MALABSORPSİYON SENDROMLARI

PLAN: TANIM SİNDİRİM-EMİLİM FİZYOLOJİSİ KRONİK DİYARE NEDENLERİ MALABSORPSİYON DÜŞÜNÜLEN HASTANIN DEĞERLEND. ÖYKÜ-FM LABORATUVAR İNCELEMELERİ İNCE BARSAK BİYOPSİSİ YAG-CH-PROTEİN KAYBI NEDENLERİ-CF DIŞI KONJENİTAL PANKREAS HASTALIKLARI ÇÖLYAK HASTALIĞI

MALABSORPSİYON SENDROMLARI Sindirim veya emilim bozukluğuna sekonder olarak gelişen ve belirli nutrientlerin emiliminin bozuk olduğu sendromlardır. *DİYARE: *Günde üç kezden fazla sulu dışkılama *AS alan bebek: her zamankinden fazla sayıda sulu dışkılama *KRONİK İSHAL: >3-4 hafta süren ishal

ANATOMİ-FİZYOLOJİ NORMAL İNCE BARSAK UZUNLUKLARI YAS İNCE BARSAK UZUNLUĞU (cm) 20 haftalık fetus 125 30 haftalık fetus 200 Term YD 250-275 1 y 380 5 y 450 10 y 500 20 y 575-750

EMİLİM YÜZEYİ X30 X600 Mikrovilluslar hem barsakların absorpsiyon yüzeyini arttırırlar, hem de “brush border” enzimlerini salgılarlar

Amilaz Linguinal lipaz Pepsin Amilaz Tripsin Kimotripsin Karboksipeptidaz Elastaz Lipaz-kolipaz Fosfolipaz A2 Kolesterol esteraz Enterokinaz Disakkaridazlar Maltaz Sukraz Laktaz Trehalaz İzomaltaz Peptidazlar Aminooligopeptidaz Dipeptidaz

Duodenum: Demir Jejunum: Folik asit Su Elekterolitler Yağ CH Protein Vitaminler Suda ve yağda eriyen Terminal ileum: Safra tuzları Vitamin B12

LİPİD SİNDİRİM-EMİLİM-1 Diyetle TG ve linoleik asid alınır Lipidlerin sindirimi duodenumda başlar Safra tuzları Zimojen granülleri: HCO3 Üç tane lipid spesifik proenzim: Lipaz Kolesterol esteraz Fosfolipaz A2 Sekretin pankreastan su ve HCO3 salınımını stimüle eder ve CCK’nın etkisinin artmasını sağlar. Asit ortam salınımını arttırır CCK: duodenumda yağlı yiyecek varsa ve duodenal kas hareketleriyle ve HCL varsa salınır ve safra kesesinin boşalmasını sağlar İkinci görevi pankreastan HCO3 salınımını stimüle etmesidir. *Safra tuzları yağ damlalarının büyük yüzey alanlarını azaltmak için onlarla miçel yaparlar *Miçeller hidrolize edici enzimlerin substratıdır

LİPİD SİNDİRİM-EMİLİM-2

LİPİD SİNDİRİM-EMİLİM-3 KOLESTEROL ESTERLERİ Pankreatik lipaz** Kolesterol esteraz Fosfolipaz A2 KOLESTEROL* + YAĞ ASİDİ* MONOGLİSERİD + YAĞ ASİDİ* LİZOFOSFOLİPİD + YAĞ ASİDİ* TG’ler zarlardan geçemiyor. Bu nedenle önce TG lipazla sindirilir.emilir. Tektar TG haline gelir ama yine emilemez. Fosfolipid, kolesterol ve proteinlerle çevrilir ve şilomikrona dönüşür. Emilir lenfatiklere geçer. Bu durumda olgunlaşmamış şilomikrondur. Dokulara geçmesi için APOC ile birleşir ve olgun hale gelir. APOC’yi HDL’den alır. Lipoprotein lipaz olgun şilomikrona etki eder. Ve TG tekrar YA ve artık şilomikrona dönüştürülür. YA leri kc dışı dokulara gider. Artık şilomikron TG’lerinin %90’ını kaybetmiş kolesterol ve kolesterol esterlerinden zengin şilomikrondur. APOC’sini de tekrar HDL’ye verir ve kc e gidip yıkılır. Lipoprotein lipaz damar endotelinde bulunur ve barsaklardan ve kc den gelen TG’leri parçalar Hormon bağımlı lipaz yağ dokusundaki TG’leri parçalar *Jejunum ve ileumdan pasif difüzyonla emilir **Lingual lipaz ve enterik lipaz yağ sindiriminde az rol alır

CH SİNDİRİM-EMİLİM-1 Diyetle 3 tip ch alınır: Sakkaroz Laktoz Nişasta Ağızda pityalin (a-amilaz): Tüm nişastanın %5’i sindirilir Pankreas…Amilaz

KRONİK DİYARE NEDENLERİ Enfeksiyon/enfestasyon Parenteral (Otit, İYE) Postenfeksiyoz ch malabs malnutrisyon antib e bağlı bakteriyel owergrowth Diyetle ilgili Aşırı beslenme Süt protein hipersensitivi. Soya protein hipersensit. Malnutrisyon Kronik nonspesifik diyare Ch malabsorpsiyonu Konjenital Akkiz İmmun yetmezlikler Agamaglobulinemi İzole IgA eks Kombine immun yetm AİDS Otoimmun enteropati Metabolik hastalıklar Konj klor diyaresi Abetalipoproteinemi Folik asid malabs Selektif B12 malabs Galaktozemi Tirozinemi Wolman hast Akrodermatitis enteropat. Endokrin Hipertiroidizm Adrenal yetmezlik Diyabet İnce barsak Çölyak hast Tropikal sprue Whipple hast İntestinal lenfanjiektazi Eozinofilik enteropati Enterokinaz eks Mikrovillus inkluzyon hast Pankreas Karaciğer Safra asit boz Kolestaz Vasküler lezyonlar İntestinal iskemi Nekrotizan enterokolit Anatomik lezyonlar Hirschsprung hast Malrotasyon Kör lup sendr Kısa barsak sendr Polipozis Lenfoma İnflamatuvar barsak hast Pseudomembranöz enterokolit Antibiyotikle ilişkili diyare Toksik diyare

