardiyak Abdomino-pelvik Hematolojik problem İlaç kullanımı mutlaka sorgulanmalı Kumadin “overdose”  her yerden masif kanaması olabilir

Travmatik ve postoperatif kanama/ ALGORİTİM Hemodinamik stabil hastalarda BT gold standart Spiral veya ÇKBT Hemodinamik instabil hastalarda US’de serbest kan varsa  CERRAHİ Perikard, Hepatorenal alan (Morrison poşu) Splenorenal alan Pelvis FAST US (focused assesment with sonography for trauma)

Travmatik ve postoperatif kanama/ikinci adım hasta STABİL mi? Hemodinamik instabil hasta  CERRAHİ TA 90 mmHg altında HB ve hematokritte sıvı ve kan replasmanına rağmen düşme Taşikardi Nabzın 100’ün üzerinde olması İdrar çıkışında belirgin azalma (oligüri) Terleme Bilinçte bozulma, hemorajik şok

Travmatik ve postoperatif kanama Arteryel kanamalar arteryel fazda izlenmeye başlar Venöz kanamalar portal aşamadan sonra izlenir G eç imajlarda “wash out” varsa Psödoanevrizma veya AVF düşünülmeli Geç imajlarda a ktif ekstravazasyon hiperdens kalır

Travmatik ve postoperatif kanama Aktif kanama dansitesi ortalama 155 HU Komşu damar dansitesine çok yakın Hematom dansitesi HU

Aktif kanama/dansite ölçümü

Travmatik ve Postoperatif Kanama/Duyarlılık Saptanabilecek minimum kanama miktarı Sintigrafi  0.1 ml/dk Spiral/ ÇKBT  0.3 ml/dk DSA  0.5 ml/dk

Karaciğer yaralanması Künt abd. travmada en fazla yaralanan organ Mortalite oranı %4-11 %71-90 olguda konservatif yaklaşım-destek ve takip Hemodinamik stabil hastalarda ÇKBT primer görüntüleme yöntemi

KC yaralanmasında ÇKBT bulguları Laserasyon Subkapsüler hematom Parankimal hematom Aktif kontrast ekstravazasyonu (% ) Major Venöz yaralanma

Hepatik travma

Hepatik arter ekstravazasyonu Sağ lobda hematom içinde kontrast ekstravazasyonu HA segmental dalda aktif kanama ve mikrokateter enjeksiyon

Hepatik arter psödoanevrizması-koil EMB.

Dalak yaralanması İlk seçenek splenektomi yerine konservatif yaklaşım 1488 dalak yaralanmalı olguda %61.5’inde konservatif takip Bunların %10’u cerrahiye gitti. Grade III-V yaralanmalarında konservatif tedavi %44 yetersiz kalmış Sadece Grade V de konservatif tedavi %75 yetersiz. Aktif splenik kanama, psödoanevrizma, AVF varsa konservatif tedavi genellikle yetersiz kalır  EVT, Cerrahi Konservatif yaklaşım Mutlak yatak istrahatı Kan ve sıvı replasmanı Seri TA, Hb, Htc takibi İdrar çıkışı

Splenik arter embolizasyonu -teknik- Proksimal ve distal SA embolizasyonu Proksimal SA Embolizasyonu Dorsal pankreatik arterin hemen distalinden genellikle “koil” embolizasyonu SA ligasyonunun karşılığıdır. Dalak içi basıncı azaltarak pıhtı oluşumunu ve dalak iyileşmesini kolaylaştırır. Dalak perfüzyonu kollaterallerle sağlanır Distal SA embolizasyonu Kateter kanamaya en yakın noktaya kadar ilerletilerek SAE yapılır Kanamayı daha iyi kontrol eder Geri kalan dalak perfüzyonunu korumayı amaçlar Bazı vasküler lezyonlar vazospazm nedeniyle görülemeyebilir.

Splenik arter embolizasyonu SAE genel başarı oranı % arasında Proksimal SA embolizasyonunda başarısızlık oranını %22, Distal SA de %33 oranlarında ifade ediliyor. Bazı çalışmalarda proksimal ve distal emb arasında fark olmadığı söyleniyor.

Splenik AE komplikasyonlar-1 Genel komplikasyon oranı  %32 Major komplikasyonlar  %19, Minor komplikasyonlar  %23 En sık major komplikasyon  kanamanın devam etmesi (%11) Bunların da yarısı splenektomiye gidiyor Diğer komplikasyonlar Splenik infarkt  %21 Splenik abse  %3 Koil migrasyonu İatrojenik vasküler yaralanma

Dalakta aktif ekstravazasyon/Psödoanevrizma

Splenik arter psodoanevrizma

Splenik arter psodoanevrizma embolizasyonu (glue)

Renal-sürrenal yaralanmada EVT Renal-sürrenal yaralanmada EVT Trafik kazası, silah yaralanması, düşme Trafik kazası, silah yaralanması, düşme Çoğu minördür, girişim gerektirmez Çoğu minördür, girişim gerektirmez İyatrojenik nedenler İyatrojenik nedenler Nefrostomi, perkütan biyopsi, litotripsi (%1-11) Nefrostomi, perkütan biyopsi, litotripsi (%1-11) % 0.8 olguda EVT gerekebilir. % 0.8 olguda EVT gerekebilir.

