HEMATOLOJİYE GİRİŞ VE ANEMİNİN DEĞERLENDİRİLMESİ

TAM KAN İNCELEMESİ En sık istenen ve ucuz bir laboratuvar incelemesi Sadece hematolojik hastalıkların tanısında değil özellikle enfeksiyon hastalıkları olmak üzere pek çok hastalığın tanısında gerekli bir inceleme Tam kan sayımının sağlıklı yorumlanabilmesi pek çok hastalığın tanısı için gerekli Tam kan incelemesinin normal sınırları çocuklarda erişkinlerden belirgin farklılık gösterdiği gibi çocukluk çağında yaşa göre de farklılık gösterir

TAM KAN İNCELEMESİ

Lenfoid progenitor hücre HEMATOPOİETİK SİSTEM Pluripotent kök hücre Myeloid kök hücre Lenfoid progenitor hücre Eritrosit Nötrofil Bazofil B-lenfosit Trombosit Monosit Eosinofil T-lenfosit

Intrauterin dönem: Ekstrauterin dönem: HEMATOPOİETİK SİSTEM “Kemik iliği”nde eritrosit, trombosit, lökosit Hematopoezin Yeri Başlama Zamanı Azalma Zamanı Bitme Zamanı Yolc Sac 2 hafta 2 ay 3 ay Karaciğer 6 hafta 6 ay 9 ay Kemik İliği 20 hafta (-)

HEMATOPOİETİK SİSTEM

Lenfoid progenitor hücre HEMATOPOİETİK SİSTEM Pluripotent kök hücre Myeloid kök hücre Lenfoid progenitor hücre Eritrosit Nötrofil Bazofil B-lenfosit Trombosit Monosit Eosinofil T-lenfosit

ÇOCUKLUK ÇAĞINDA NORMAL HEMATOLOJİK DEĞERLER YAŞA GÖRE FARKLILIK GÖSTERİR

HEMOGLOBİN-HEMATOKRİT Eritrositler tarafından sentez edilen, oksijen taşıyan protein Birim: g/dl <2 SD : Anemi >2 SD : Polisitemi Hemoglobin x 3  Hematokrit

YAŞ HEMOGLOBİN (g/dl) HEMATOKRİT (%) Ortalama -2 SD 1-3 gün 18.5 14.5 56 45 1 hafta 17.5 13.5 54 42 2 hafta 16.5 12.5 51 39 1 ay 14.0 10.0 43 31 2 ay 11.5 9.0 35 28 3-6 ay 9.5 29 0.5-2 yıl 12.0 10.5 36 33 2-4 yıl 11.0 37 34 4-10 yıl 13.0 38 10-14 yıl 40 14-18 yıl Kız Erkek 41 Erişkin Kadın 15.5 47

Ortalama Eritrosit Volümü (OEV) Ortalama Eritrosit Hemoglobini (OEH) ERİTROSİT INDEKSLERİ Ortalama Eritrosit Volümü (OEV) Ortalama Eritrosit Hemoglobini (OEH) Ortalama Eritrosit Hemoglobin Konsantrasyonu (OEHK) Eritrosit Dağılım Genişliği (RDW)

Bir eritrositin ortalama büyüklüğü ERİTROSİT INDEKSLERİ – Ortalama Eritrosit Volümü (OEV) Bir eritrositin ortalama büyüklüğü Birim: Femtolitre (fl) (10-15 litre) <2 SD : Mikrositoz >2 SD : Makrositoz Yaşa göre değişim gösterir

1 yaş sonrası: 84 + (0.6 x yaş) Erişkin: 100 fl YAŞ OEV (fl) Ortalama -2 SD 1-3 gün 108 95 1 hafta 107 88 2 hafta 105 86 1 ay 104 85 2 ay 96 77 3-6 ay 91 74 0.5-2 yıl 78 70 2-4 yıl 80 72 4-10 yıl 83 76 10-14 yıl 14-18 yıl Kız Erkek 90 79 Erişkin Kadın ÜST SINIR 1 yaş sonrası: 84 + (0.6 x yaş) Erişkin: 100 fl