YAŞLARA GÖRE KRONİK DİYARE NEDENLERİ 0-6 AY: Karbonhidrat malabs. (Konjenital-akkiz) Formula, su veya meyve suyu çok fazla miktarda verilmesi Postenteritis diyaresi Enfeksiyonlar Kistik fibrozis İmmun yetm Lenfanjiektazi Konj klor diyaresi* Konjenital mikrovillus inkluzyon hastalığı* Konj klor diyaresi: HCO3-Cl exchange sisteminde mutasyon Kromozom 7 (>20 mutasyon tanımlanmış OR geçiş Prenatal başlayan diyare: Polihidramnios+prematur doğum Prenatal USG: Dilate barsak ansları Metabolik alkaloz+hiperbilirubinemi+dehidratasyon+Na¯, K¯, Cl¯ Dışkıda Cl konsantrasyonu >90 mEq/L Tedavisiz....Fatal Tedavi: Parenteral-ORS Konj mikrovillus inklüzyon hastalığı Aşırı miktarda sulu diyare EL-Mİ: İnklüzyonlar Tedavi: TPN

YAŞLARA GÖRE KRONİK DİYARE NEDENLERİ 7-23 AY: Kronik nonspesifik diyare (Toddler diyaresi) Çölyak hastalığı İmmun yetm Munchausen sendr Graft versus host enteropatisi Otoimmun enteropati Karbonhidrat malabsorpsiyonu Protein hipersensitivitesi Meyve suları ve fazla karbonhidrat içeren içeceklerin fazla alınması Postenteritis diyaresi Kistik fibrozis Enfeksiyonlar

YAŞLARA GÖRE KRONİK DİYARE NEDENLERİ >24 AY: İrritabl barsak sendromu Laktoz intoleransı Enkoprezis İnflamatuvar barsak hast Aşırı laksatif kullanımı Meyve suları ve fazla karbonhidrat içeren içeceklerin fazla alınması Enfeksiyonlar İntestinal bakteriyel aşırı çoğalma Çölyak hastalığı Munchausen sendr Karbonhidrat malabsopsiyonu

MALABSORPSİYON Yağ malabsorpsiyonu Karbonhidrat malabsorpsiyonu Protein malabsorpsiyonu *Malabsorpsiyon genel bir tanıdır. *Altta yatan hastalığın tanımlanması gereklidir

Diyarenin başlama zamanı ve yiyeceklerle ilişkisi sorulmalı MALABSORPSİYON DÜŞÜNÜLEN HASTANIN DEĞERLENDİRİLMESİ ÖYKÜ VE KLİNİK BULGULAR Diyarenin başlama zamanı ve yiyeceklerle ilişkisi sorulmalı Konjenital hastalıklarda diyare doğumdan itibaren mevcut (konj mikrovillus inklüzyon hastalığı, glikoz-galaktoz malabs, konj klor diaresi) Diyete gluten içeren gıdaların eklenmesi ile diyare....Çölyak hst Dışkının miktarı gn. fazla, sulu kıvamda ve gn. açık sarı-soluk renkli Distal kalın barsak hastalıklarında bol dışkılama olmayabilir Dışkıda kan/mukus/tenezm....kalın barsak hastalıkları Patlar tarzda dışkılama...ch malabs Özellikle intraluminal yağ maldigesyonunda (pankreas vb) bezde veya tuvalette yağ görülebilir Gn. ishal başladıktan sonra, önce kilo alımı azalır, sonra boy etkilenir Seri halinde ağırlık ve boy ölçümleri yaparak büyüme eğrisinde değerlendirilmeli! Gn iştahta azalma mevcut

*Proksimal kaslarda atrofi ve karın şişliği........Çölyak MALABSORPSİYON DÜŞÜNÜLEN HASTANIN DEĞERLENDİRİLMESİ ÖYKÜ VE KLİNİK BULGULAR *Malnutrisyon bulguları......Letarji, derialtı yağ dokusunda azalma, kas güçsüzlüğü, ödem, cilt ve saçlarda renk değişiklikleri *Proksimal kaslarda atrofi ve karın şişliği........Çölyak *Parmak çomaklaşması.......Kistik fibrozis ve çölyak hast *Diaper dermatit…..Dışkı pH’sının düşük olduğunu gösterir *Perianal fissür/fistül/abse......Crohn h. Şiddetli büyüme geriliği.......Shwachman-Diamond Send Tipik yüz görünümü............Johannson-Blizzard Send *Yağda eriyen vitamin eksikliği bulguları......Raşitizm, kanamalar

ÖYKÜ VE KLİNİK BULGULAR-PATOFİZYOLOJİ DIYARE Su ve e- fazla sekresyonu/az absorpsiyonu Yag asitleri ve safra tuzu malabsorpsiyonu KİLO KAYBI Yag, protein, ch malabsorpsiyonu KÖTÜ KOKULU SULU DIŞKIL. Yag malabsorpsiyonu KAS GÜÇSÜZLÜGÜ, ÖDEM Protein malabsorpsiyonu ABDOMİNAL DİSTANSİYON İntestinal bakterilerin ch fermente etmesi KARIN AGRISI İntestinal yapışıklık, pankreatit, intestinal iskemi PARESTEZİ, TETANİ Vit D ve Ca++ absorpsiyon ¯ KEMİK AGRISI Ca++ absorpsiyon ¯ KAS KRAMPLARI/GÜÇSÜZLÜĞÜ K kaybı PETEŞİ, HEMATÜRİ Vit K absorpsiyon ¯ HİPERKERATOZ, GECE KÖRL. Vit A absorpsiyon ¯ SOLUKLUK B12, folat, Fe absorpsiyon ¯ GLOSSİT, STOMATİT AKRODERMATİT Zn eksikliği