Renal travma-aktif ekstravazasyon

Renal-sürrenal yaralanma (EVT) Renal-sürrenal yaralanma (EVT)

Renal-sürrenal yaralanma (EVT) Renal-sürrenal yaralanma (EVT) MİKRO ENJEKSİYON Dinc H, et al. Acta Radiol 2002

Renal-sürrenal yaralanma (EVT  PVA emb) Renal-sürrenal yaralanma (EVT  PVA emb) PRE EMB POST EMB Dinc H, et al. Acta Radiol 2002

Renal-sürrenal kanama (EVT) Dinc H, et al. Acta Radiol (1 ay sonra) (5 ay sonra) Dinc H, et al. Acta Radiol 2002

Renal arter psödoanevrizmaları- EVT Künt andominal travma sonrasında Künt andominal travma sonrasında İyatrojenik travma sonrasında % İyatrojenik travma sonrasında % RA gerçek anevrizmaları RA gerçek anevrizmaları % 0.1 altında % 0.1 altında Nadiren kanarlar Nadiren kanarlar

Renal arter psödoanevrizmaları- EVT Renal arter psödoanevrizmaları- EVT

Renal arter psödoanevrizması (glue emboizasyonu) Renal arter psödoanevrizması (glue emboizasyonu)

Renal arter psödoanevrizmaları- EVT Renal arter psödoanevrizmaları- EVT Post Embolizasyon Embolizasyon

Embolizasyon öncesi Emb. 11 ay sonra Emb. 5 yıl sonra

Renal AVF / BT anjiyografi

KC’de kontüzyon/multiple pelvik fraktürler/aktif pelvik kanama

Trafik kazası, obturator arterde yaralanma, aktif kanama, mikrokaeter PVA embolizasyonu Pre-EMB Post EMB

Kurşunlanma sonrası sol İİA AVF koil embolizasyonu

Kurşunlanma sonrası sol internal İA-AVF embolizasyon

Derin femoral arterde yaralanma, ekstravazasyon

Derin femoral arterde yaralanma, glue embolizasyon Mikroenjeksiyon Post embolizasyon

Postoperatif aktif kanamada “glue” ile endovasküler tedavi

Aktif kanamada endovasküler tedavi: Bıçaklanma sonrası krural psödoanevrizma İlk dalın kapatılması sonrası 2. dalın kapatılması sonrası = postop preop

Ağır postpartum kanama (PPK) maternal ölümlerin esas sebebidir Prevalens, 1000’de 0.16 ve 8.8 arasındadır PPK’nın başlıca sebepleri Uterin atoni (normal doğum, sezeryan, D&C) Anormal plasentasyon Alt genital trakt yaralanmaları Plasenta retansiyonu, Uterin ruptur Masif vajinal kanamalı hastalarda embolizasyon

İnternal iliak arter DSA anatomi A. Anterior trunkus 1.inferior gluteal 2. Uterin arter B. Posterior trunkus 3. süperior gluteal arter

Embolizasyonun başarı oranı Uterin atonili vakalarda % 85 ve % 100 arasında Plascenta akreta/perkretalı vakalarda % 60 and % 83 Massif vajinal kanamalı embolizasyon

vaka sunumları: Placenta akreata/perkreta ve parsiyel mol Kalp aktivitesi olmayan 13 haftalık fetus Küretaj (D&C) sonrası masif vajinal kanama Mesanenin uterusa invazyonu nedeniyle subtotal histerektomi yapılabildi Cerrahi kanamayı durdurmada başarılı olamadı Bilateral IIA embolizasyonu yapıldı Hemoraji kontrol altında alındı ve hasta iyileşti

Placenta akretanın eşlik ettiği parsiyel mol hidatiform Post embolizasyon MR, mesane (okbaşı) uterusa(ok) invaze

Plasenta akreta/perkreta ve parsiyal molü olan aynı hastanın preemb. DSA görüntüleri Bilateral uterin arterlerde anormal vaskularizasyon

Plasenta akreta/perkreta ve parsiyal molü olan aynı hastanın postemb. DSA görüntüleri Her iki İİA anterior trunkus embolizasyonu ile anormal vaskularizasyon kaybolmuştur

vaka sunumu: Uterin atoniye bağlı postpartum kanaması olan 32 yaşındaki bayan hasta

Pre emb.DSA uterusta anormal damarlanma vaskuler “blush” izlenmektedir

Embolizasyon sonrasında aktif ekstravazasyon ve anormal damarlanmanın kaybolduğunu görüldü

32 yaşında, faktör X1 eksikliği olan ve histerektomi yapılan hastada tekrarlayan ve durdurulamayan vajinal kanamaları mevcut

Aynı hastanın DSA çalışmasında sağ uterin arterden masif kanama saptandı. Uterin arter selektif kateterize edilerek PVA ve glue kombinasyonu ile embolizasyon yapıldı. Pre embo. Post embo