TİROİDEKTOMİ SONRASI BAŞ VE BOYUN AĞRISI ÜZERİNE PREOPERATİF BİLATERAL BÜYÜK OKSİPİTAL SİNİR BLOĞUNUN ETKİSİ Sayın başkanlar,değerli meslektaşlarım hoşgeldiniz. Sizlere tiroidektomi sonrası baş ve boyun ağrısı üzerine preoperatif bilateral büyük oksipital sinir bloğunun etkisi başlıklı tez çalışmamı sunacağım. Tez Çalışması Ahmet Furkan Gürel Suna Akın Takmaz Hülya Başar Bülent Baltacı Sağlık Bilimleri Üniversitesi Ankara SUAM Anesteziyoloji-Reanimasyon ve Algoloji Kliniği 17.11.2018

GİRİŞ Tiroid cerrahisinin postoperatif dönemde orta şiddette bir ağrıya neden olduğu kabul edilmektedir. İnsizyon ağrısı+ Postop. boyun ve oksipital bölgede baş ağrısı Tiroidektomi sonrası uzamış hiperekstansiyona  Boyun ağrısı (%80)!!! Büyük oksipital sinirin (GON) başın aşırı ekstansiyonu ile sıkışabileceği veya mekanik olarak zedelenebileceği bildirilmiştir. Bildiğimiz üzere tiroid cerrahisi postoperatif dönemde orta şiddette insizyon ağrısı ve oksipital bölgede baş ağrısına neden olabilmektedir. Daha da önemlisi uzamış hiperekstansiyona bağlı olarak hastaların yüzde 80inde boyun ağrısı olmaktadır. Yine başın hiperekstansiyonuna bağlı büyük oksipital sinirin mekanik bası altında kalıp sıkışabileceğide bildirilmiştir.

AMAÇ GON blokajı Postoperatif kesi yeri ağrısı, Oksipital baş ağrısı ve boyun ağrısı, Analjezik tüketimi, İlave analjezik gereksinimi, Yan etki sıklığı Hasta memnuniyeti üzerine olan etkileri Bu çalışmayla preoperatif dönemde yapılan bilateral GON blokajının postoperatif kesi yeri ağrısı,oksipital baş ağrısı ve boyun ağrısı üzerine etkilerini Ve aynı zamanda postoperatif analjezik tüketimi,ilave analjezik gereksinimi,yan etki sıklığını ve hasta memnuniyetinin üzerine olan etkilerini değerlendirmeyi amaçladık.

GEREÇ-YÖNTEM 2013-2017 yılları arasında elektif total tiroidektomi ameliyatı olan 100 hasta Postoperatif ağrı tedavisi için preoperatif dönemde bilateral GON blokajı uygulanan (Grup B, n=50) ve uygulanmayan (Grup K, n=50) hastalar Dosya taraması ve telefon yolu aracılığıyla, retrospektif olarak değerlendirildi. Bu amaçla 2013-2017 yılları arasında elektif total tiroidektomi ameliyatı olan 100 hasta dosya taraması ve telefon yolu aracılığı ile , retrospektif olarak değerlendirildi. Çalışmaya belirli dışlama kriterlerine göre dahil edilen hastalar Blok Grubu ve Blok Uygulanmayan Grup olarak 2ye ayrıldı.

Hasta Seçimi ve Dışlama Kriterleri GEREÇ-YÖNTEM Hasta Seçimi ve Dışlama Kriterleri Preoperatif Uygulamalar Hastalar   18-65 yaş arası ASA skoru I-II arasında Elektif total tiroidektomi ameliyatı olan 100 hasta Standart monitorizasyon Bilateral GON bloğu Genel anesteziden 30 dk. önce asepsi antisepsiyi takiben landmark tekniği ile negatif aspirasyonu takiben bilateral 2 ml % 0,5 konsantrasyonda bupivakain infiltrasyonu ile GON bloğu gerçekleştirildi . Dışlama Kriterleri Acil cerrahi 18 yaşından küçük- 65 yaşından büyük İletişim kurulamayacak kadar bilişsel bozukluğu olma veya dil bilmeme ASA >II İdeal vücut ağırlığının %20’sinden fazla olan Bupivakain, parasetemol, tramadol, metamizol ve diklofenak alerjisi olduğu bilinen hastalar Kronik analjezik ve bağımlılık yapıcı madde kullanan hastalar Son 24 saat içesinde trisiklikantideprasan, opioid analjezik,ve kortikosteroid alan hastalar Gebelik Cerrahi sırasında ve sonrasında majör komplikasyon gelişen hastalar Postoperatif yoğun bakıma alınan hastalar Preoperatif 30dk önce 2grubada standart monitorizasyon uygulandı. Ardından blok grubundaki hastalara anatomik landmark teknikle bilateral GON blokajı yapıldı.