KRONİK İSHAL VA, BOY: N VA, BOY: ¯ DIŞKIDA YAĞ: (-) DIŞKIDA YAĞ: (+) KRONİK NONSPESİFİK DİYARE CH ALIMI İLE İLİŞKİLİ DİYARE DİYAGNOSTİK TESTLER MEYVE SUYUNUN AŞIRI ALIMI KARBONATLI SIVILARIN AŞIRI ALIMI YAĞ ALIMININ AZ OLMASI SPESİFİK TEDAVİ MEYVE SULARININ AZALTILMASI KARBONATLI SIVILARIN AZALTILMASI YAĞ ALIMININ ARTIRILMASI (%35-40) CH MALABS. Laksatif kullanım öyküsü Munchausen sendr LAKTOZ İNTOLERANSI SUKROZ İNTOLERANSI LAKTOZ ALIMININ AZALTILMASI SUKROZ ALIMININ AZALTILMASI DÜZELME YOK DÜZELME YOK SUKROZSUZ DİYET LAKTOZSUZ DİYET

HANGİ TEST? Ateş+ kanlı dışkılama Dışkıda yağ + Dışkı KAB ESR, Kötü kokulu yağlı dışkı, kilo alamama Dışkıda yağ, RM, dışkı direkt bakı, parazit incelemesi Tam kan sayımı, KCFT, t. protein, albumin, e-, bilirubin, Ca, P, ALP Ateş+ kanlı dışkılama Dışkıda yağ + Dışkı KAB ESR, İBD için…Seroloji, radyoloji, kolonoskopi Ter testi Çölyak ak+ IgA düzeyi Yağda eriyen vit. düzeyi Dışkıda a-1AT İnce barsak bx CF mutasyon analizi

Tam kan sayımı...Anemi, lökopeni, trombositopeni MALABSORPSİYON DÜŞÜNÜLEN HASTANIN DEĞERLENDİRİLMESİ LABORATUVAR İNCELEMELERİ Tam kan sayımı...Anemi, lökopeni, trombositopeni Mikrositer anemi.....Fe eksikliği Makrositer anemi....B12 eks Periferik yaymada akantositler...Abetalipoproteinemi Lenfopeni, nötropeni.............. Shwachman-Diamond Send Serum total protein ve albumin Yetersiz protein alımı Protein sindiriminde boz. Protein kaybettiren enteropati Abetalipoproteinemi: 1950’de tanımlanmış OR geçer Akantositler Hipokolesterolemi Steatore Mental retardasyon Periferal nörit Progresif posterior kolumnar dejenerasyon Retinitis pigmentoza Mikrozomal Trigliserid transfer protein geninde mutasyon ApoB içeren lipoproteinler düşük (Şilomikron, VLDL, LDL) İnce br bx: Villuslar N, enterositlerde yağ depolanm. Ciddi Vit A eks...göz bulguları Ciddi vit E eks: Nörolojik bulgular, göz bulguları, hemoliz Eritrosit membranında kolesterol ¯...eritrosit şekil boz TED: Uzun zincirli YA kısıtlanır MCT verilir Megadoz ADEK

MALABSORPSİYON DÜŞÜNÜLEN HASTANIN DEĞERLENDİRİLMESİ DIŞKI İNCELEMELERİ Dışkıda yağ incelemesi........Pankreatik tutulumda belirgin Az miktarda yağ atılımını atlayabilir Az yağ tüketildiğinde negatif sonuç çıkabilir Dışkıda redüktan madde......Karbonhidrat atılımı için kullanılır Dışkıda alfa 1 antitripsin…protein kaybettiren enteropatinin göstergesi. Alfa 1 AT sindirilmeyen bir serum proteini, dışkıda atılımının artması önemli! Ağızdan alınan proteinin dışkıda atılımı ölçülemiyor. Alınan proteinlerin tamamı ileumdan önce emiliyor. Kolondaki proteinin çoğu bakteriyel kaynaklı. Karaciğer ve pankreas hastalıklarında normaldir

EMILIM TESTLERI D-ksiloz testi: D-ksiloz normalde bitkilerde bulunan bir pentoz İnce barsaktan değişmeden emilir %30’u kc tarafondan CO2 ve threitole dönüştürülür %5’i safraya atılır ve enterohepatik dolaşıma katılır Geri kalan idrarla atılır ve ölçülebilir Testle verilen oral D-ksilozun %70’i emilir Absorpsiyonu, metabolizması ve ekskresyonu 5 saat içinde tamamlanır Testte ya 1 saat sonra kanda veya 5 saatlik toplanan idrarda ölçülür Pediatristler gn idrar toplaması zor olduğundan kanda ölçmeyi tercih eder Hawkins KI. Clin Chem 1970;16:749-52

D-ksiloz testi (2): Oral yoldan verilen ksilozun, bir saat sonraki kanda ölçümü <20 mg/dL……………..Proksimal ince barsakta mukozal hasarlanma Kısa barsak sendromu Craig R. J Clin Gastroenterol 1999;29:143-50. Bazı yazarlar…test sonucu <25 mg/dL ise…biyopsi yapılmalı Çölyak h. tanısında sensitivitesi %67-95, spesifitesi %95 Lifschitz CH, et al. J Pediatr Gastroenterol Nutr 1989;8:47-50. Craig RM. Gastroenterology 1988;95:223-31. Chiarioni G, et al. Dig Dis Sci 1997;42:2100-5. Pankreatik hastalıklarda D-ksiloz testi normaldir Deutsch JC, et al. Am J Gastroenterol 1995;90:2182-5.