ERİTROSİT INDEKSLERİ – Ortalama Eritrosit Hemoglobini (OEH) Bir eritrositteki ortalama hemoglobin miktarı Birim: Pikogram (pg) (10-12 gram) <2 SD : Hipokromik 2-98 SD : Normokromik >2 SD : Hiperkromik OEV ile orantılı olarak yaşa göre değişim gösterir

YAŞ OEH (pg) Ortalama -2 SD 1-3 gün 34 31 1 hafta 28 2 hafta 1 ay 2 ay 30 26 3-6 ay 25 0.5-2 yıl 27 23 2-4 yıl 24 4-10 yıl 10-14 yıl 29 14-18 yıl Kız Erkek Erişkin Kadın

ERİTROSİT INDEKSLERİ – Ortalama Eritrosit Hemoglobin Konsantrasyonu (OEHK) Bir eritrositteki ortalama hemoglobin konsantrasyonu Birim: g/dl Çocukluk çağında : 33 g/dl >35 g/dl : Dehidrate eritrosit Sferositoz

ERİTROSİT INDEKSLERİ – Eritrosit Dağılım Genişliği (RDW) Eritrositlerin büyüklük farklılığı Birim: % Normal sınırlar: % 11.5 – % 14.5 Yüksek : Demir eksikliği anemisi Thalasemi major Normal : Thalasemi taşıyıcılığı

RETİKÜLOSİT (Rtc) Aktif eritropoez göstergesi Birim: % Yenidoğan : % 3 - % 7 0 - 2. ay : % 0 - % 1 Düzeltilmiş retikülosit (anemide hesaplanır): Hastanın Rtc x Hasta hemoglobini Ortalama normal hemoglobin

RETİKÜLOSİT (Rtc) Retikülosit üretim indeksi (RPI) Ciddi anemilerde retikülositlerin kemik iliğinden salınma süresi yarı yarıya kısalması nedeni ile hesaplanır Kemik iliğinin anemiye yanıtını yansıtır Düzeltilmiş retikülosit 2 RPI >3 : Hemoliz, kan kaybı RPI < 2 : Kemik iliğinde yetersiz üretim Ineffektif eritropoez

LÖKOSİT Çocuklarda erişkinlere göre yüksek Birim: /mm3 Yaşa göre değişir Erişkinlerde: 4500 – 11000/mm3 < 2 SD : Lökopeni > 2 SD : Lökositoz

YAŞ T. LÖKOSİT NÖTROFİL LENFOSİT Ort aralık % Doğum 18.1 9.0-30.0 11.0 6.0-26.0 61 5.5 2.0-11.0 31 12 saat 22.8 13.0-38.0 15.5 6.0-28.0 68 24 24 saat 18.9 9.4-34.0 11.5 5.0-21.0 5.8 2.0-11.5 1 hafta 12.2 1.5-10.0 45 5.0 2.0-17.0 41 2 hafta 11.4 5.0-20.0 4.5 1.0-9.5 40 48 1 ay 10.8 5.0-19.5 3.8 1.0-9.0 35 6.0 2.5-16.5 56 6 ay 11.9 6.0-17.5 1.0-8.5 32 7.3 4.0-13.5 1 yıl 3.5 1.5-8.5 7.0 4.0-10.5 2 yıl 10.6 6.0-17.0 33 6.3 3.0-9.5 59 4 yıl 9.1 5.5-15.5 42 2.0-8.0 50 6 yıl 8.5 5.0-14.5 4.3 1.5-8.0 51 1.5-7.0 8 yıl 8.3 4.5-13.5 4.4 53 3.3 1.5-6.8 39 10 yıl 8.1 1.8-8.0 54 3.1 1.5-6.5 38 16 yıl 7.8 4.5-13.0 57 2.8 1.2-5.2 21 yıl 7.4 4.5-11.0 1.8-7.7 2.5 1.0-4.8 34