GEREÇ-YÖNTEM Postoperatif Ağrı Şiddeti İstirahatte ve hareketle, 12, 24, 36 ve 48. sa, VAS ile değerlendirildi. VAS≤3 yeterli analjezi düzeyi olarak kabul edildi. Postoperatif Analjezi Standardizasyon Tüm hastalara ilk gün iv-parasetamol infüzyon (2x1g, 15 dk infüzyon) . İkinci gün analjezi oral-diklofenak (2x50mg) ile sağlandı. Yetersiz analjezi durumunda (VAS≥4); ilk gün için, 2 saatten önce tekrarlamamak kaydıyla 0,5 mg/kg/ iv tramadol, ikinci gün ise oral-metimazol (maksimum 3 kez), ilave analjezik olarak verildi. Postoperatif analjezi standardizasyonu uygulanan 2 grubada istirahatte ve hareketle ortaya çıkan ağrı VAS yardımıyla 12. 24. 36. ve 48.saatlerde değerlendirildi. Buna ilave olarak 48.saatin sonunda hastaların ilave analjezik ihtiyacı olup olmadığı,yan etki sıklığında artış olup olmadığı ve hasta memnuniyeti değerlendirildi. Hastaların ilave analjezik gereksinimleri Yan etkiler Hastaların memnuniyeti 4 skor üzerinden değerlendirildi.

BULGULAR   Grup B ( n=50) Grup K (n=50) P Cinsiyet K/E 37/13 39/11 0,64 Yaş(yıl) 40,9 ± 11,9 42,8 ± 11,2 0,40 ASA Skoru(I/II) 36/14 1,0 Boy(cm) 161,5 ± 7,5 160,5 ± 7,0 0,50 Kilo(kg) 71,3 ± 10,2 72,7 ± 9,4 0,49 Cerrahi süresi(dk) 138 ± 27 148 ± 22 0,05 Anestezi süresi(dk) 164 ± 28 170 ± 23 0,19 Grup B: Blok grubu, Grup K: Kontrol gurubu, n: hasta sayısı; E: erkek; K:kadın; ASA: American Society of Anesthesiologist Score, dk: dakika. Veriler ortalama ± standart sapma Hastaların demografik verileri ve vital bulguları arasında gruplar arasında fark yoktu. Hastaların demografik verileri ve monitörizasyon verileri arasında fark yoktu. Gruplar arasında hastaların yaş, cinsiyet,ASA Skoru,boy ve kilo değerleri açısından anlamlı bir fark saptanmadı (p> 0,05).

BULGULAR Ortalama sistolik kan basıncı değerlerinin gruplar arasında dağılımı. Veriler ortalama olarak verilmiştir. Ortalama diyastolik kan basıncı değerlerinin gruplar arasında dağılımı. Veriler ortalama olarak verilmiştir. Ortalama kalp hızı değerlerinin gruplar arasında dağılımı. Veriler ortalama olarak verilmiştir. Ortalama SPO2 değerlerinin gruplar arasında dağılımı. Veriler ortalama olarak verilmiştir. Hastaların demografik verileri ve monitörizasyon verileri arasında fark yoktu. Sistolik ve diastolik kan basıncı, açısından gruplar arasında anlamlı bir fark yoktu (p> 0,05). Benzer şekilde ; Ortalama kalp hızı ve oksijen saturasyonunda gruplar arasında anlamlı bir fark saptanmadı (p> 0,05).

BULGULAR İstirahatte Kesi Yeri Ağrısı VAS Skorlarının Dağılımı. Kutu içindeki kalın yatay çizgi ortanca değeri, kutunun alt ve üst sınırları yüzde 25 ve 75 aralığı, bıyıklar (T) en yüksek ve düşük değerleri, o aykırı değeri, * aşırı değeri göstermektedir. İstirahatle ve hareketle oluşan kesi yeri ağrısı VAS değerlerinde genel olarak gruplar arasında fark saptanmadı. Sadece 36.saatteki kesi yeri ağrısı VAS değeri Blok grubunda Kontrol grubuna göre anlamlı olarak düşük bulundu. Hareketle Kesi Yeri Ağrısı VAS Skorlarının Dağılımı. Kutu içindeki kalın yatay çizgi ortanca değeri, kutunun alt ve üst sınırları yüzde 25 ve 75 aralığı, bıyıklar (T) en yüksek ve düşük değerleri, o aykırı değeri, * aşırı değeri göstermektedir. İstirahatte ve hareketle kesi yeri ağrısı VAS değerlerinde 12,24 ve 48. saatlerde iki grup arasında anlamlı fark saptanmadı (p>0,05). 36. Saatte kesi yeri ağrısı VAS değeri hem istirahatte hem de hareketle Grup B’de anlamlı olarak daha düşük bulundu (p=0,02 , p= 0,00).