D-ksiloz testi (3): Test açken yapılmalı……Et, lifli besinler emilimini bozar Prokinetikler, antimotilite ajanlarının kullanılması sonucu etkiler Sirozlu hastalarda absorpsiyon normal olmasına rağmen, metabolizmasında değişiklikler olabilir, sonuçları etkiler Romiti A, et al. Ital J Gastroenterol 1990;22:118-23. Asiti olanlarda emilen D-ksiloz asit sıvısına da dağılacağından düşük çıkar Aspirin, NSAİD ve antidiabetiklerin emilim üzerine negatif etkisi gösterilmiş

NEFES HİDROJEN TESTİ CH malabs tanısında gold standard test Sensitif Non-invaziv Ucuz Tüm yaş gruplarında uygulanabilir İntestinal bakteriyel fermentasyonla H+ üretilir Portal dolaşıma verilir Nefesle atılır *Aç yapılır *Testten önce ve şeker içirildikten sonraki her yarım saatte bir nefes toplanır (3 saat) *ch malabs yoksa nefesteki H miktarı artmayacaktır (< 10 ppm) *Testin >20 ppm olması anlamlı kabul edilir

Radyolojik incelemeler İnce barsak pasaj grafisi: *Baryumun flokulasyonu, *Mukozal kıvrımların kabalaşması, *İnce barsakta kuştüyü görünümünün kaybolması Enteroklizisle ince barsak grafisi: *NG’den metilsellüloz verilir, daha sonra ikinci kontrast hava verilir. *Mukozaları iyi değerlendirmek için kullanılır

LABORATUVAR İNCELEMELERİ Mikrobiyolojik incelemeler: *Malabsorpsiyona en sık neden olan MO...GİARDİA *Dışkıda aranmalı!     *Giardiaziste sekonder laktoz intoleransı sıklıkla görülmektedir. Mukoza kaybından dolayı laktaz, sukraz, maltaz enzimlerinin hepsi azalır. Tedaviden sonra malabsorpsiyon geriler *Giardiazisle birlikte Fe, B12 ve folik asit malabsorpsiyonu da bildirilmiştir

LABORATUVAR İNCELEMELERİ Ter testi: Terdeki klor konsantrasyonunu ölçer Ter testi yüksek.....Kistik fibrozis Pilokarpin iyontoforez yöntemi ile yapılır Terdeki klor konsantrasyonunun >60 mEq/L olması pozitif kabul edilir

Ter testi indikasyonları Bulgu Prezentasyon yaşı Mekonyum ileusu, mekonyum peritoniti Sarılık Hipokloremik alkaloz Sıcağa tahammülsüzlük Büyüme geriliği Rektal prolapsus Nazal polip Pansinüzit Pankreatit Açıklanamayan siroz Safra taşı Azospermi/CBAVD Tekrarlayan/persitan pnömoni Stafilokoksik pnömoni Akciğerde Pseudomonas, Bronşiektazi Aile hikayesi Yenidoğan İnfant İnfant/erişkin (erkekler) İnfant/çocuk Çocuk Çocuk/erişkin Geç çocuk/erken erişkin Çocuk/Adolesan Her yaş Her yaş (özellikle infant)

Ter testi pozitif olan diğer durumlar Ödem, kuru cilt Vücut ağırlığının 3 kg’dan küçük olması Yenidoğan dönemi Adrenal yetmezlik Ektodermal displazi Hipotiroidi Nefrojenik diabetes insipidus Mukopolisakkaridoz Malnutrisyon

İnce barsak biyopsisi İnce barsak hasarlanması yapan birçok hastalığın tanısında kullanılır Çölyak hastalığı Eozinofilik gastroenterit Abetalipoproteinemi Konjenital mikrovillus inkluzyon hastalığı

Bazı hastalıklarda ince barsak biyopsi bulguları HASTALIK PATOLOJİK BULGU DAĞILIM PATERNİ ÇÖLYAK HASTALIĞI Total parsiyel villöz atrofi Kriptlerde uzama İntraepitelyal lenfositlerde artma LP’da hücresel infiltrasyon Kriptlerde mitotik indekslerde artış Proksimal jejunum yamalı, yaygın TROPİKAL SPRUE Villuslerde kısalma LP’da lenfosit ve plazma h artışı Proksimal jejunum yaygın CROHN HAST Nonkazeifiye granulom±dev hücreler Terminal ileum, yamalı KOLLAJENOZLAR Subepitelyal kollajen depolanması Yaygın LENFOMA LP’da malign hücreler, villuslarda düzleşme Yamalı WHİPPLE HAST LP’da PAS+ köpüklü makrofajlar Makrofajlarda basiller AMİLOİDOZ Damarlar ve kas tabakasında amiloid depolan. Muskularis mukozada yaygın Mukoza korunmuş ABETALİPOPROTEİNEMİ Lipid yüklü vakuole epitel hücreleri LENFANJİEKTAZİ LP’da dilate lenfatikler EOZİNOFİLİK GASTROENTERİT İntestinal duvarda eozinofilik infiltrat HİPOGAMAGLOBULİNEMİ Villuslarda düzleşme, Giardia trofozoitleri Plazma hücre azlığı GİARDİAZİS

MALABSORPSİYON Yağ malabsorpsiyonu Karbonhidrat malabsorpsiyonu Protein malabsorpsiyonu *Malabsorpsiyon genel bir tanıdır. Altta yatan hastalığın tanımlanması gereklidir *Tek başına yağ malabs nadir. Gn ch ve protein malabs ile birlikte görülür. *İzole lipaz ve kolipaz eks…..nadir…..sadece steatore ile gider