TROMBOSİT Yaşa göre değişmez Birim: /mm3 Normal sınırlar: 150000-450000 /mm3 < 150000 : Trombositopeni > 150000 : Trombositoz

ÖRNEKLER

ÖRNEK-1 12 aylık, erkek: Hb : <10.5 g/dl : Anemi 9.5 BK(mm3) 8300 Hct (%) 28.0 TNS(mm3) 4200 OEV (fl) 65 Trom(mm3) 265000 OEH (pg) 20.6 OEHK (g/dl) 33.7 RDW (%) 18 Hb : <10.5 g/dl : Anemi OEV : < 70 fl : Mikrositoz OEH : > 23 pg : Hipokromi RDW : >%14.5 : Anizositoz

ÖRNEK-2 7 yaş, kız: Hb : <11.5 g/dl : Anemi 10.5 BK(mm3) 2300 Hct (%) 31.0 TNS(mm3) 200 OEV (fl) 98 Trom(mm3) 112000 OEH (pg) 28.6 OEHK (g/dl) 32.4 RDW (%) 17 Hb : <11.5 g/dl : Anemi OEV : > 91 fl : Makrositoz RDW : >%14.5 : Anizositoz BK : < 5.0/mm3 : Lökopeni Tromb: < 150000/mm3 : Trombositopeni

NORMAL ÖRNEK-3 10 yaş, kız: Hb (g/dl) 12.5 BK(mm3) 7300 Hct (%) 36.5 TNS(mm3) 5200 OEV (fl) 82 Trom(mm3) 312000 OEH (pg) 28.6 OEHK (g/dl) 32.4 RDW (%) 11.5 NORMAL

ÖRNEK-4 5 yaş, erkek: Hb : <11.5 g/dl : Anemi 9.5 BK(mm3) 7300 Hct (%) 26.5 TNS(mm3) 5200 OEV (fl) 70.2 Trom(mm3) 312000 OEH (pg) 23.6 OEHK (g/dl) 32.4 RDW (%) 15.5 Hb : <11.5 g/dl : Anemi OEV : < 76 fl : Mikrositoz OEH : > 25 pg : Hipokromi RDW : >%14.5 : Anizositoz

ÖRNEK-5 2 günlük, erkek: Hb : <14.5 g/dl : Anemi OEV : Normositer 12.5 BK(mm3) 20300 Hct (%) 36.5 TNS(mm3) 17200 OEV (fl) 98.0 Trom(mm3) 372000 OEH (pg) 34.6 OEHK (g/dl) 32.4 RDW (%) Hb : <14.5 g/dl : Anemi OEV : Normositer OEH : Normokrom

ÖRNEK-6 3 yaş, kız Hb : <11.0 g/dl : Anemi 8.5 BK(mm3) 8300 Hct (%) 25.5 TNS(mm3) 4200 OEV (fl) 97.0 Trom(mm3) 652000 OEH (pg) 25.6 KK (mm3 ) 2700000 OEHK (g/dl) 32.4 RDW (%) 20.5 Rtc (%) 10.4 Hb : <11.0 g/dl : Anemi OEV : <86 fl : Makrositer RDW : >%14.5 : Anizositoz Rtc (düzeltilmiş): (10.4 x 8.5) / 12.5 = % 7.0 : Retikülositoz RPI : 7.0 / 2 = 3.5 : artmış üretim, hemoliz

Anemilerin Fizyolojik Sınıflaması Eritrosit yapım bozukluğu Artmış yıkım veya kayıplar

Inadequate RBC production Increased RBC destruction Microcytic Normocytic Macrocytic

Pratikte aneminin değerlendirilmesi Tam kan sayımı Periferik yayma öykü Fizik muayene Ek lab testleri