BULGULAR İstirahatle ve hareketle oluşan baş ağrısı VAS değerleri takip edilen tüm saat aralıklarında Blok grubunda Kontrol grubuna göre anlamlı olarak düşük bulundu. İstirahatte Baş Ağrısı VAS Skorlarının Dağılımı. Kutu içindeki kalın yatay çizgi ortanca değeri, kutunun alt ve üst sınırları yüzde 25 ve 75 aralığı, bıyıklar (T) en yüksek ve düşük değerleri, o aykırı değeri, * aşırı değeri göstermektedir. Hareketle Baş Ağrısı VAS Skorlarının Dağılımı. Kutu içindeki kalın yatay çizgi ortanca değeri, kutunun alt ve üst sınırları yüzde 25 ve 75 aralığı, bıyıklar (T) en yüksek ve düşük değerleri, o aykırı değeri, * aşırı değeri göstermektedir İstirahatte ve hareketle baş ağrısının postoperatif 12,24,36 ve 48 saatlerdeki VAS değerleri Grup B’de Grup K’ya göre anlamlı olarak daha düşük bulundu (p<0,05).

BULGULAR İstirahatle ve hareketle oluşan boyun ağrısı VAS değerleri takip edilen tüm saat aralıklarında Blok grubunda Kontrol grubuna göre anlamlı olarak düşük bulundu. İstirahatte Boyun Ağrısı VAS Skorlarının Dağılımı. Kutu içindeki kalın yatay çizgi ortanca değeri, kutunun alt ve üst sınırları yüzde 25 ve 75 aralığı, bıyıklar (T) en yüksek ve düşük değerleri, o aykırı değeri, * aşırı değeri göstermektedir. Hareketle Boyun Ağrısı VAS Skorlarının Dağılımı. Kutu içindeki kalın yatay çizgi ortanca değeri, kutunun alt ve üst sınırları yüzde 25 ve 75 aralığı, bıyıklar (T) en yüksek ve düşük değerleri, o aykırı değeri, * aşırı değeri göstermektedir. İstirahatte ve hareketle boyun ağrısının postoperatif 12,24,36 ve 48 saatlerdeki VAS değerleri Grup B’de Grup K’ya göre anlamlı olarak daha düşüktü (p<0,05).

BULGULAR Total Tramadol Kullanım Sıklığının Gruplar Arasında Dağılımı. Grup B: Blok grubu, Grup K: Kontrol gurubu. Veriler hasta sayısı olarak verilmiştir. Total Metamizol Kullanım Sıklığının Gruplar Arasında Dağılımı. Grup B: Blok grubu, Grup K: Kontrol gurubu Veriler hasta sayısı olarak verilmiştir. Gruplar ilave analjezik gereksinimi açısından karşılaştırıldıklarında Blok grubunda Kontrol grubuna göre anlamlı olarak daha az analjezik gereksinimi oldu. Gruplar Metamizol ve tramadol ihtiyacı açısından karşılaştırıldığında Grup B de Grup K ya göre anlamlı düzeyde daha az Metimazol ve Tramadol ihtiyacı oldu (p=0,00; p=0.00).

BULGULAR Blok grubunda postoperatif hasta memnuniyeti Kontrol grubuna göre anlamlı olarak yüksek bulundu. Hasta Memnuniyet Düzeylerinin Gruplar Arasında Dağılımı. Kutu içindeki kalın yatay çizgi ortanca değeri, kutunun alt ve üst sınırları yüzde 25 ve 75 aralığı, bıyıklar (T) en yüksek ve düşük değerleri göstermektedir Ağrı tedavisi hasta memnuniyeti Grup B’de anlamlı olarak daha yüksek bulunmuştur (p=0,00).