YAĞ MALABSORPİYON NEDENLERİ Intraluminal sindirimde boz. Yag miçel yapımında Yetersizlik (Ortamın uygun olmaması) Enterosit hasarı Enterositten iletim bozukluğu* (Protein ve ch kaybı olmadan izole steatore) Postenterosit transport yetm. Pankreas yetmezliği *Kistik fibrozis *Schwachman-Diamond S *Familial pankreatik yet *Johanson-Blizzard S *Pearson S *Jeune S *İdiopatik İzole lipaz kolipaz eks* Gastrinoma *Safra asit havuzunda azal* *İntestinal bakteriyel overgr *İleal rezeksiyon *İleal disfonksiyon *İnflam. br hast (Crohn) *Kolestaz sendromları* *Bilier atrezi *İntrahepatik duct paucity *Koledok kisti *Safra asit metab boz *Kısa barsak S *Çölyak Hast. *Besin allerjiler *Giardiazis *İnflam. br hast *İmmun yetm. *Tropikal sprue *Abetalipoproteinemi *Hipobetalipoprotein. *Andersen hast (şilomikron retansiyonu) *İntestinal lenfanjiektazi *Belirgin protein veya ch malabsorpsiyonu olmadan steatore olan durumlar

YAĞ MALABSORPİYON NEDENLERİ En sık intraluminal sindirim bozukluğu pankreas yetmezlikleridir. En sık kistik fibrozis Pankreasta >25 ekzokrin enzim var Pankreasın sekretuvar kapasitesinin %99’u kaybedilmeden malabs ortaya çıkmaz

EKZOKRİN PANKREAS DİSFONKSİYONU NEDENLERİ MEKANİZMA PANKREATİK BOZUKLUK GELISIM Erken gelişim: *Aplazi/agenezi* *Hipoplazi Geç gelişim: *Asiner hücre yetm** (SDS, JBS, Jeune) *İzole enzim eks (lipaz, kolpaz, tripsinojen, amilaz) MİTOKONDRIAL *Pearson kemik iliği-pankreas sendr ENTEROENDOKRİN STİMÜLASYON *Enteropati *Hormon eksikliği AKTİVASYON YETM *Enterokinaz eksikliği ADAPTİF *Malnutrisyon ASİNER ENZİM AKTİVASYONU İntrasellüler: *Genetik mutasyonlar *Hiperkalsemi Obstruktif: *Kistik fibrozis *Konj anatomik abn *Akiz (Crohn) Bilinmeyen: *Fibrozan pankreatit *Tropikal pankreatit *Hiperlipidemiler *Organik asidemiler *Kronik böbrek yetm *Alkol, toksin, ilaç *İnfeksiyon *Travma *Diğer DUKTAL OBSTRUKSİYON *Yaşamla bağdaşmaz, PDX geninde mutasyon **Duktal ve endokrin fonksiyonlar intakt

*Öğrenme ve davranış boz *Pankreas yetm *Kİ disfonksiyonu *Kısa boy *İskelet anomalileri *Öğrenme ve davranış boz SCHWACHMAN-DIAMOND SEND (SDS) 1964’te tanımlanmış CF’ten sonra ekzokrin pankreas yetmezliğinin en sık kalıtımsal nedeni 1/50000 sıklıkta OR SDS geni 7. kromozomda Radyoloji: Pankreasta yağlı infiltrasyon *Pankreas yetm *Renal kistik displazi *Kc portal lezyonlar *Kısa ekstremite *Toraksta iskelet anomalileri *Öğrenme ve davranış boz JEUNE SEND (RENAL-HEPATİK-PANKREATİK DİSPLAZİ) Nadir görülür YD..toraks anomalisi nedeniyle solunum sıkıntısı Pankreasta fibrozis ve kistik formasyonlar *Pankreas yetm *Burun kanatları aplazisi *Sensorinöral sağırlık *Hipotiroidizm *Kalıcı dişlerde yokluk *GÜS anomalileri *Kardiyak anomaliler *GH eksikliği *Hipopituitarizm *Diabet JOHANSON-BLİZZARD SEND 1971’de tanımlanmış Nadir görülür SDS’dan farklı olarak Kİ ve iskelet anomalileri bulunmaz Pankreas fonksiyonları yaşla düzelmez

KARBONHİDRAT MALABSORPSİYON NEDENLERİ ÇOCUK ERİŞKİN HER İKİSİ PRIMER Konjenital laktaz eks Glukoz-galaktoz malb (Na-glukoz transporter yok) Sukraz-izomaltaz eks Fruktoz malab(bal, elma, üzüm, meyve suları), >50 g/g..ishal Sorbitol malabs Prematür infant laktaz eks İnfantil pankreatik amilaz eks Erişkin tipi laktoz intoleransı + SEKONDER Akut gastroenterit İntestinal bakteriyel aşırı çoğalma Giardiazis Allerjik enteropati Kısa barsak sendr Crohn hast

LAKTOZ MALABSORPSİYONU Konjenital .....OR geçer, çok nadir Primer (Erişkin tipi laktoz malabs)....3-5 yaşından sonra gelişen laktaz eks. %83 Sekonder.......Mukoza hasarı yapan bir hastalık sonucunda Malnütrisyon Akut gastroenterit, Giardiazis Kontamine ince barsak Çölyak hast Radyasyon enteriti, Kemoterapi Crohn hastalığı

ENTERİK PROTEİN KAYBININ NEDENLERİ Lenfatik obstruksiyon veya kaçak İnflamasyon/enfeksiyon nedeniyle mukozal bariyerin bozulması Diğer Primer intestinal lenfanjiektazi İzole Genetik hastalıklarla Turner S Noonan S Hennekam S Klippel-Trenaunary-Weber S Sekonder lenfanjiektazi Post-Fontan op KKY, Kardiyomiyopati Lenfatiklerde obstruksiyon İntestinal malrotasyon Crohn hast Lenfoma İnflamatuvar hastalıklar Mide: Mēnētrier’s hast Eozinofilik gastroen. H pylori enf İnce barsak: İnek sütü/soya enter. Çölyak hast Giardiazis Kolon: Ülseratif kolit Polipozis coli Henoch-Schölein purp. Konjenital enterosit heparan sulfat eks.