Öykü Yaş/prematürite Cinsiyet (X-linked G6PD eksikliği) Irk Kafkas/ Akdeniz/ Asya Beslenme demir içeren gıdalar, erken inek sütü (<6 ay), keçi sütü, vejeteryan anne sütü Sarılık, splenektomi, solukluk, kolesistektomi, tx İlaçlar, kimyasal

Anemilerin morfolojik sınıflandırması MCV Mikrositik Normositik Makrositik demir eksikliği Talasemi taşıyıcılığı Talasemi major Inflamasyon Sideroblastik anemi, kurşun zahirlenmesi

Inadequate RBC production Increased RBC destruction Normocytic Macrocytic Microcytic

ARTMIŞ YIKIM VEYA KANAMA ANEMİ Mikrositik Makrositik Normositik Retikülosit Retikülosit ­ Rettikülosit ¯ AZALMIŞ ÜRETİM ARTMIŞ YIKIM VEYA KANAMA

Normositik anemi Retikulosit RPI>2 INCREASED PROD. BLEEDING Hemoliz COOMBS TEST- DIRECT ANTIGLOBULIN TEST immune Non-immune 1. Antikor ilişkili hemoliz (otoimmün, izoimmün, alloimmün) 1. Membran Defekti (sferocytosis, eliptocytosis) 2. Enzyme deficiency (G6PD, Piruvate kinase.) 3. Sickle cell anemia 4. Microvascular hemolysis (DIC, HUS, Kalp kapak hatalıkları.) CVID, Wilson, ALPS, KLL

İmmün hemolitik anemiler Otoimmün: DAT positif, hematolojik acil, steroid/IVIG tedavisi Isoimmune ABO, Rh isoimmune hemolitik anemiler Alloimmun hemolitik anemiler Yoğun tx

Non-immun Hemolitik Anemi Eritrosit enzim eksiklikleri G6PD eksikliği Piruvat Kinaz eksikliği 2. Eritrosit membran eksikliği Herediter sferositoz Herediter eliptositoz 3.Hemoglobinopatiler Orak hücreli anemi ve hemoglobinopatiler

Yetersiz yapıma bağlı anemiler Ret. <1% Parvovirus infeksiyonu Çocukluk çağının geçici eritroblastopenisi Hematolojik maliniteler: lösemi, lenfoma ve diğer Kİ ‘ni infiltre eden hastalıklar Diamond Blackfan anemisi

Parvovirus infeksiyonu Virus eritroid öncüllerde çoğalmakta ve sitotoksiktir 5. hastalık Saf eritroid hücre aplazisi -kronik parvovirus infeksiyonu (konjenital veya edinsel imüün yetmezlik) Hidrops fetalis

Parvovirus infeksiyonu Laboratuvar bulguları -normositik anemi, nötropeni -Parvovirus IgG ve IgM titreleri -Dev pro-normoblast (Kİ aspirasyonunda) Tedavi -Destek (RBC tx, IVIG)

Çocukluk çağının geçici eritroblastopenisi Nadir 1-2 ay anemi Viral enf. Takiben 23 ay (ortalama yaş) (80% >1 yaş) Tedavi destek tedavi İyi prognoz

Diamond-Blackfan Anemi Makrositik anemi Nadir Mekanizma -Progenitör hücrelern eritropetine hassasiyeti -eritroid hücrelerde duraksama veya yapımında bozulma -25% RPS19 gen mutasyonu Tedavi -Steroid -Kronik transfüzyon ve şelasyon

Hematolojik maliniteler Kemik iliği yetmezlikleri Düşük retikülosit oranı Kİ infiltrasyonuna bağlı yetersiz yapım

Anemilerin Morfolojik Sınıflandırması MCV Mikrositik Normositik Makrositik Vitamin B12 eksikliği Folat eksikliği Diamond BlackfanAnemi Kİ yetm sendromları. Fanconi, edinsel Hipertiroidizm, ilaçlar