BULGULAR   Grup B ( n=50) Grup K (n=50) Bulantı 2 10 Kusma 1 Vazovagal Reaksiyon Nörolojik Komplikasyon Son olarak Blok grubunda postoperatif bulantı sıklığı Kontrol grubuna göre anlamlı olarak düşük bulundu. Bulantı sıklığı Grup B’de Grup K’ya göre anlamlı olarak daha düşük bulundu (p<0,05).

TARTIŞMA Çalışmamızın sonuçları, preoperatif 30 dakika önce % 0,5 bupivakain ile yapılan bilateral GON blokajı uygulamasının, total tiroidektomi sonrası baş ve boyun ağrısı düzeyini anlamlı olarak azalttığını göstermektedir. Bu çalışmamızla , preoperatif uygulanan bilateral GON bloğunun tiroidektomi sonrası oluşan baş ve boyun ağrısını anlamlı olarak azaltığı sonucuna vardık.

TARTIŞMA HİPEREKSTANSİYON Servikal bölge anatomik yapılarından kaynaklanan sürekli nosiseptif stimuluslar …. Servikal bölge faset eklemleri veya longutidinal ligament ya da kas gruplarında İskemi ve zorlanma, büyük oksipital sinirde sıkışma… Tiroidektomi ameliyatı sırasında uygulanan hiperekstansiyona bağlı servikal bölge faset eklemlerinde ve kas gruplarında iskemi ve zorlanma gelişebilmektedir. Ve büyük oksipital sinirde mekanik sıkışma olabilmektedir.Bu sebeplerden dolayı hastalarda postoperatif dönemde baş ve boyun ağrısı olmaktadır. Tiroidektomi Sonrası Baş ve Boyun Ağrısının Muhtemel Nedeni !

TARTIŞMA GON Blokajı ile Elde Edilen Etkinin Mekanizması Kerr Prensibi; Üst Servikal ve trigeminal bölgeden gelen nosiseptif afferent fibriller Trigeminal nukleus kaudaliste konverjans gerçekleştirmektedirler. Gasser Ganglionu Bildiğimiz gibi Kerr prensibine göre Üst Servikal ve trigeminal bölgeden gelen nosiseptif afferent fibriller Trigeminal nukleus kaudaliste konverjans gerçekleştirmektedirler. Büyük Oksipital Sinir C1 C2 Trigeminal nukleus kaudalis C3

TARTIŞMA GON Blokajı ile Elde Edilen Etkinin Mekanizması Trigeminoservikal komplekste Bir bölgeden gelen nosiseptif impulsların inhibisyonu diğer bölgeden gelen nosiseptif impulsları inhibe edebilir. Beyin Nosiseptif yolaklarında değişim GON blokajı ile Trigeminoservikal komplekste Bir bölgeden gelen nosiseptif impulsların inhibisyonu diğer bölgeden gelen nosiseptif impulsları inhibe edebilir. GON Blokajı ile Elde Edilen Etkinin Mekanizması yalnızca 5-6 saat etkili LA ile açıklamk mümkün değil. Dolayısıyla bu gün en çok üzerinde durulan makanizma SANTRAL NOSİSEPTİF AĞRI MODÜLASYONUdur. SANTRAL NOSİSEPTİF AĞRI MODÜLASYONU

Çalışmanın Eksik Yönleri TARTIŞMA Çalışmanın Eksik Yönleri Retrospektif Plasebo kontrolü yok Vaka sayısı sınırlı Çalışmamızın eksik yönleri retrospektif olması,plasebo kontrol grubunun olamaması ve vaka sayısının sınırlı olasıydı. Prospektif,kontrollü çift kör ve geniş serili çalışmalara ihtiyaç vardır.

SONUÇ Preoperatif %0,5 bupivakain ile bilateral GON blokajı uygulamasının Tiroidektomi sonrası boyun ve oksipital baş ağrısının azaltılmasında ilave analjezik tüketimini azaltan düşük yan etki profiline sahip, hasta memnuniyeti yüksek etkili bir yöntem olduğu sonucuna varılmıştır. Sonuç olarak ; preoperatif dönemde %0,5lik bupivakain ile bilateral GON blokajının postoperatif baş ve boyun ağrısını azalttığı , ilave analjezik ihtiyacını azattığı , düşük yan etki profiline sahip ve hasta memnuniyeti yüksek olan etkili bir yöntem olduğu sonucuna varılmıştır.

TEŞEKKÜRLER… “Ben, manevî miras olarak hiç bir ayet, hiçbir dogma, hiçbir donmuş ve kalıplaşmış kural bırakmıyorum. Benim manevî mirasım ilim ve akıldır...” Mustafa Kemal ATATÜRK