ÇÖLYAK HASTALIĞI (GLUTEN SENSİTİF ENTEROPATİ) *Genetik olarak yatkın bireylerde çevresel faktörlerin de etkisi ile ortaya çıkan immunolojik enteropati ile karakterize otoimmun bir hastalıktır. *İnsanlarda görülen genetik hastalıklar arasında en sık olanıdır: Sıklık: 1/125- 1/4000 *İsveç’te 690 çocuk. Tanı: İntest. bx. sıklık 1.3/100 Carlsson AK, et al. Pediatrics 2001;107:42-45.

ÇÖLYAK HASTALIGI Diyet (Gliadin) Enfeksiyon (Virüsler?) Çölyak hastalığını tetikleyen ve eğilimi arttıran faktörler Diyet (Gliadin) Enfeksiyon (Virüsler?) ÇÖLYAK HASTALIGI Genetik Otoimmunite? İmmun maturasyon (HLA-DQ2 ve DQ8)

*Çölyak hastalığının sıklığı tam olarak bilinmiyor. *Çünkü her Çölyak’lı hasta semptom vermiyor.

KLİNİK SINIFLAMA Tanı almamış hastalar: Semptomlar ve histopatolojik bulgular gelişmiş, tanı konulamamış Sessiz çölyak hastalığı: Histopatolojik değişiklikler saptanan,semptom/klinik bulgu tespit edilemeyen Latent çölyak hastalığı: Hastalığa genetik yatkınlığı olan, klinik veya histolojik bulgu tespit edilmeyen Hastalığı olmayan normal bireyler: Bu bireyler genetik yatkınlığı olmayan, çölyak hastalığının klinik veya histolojik bulgularını taşımayan kişilerdir.

Monozigot ikizinde Çölyak görülme olasılığı %30 Hastalar belirli HLA doku antijeni taşıyor: HLA allelleri DQA1*0501 ve DQB1*0201 ile ilişkilidir Bu HLA-DQ2 allel kombinasyonu Kuzey Avrupa’daki çölyak hastalığı olan olguların %98’inde (+) Ciclitira PJ. Gastroenterology 2001;120:1526-1540. Geriye kalan grubun büyük kısmı ise HLA-DQ8 allelleri taşımakta. Çölyak hastalığı olan Türk çocuklarında; %83.6’sının DQA1B1 (*0501; *02) haplotipini taşıdıkları gösterilmiş Tuysuz B, et al. HLA-DQ alleles in patients with celiac disease in Turkey. Tissue Antigens 2001;57:540-542.

PATOGENEZ Çölyak hastalığının vücuda alınan glutene karşı bozulmuş T hücre-aracılı immun yanıt sonucu geliştiği açıklık kazanmıştır Hem humoral hem hücresel immunite önemli: Alınan gluten hasarlı mukozadan içeri giriyor ve mukoza altındaki B ve T lenfositler tarafından tanınıyor. Antikorlar oluşuyor ve ayrıca salınan sitokinler ile doku hasarı gelişiyor.  

Patogenezde rol alan tahıllar TOKSİK OLAN TAHILLAR; buğday, arpa, yulaf, çavdar (glutende bulunan gliadin proteini toksisiteyi başlatıyor). TOKSİK OLMAYANLAR; mısır ve pirinç Tahıl Prolamin Yapı Toksisite Buğday Arpa Çavdar Yulaf Mısır Pirinç a-Gliadin Hordein Secalin Avenin Zein ? %36 Q, %17-%23 P Yüksek Q, düşük P Düşük Q, yüksek A, L +++ ++ + - A:alanin, L:lösin, P:prolin, Q:glutamin

PATOGENEZ Çölyak hastalığında en önemli endomisyal otoantijen, kalsiyuma bağımlı intrasellüler bir enzim……. doku transglutaminazıdır (tTG). Proteinler arasında geri dönüşümsüz kovalent yapıdaki ”Î-(g glutamyl)-lysine (isopeptidyl)” bağını yapar. Substrat olarak glutamilden zengin proteinler kullanır. Endotel hücreleri, fibroblastlar ve mononukleer hücrelerde bulunur. Enzim hücre içinde depolanır, hücre hasarlanmasında, enflam. ve enf. da hücreden salınır. Gliadin ile tTG karşılaştığında, tTG glutamildeki amin parçasını ayırır, glutamin yapısının negatif yük kazanır, HLA-DQ2 ile kolay bağlantı yapar. Sonuçta, gliadin-gliadin çarpraz bağları veya tTG-gliadin kompleksleri oluşur. Bu çarpraz bağlanmış neoepitoplara karşı, intestinal mukozada plazma hücreleri tarafından IgA ak üretilir.

PATOGENEZ

TİPİK ÇÖLYAK HASTASI Ek gıdalara geçildikten sonra gn 9-18 ay.da yakınmaları başlar: Kronik ishal Dışkı yumuşak, soluk renkli, her zamankinden daha sık Hastayı dehidratasyona sokacak kadar sıvı olabilir Hastaların %15’inde konstipasyon Büyüme geriliği, kilo kaybı Kusma Karında şişlik Şiddetli iştahsızlık (bazen ilk semptomdur) FM: Depresse veya irritabl bebek, Büyüme geriliği Soluk, deri altı yağ dokusu azalmış Omuz ve kalça kasları atrofik Batında distansiyon

ÇÖLYAK HASTALIĞI- KLINIK BULGULAR Gastrointestinal sistem bulguları: İshal, steatore Kilo alamama, kilo kaybı Karın şişliği Konstipasyon Bulantı-kusma Tekrarlayan karın ağrıları Lökomotor sistem bulguları: Boy kısalığı (tek bulgu olabilir) Raşitizm Çomak parmak Osteopeni, osteoporoz, patolojik kırıklar Hematolojik bulgular: Anemi, lökopeni, trombositopeni, K vitamini eksikliği Demir eksikliği anemisi (%21) Folat eksikliği (%3.1) B12 vitamini eksikliği (%5.7) Karaciğer fonksiyon testleri bozukluğu

ÇÖLYAK HASTALIĞI- KLINIK BULGULAR İlk 2 yaşta daha çok intestinal semptomlar Erken prezentasyon (<2 yaş) Diyare Kilo kaybı Malnutrisyon, büyüme geriliği Kusma Anoreksi Abdominal distansiyon İrritabilite Apati Konstipasyon Solukluk Raşitizm Geç prezentasyon (>5 yaş) Asemptomatik Karın ağrısı Laktoz intoleransı Büyüme geriliği, boy kısalığı Gecikmiş puberte, mentruel boz Artrit, artralji Demir eksikliği anemisi Osteopeni Aftöz ülserler, glossit Tedaviye dirençli epilepsi Intrakranyal kalsifikasyon

Çölyak Hastalığı ile birlikte olabilecek durumlar: Tip I diabet Dermatitis herpetiformis Down Sendromu Tiroidit Kistik fibrozis IgA eksikliği Crohn hastalığı Ülseratif kolit Kronik hepatit Vaskülit Romatoid artrit

Çölyak hastalığı ile görülen hastalıkların prevalansı Otoimmun hastalık Çölyak hastalarında görülme sıklığı (%) İnsuline bağımlı diabet Dermatitis herpetiformis Epilepsi ve intrakranyal kalsifikasyon Alopesi Konnektif doku hastalığı Otoimmun tiroidit Otoimmun hepatit Atrofik gastrit İmmun anemi, nötropeni, trombositopeni 3.9 3.5 1.5 1.3 1.2 1.1 0.9 0.2 Ventura A, et al. Gastroenterology 1999;117:297-303.

Bazı hastalıklarda çölyak hastalığı görülme sıklığı Riskli hastalık Çölyak hastalığı görülme sıklığı (%) İnsuline bağımlı diabet Dermatitis herpetiformis İzole IgA eksikliği Down Sendromu Otoimmun tiroidit Birinci derece akrabalar İkinci derece akrabalar 5-10 100* 7 7-19 8 4-11 5 Hill I, et al. J Pediatr 2000;136:86-90. Hansson T, et al. J Pediatr Gastroenterol Nutr 1999;29:286-292. Zachor DA, et al. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2000;31:275-279. Carlsson A, et al. Pediatrics 1998;101:272-275.

ÇÖLYAK HASTALIĞI- TANI: Klinik bulgular Laboratuvar Anemi, lökopeni, trombositopeni ob. Ca düşük, fosfor düşük, ALP yüksek ob. serum proteinleri düşük ob Karaciğer fonksiyon testleri yüksekliği Dışkıda yağ ve redüktan madde pozitif ob D-xylose testi düşüklüğü Serolojik markerlar Anti-gliadin ak IgA, IgG Anti-endomisyum ak IgA pozitifliği

SENSİTİVİTE, SPESİVİTE VE PREDİKTİF DEĞERLERİ ÇÖLYAK ANTİKORLARININ SENSİTİVİTE, SPESİVİTE VE PREDİKTİF DEĞERLERİ AGA-IgA AGA-IgG AEMA-IgA Anti-tTG-IgA Sensitivite (%) 79-96 76-88 74-100 93-100 Spesivite (%) 70-97 76-92 88-100 95-94 PPV (%) 28-96 71-88 91-100 93-93 NPV (%) 87-97 89-97 95-100 *AEMA, 2 yaşından küçük çocuklarda negatif çıkabilir *IgA eksikliği olan hastalarda AGA ve AEMA IgA negatif çıkabilir, mutlaka AGA IgG ile değerlendirilmeli

İNCE BARSAK BİYOPSİSİ Kesin tanı için gereklidir Total parsiyel villöz atrofi Kriptlerde uzama İntraepitelyal lenfositlerde artma Lamina propriada hücresel infiltrasyon Kriptlerde mitotik indekslerde artış

MARSH SINIFLAMASI + - Preinfiltratif (Tip 0) İnfiltratif (Tip 1) Hiperplastik (Tip 2) Destrüktif (Tip 3) Hipoplastik (Tip 4) Gluten sensitivitesi DH Çölyak H + - Giardiazis Marasmus, kronik diyare Tropikal sprue G -v- H

İNCE BARSAK BİYOPSİSİ Normal Total villöz atrofi Evre 3c Hafif villöz atrofi Evre 3a

VİLLÖZ ATROFİ YAPAN DİĞER HASTALIKLAR İnek sütü proteini hipersensitivitesi Eozinofilik gastroenterit Postenterit diyaresi Giardiazis Bakteriyel aşırı çoğalma Tropikal sprue HIV enfeksiyonu PEM İntestinal lenfoma

ÇÖLYAK HASTALIĞI-TANI: Klinik ve laboratuvar bulguları desteginde ince barsak biyopsisi ile konur: Başlangıçta alınan intestinal biyopside histolojik bulgular tespit edilmeli ve glutensiz diyet başlanmasından itibaren haftalar içinde de klinik bulgular düzelmeye başlamalı Asemptomatik hastalarda glutensiz diyet uygulanırken mukozadaki düzelmenin gösterilmesi amacıyla ikinci intestinal biyopsi önerilir Başlangıçta biyopsi yapılamaması, biyopsi materyalinin yetersiz olması veya çölyak hastalığı için karakteristik histolojik bulguların olmaması gibi çölyak hastalığı tanısının kesin olarak konulamadığı durumlarda da ikinci biyopsi önerilir Bundan sonra da glutenin diyete eklenmesi sonucunda klinik bulguların ortaya çıktığı dönemde veya klinik yakınma olmasa bile altı ay sonra biyopsi önerilir Walker Smith JA, et al. Revised criteria for diagnosis of coeliac disease. Arch Dis Child 1990;65:909-911.

TARAMA Asemptomatik bireylerin (kardeşlerin) taranması Tarama amacı ile antikorlar kullanılmaktadır. Antikorlar pozitif Ince barsak bx Tedavi başlanmalı

TANI KONULDUKTAN SONRA Hem başlangıçta hem de takiplerde, DM Otoimmun tiroidit Karaciğer fonksiyon bozukluğu açısından kontrol edilmelidir

ÇÖLYAK HASTALIĞI - TEDAVİ Glutensiz diyet (buğday, arpa, çavdar, yulaf yasak!!!!)

Yasak olan yiyecekler Buğday unu (içinde buğday unu olan her türlü yiyecek: un çorbası, tarhana çorbası, şehriye çorbası, düğün çorba, erişte çorbası, her türlü hazır çorba, dondurma külahı) Ekmek, hamburger ekmeği, hamburger, sandviç ekmeği, sandviç, yufka, içine ekmek veya un katılmış köfte Her türlü bisküvi, kek, pasta, kraker Makarna, spagetti, şehriye, erişte, kuskus, simit İrmik ve içinde irmik olan her türlü yiyecek, yarma Çavdar unu, çavdar ekmeği ve içinde çavdar unu olan tüm hazır yiyecekler Yulaf unu, ekmeği ve içinde yulaf unu olan tüm hazır yiyecekler Arpa, arpa ekmeği, arpadan üretilen içkiler ve arpadan yapılan tüm yiyecekler Sosis, sucuk Boza Fındık, fıstık, badem, ceviz Hazır satılan yoğurt Hazır salça, ketçap, unla yapılmış soslar ve hazır satılan çeşni verici yiyecekler

ÇÖLYAK HASTALIĞI - TEDAVİ Mısır ve pirinç kullanılır. TEDAVİ ÖMÜR BOYU SÜRER

Glutensiz un karışımı 1 kg pirinç unu 1 su bardağı nohut unu 1 su bardağı mısır unu *Unlar elendikten sonra karıştırılır. *İstenirse bu karışıma hazır glutensiz un da eklenebilir. Şekersiz glutensiz ekmek tarifi Malzemeler (Ortalama 8 adet): 150 gram süt (1.5 çay bardağı) 10 gram yaş maya (1 silme yemek k) 50 gram margarin (5 silme yemek k) 1 adet yumurta 150 gr pirinç unu (15 silme yemekk) *Sütü kaynatın ve soğumaya bırakın *Sütün bir kısmı ile mayayı eritin, bir çay kaşığı şeker ekleyerek mayalanmaya bırakın *Daha sonra bu malzemelere yağ, yumurta ve pirinç unu ekleyerek iyice karıştırın *Yağlanmış kalıplara hamurları bölerek mayalanmaya bırakın *Kalıpları tepsiye koyarak orta derecede ısıtılmış fırında pişirin Mısır ekmeği tarifi Malzemeler (15 adet) 150 gram süt (1.5 çay bardağı) 125 gram margarin veya tereyağı (1 çay bard) 50 gram sıvı yağ (Yarım çay bardağı) 5 gram şeker (1 silme tatlı kaşığı) 5 gram tuz (1 silme tatlı kaşığı) 1 adet yumurta 3.5 çay bardağı mısır unu 2 kibrit kutusu peynir (arzu edilirse) Yapılışı *Sütü kaynatın *Terayağ veya margarini eritin, sıvı yağ ile birlikte süte ilave edin, şeker ve tuzu karıştırın *Mısır ununu bu karışıma ekleyin *Peyniri karıştırın *Yağlanmış tepsiye dökün *Orta sıcaklıktaki fırında 30-40 dakika pişirin Glutensiz ekmek Malzemeler 1 kg glutensiz un karışımı veya paket un Yarım çay bardağı sıvı yağ 1 yumurta 200 gram süt veya yoğurt (2 çay bardağı) 1 paket maya 5 gram tuz (1 silme tatlı kaşığı) Yapılışı *Yumurtanın sarısını ayırdıktan sonra malzemeleri ılık su ile yoğurun *Hamurun üzerini kapatarak kabarmaya bırakın *Daha sonra hamuru yağlı fırın kabına dökün *Ayırdığınız yumurta sarısını bir yemek kaşığı yoğurt ile karıştırıp hamurun üzerine sürün *Susam ve çörek otu serperek 2000C lik fırında pişirin

Serbest olan yiyecekler Süt (taze veya süttozu şeklinde), krema, evde yapılmış yoğurt, ayran, Tereyağı, margarin, bitkisel yağlar Et, balık, yumurta, peynir, sakatat, kümes hayvanları Taze meyve (dondurulmuş veya konserve edilmişse sadece şeker ilave edilmiş olanlar) Taze sebze (dondurulmuş veya konserve edilmişse, sadece su ve tuz ilave edilmiş olanlar), patates, bezelye, mercimek, fasulye, kuru baklagiller Tahıllar (mısır, mısır unu, mısır nişastası, pirinç, pirinç unu, soya, soya unu, patates unu, patates nişastası) Şeker, reçel, bal, pekmez, marmelatlar, lokum Tuz, biber, sirke, limon, taze bitkiler, salamura, turşu, baharatlar, ev salçası Çay, kahve, kakao, nescafe, salep, ıhlamur, meyve suları, limonata, gazoz, kola, komposto, hoşaf Jöle Mantar

SONUÇLAR >3-4 hafta süren ishal kronik ishaldir Hastada tanıya yönlenmede antropometrik ölçümler ve dışkı tetkikleri önemli rol oynar Kronik ishalle başvuran hastada konstipasyon, laksatif kullanımı mutlaka sorulmalıdır Dışkıda yağ bulunması patolojiktir. Araştırılması gerekir Kanlı ishalde enfeksiyoz etyolojileri ve enflamatuvar barsak hastalıklarını ekarte etmek gerekir En sık görülen malabsorpsiyon nedenleri giardiazis, çölyak hastalığı, kısa barsak sendromu, allerjik enteropati, inek sütü protein intoleransı ve kistik fibrozistir

SABRINIZ İÇİN TEŞEKKÜR EDERİM