Doç. Dr. Suat DOĞANCI Gülhane Eğitim ve Araştırma Hastanesi Derin Ven Trombozunda; Proksimalde ne yapacağız? Distalde ne yapacağız? Doç. Dr. Suat DOĞANCI Gülhane Eğitim ve Araştırma Hastanesi

Giriş Venöz tromboembolizm (VTE) kalp krizi ve inmenin ardından dünyada 3. sıradaki kardiyovasküler ölüm nedenidir. VTE tanısı alan hastaların yaklaşık 1/3’ i tanı konulduktan sonraki bir ay içinde ve PE tanısı alan hastaların ise yaklaşık %25’i ani kardiyak ölüm ile hayatını kaybetmektedir. Maalesef hala önlenebilir hastane ölümlerinde de 1. sıradadır. Uygun tedavi edilmediğinde ortaya çıkan PTS ve kronik tromboembolik PHT ise ciddi maluliyetlere neden olan bir tablodur.

Akut Proksimal DVT’de Tedavi Algoritması Sudheendra D, Vedantham S. Catheter-Directed therapy options for iliofemoral venous thrombosis. Surg Clin N Am 98 (2018) 255-265 Klinik Muayene ve US/BT/MR ile tanı konulmuş Proksimal DVT Akut Proksimal DVT’de Tedavi Algoritması Terapötik AK adayı Hayır IVC Filtresi düşünün Evet ≦65 yaş, Düşük kanama riski, <2-4 haftalık DVT semptomları, İliofemoral DVT, PTS ciddiyetini azaltmak için agresif tedaviye istekli hasta, Başlangıç AK tedavisine rağment ciddi bacak ağrısı ve şişliği azaltmak >65 yaş, Orta-yüksek kanama riski, Kronik DVT semptomları, veya İliofemoral segmenti tutmayan DVT Akut Ekstremite Tehdidi Düşük Kanama Riski Orta-Yüksek kanama Riski Tromboliz ve AK ≧3-6 Ay Cerrahi Trombektomi ve AK ≧3-6 Ay Tromboliz düşünün ve AK ≧3-6 Ay Tromboliz uygulanmaz AK ≧3-6 Ay

Antikoagülan Tedavi Seçimi Öneri 1: Proksimal DVT veya PE’li hastalarda uzun dönem (3 ay) antikoagülasyon tedavisi hiç tedavi almamaya önerilir. (Grade 1B) Öneri 2: Akut ekstremite DVT’si veya PE olan ve kanser olmayan hastalarda uzun dönem antikoagülan tedavi olarak, dabigatran, rivaroxaban, apixaban veya edoxaban’ın Vitamin K antogonistlerine (VKA) tercih edilmesi önerilir. (Tümü Grade 2B). Akut ekstremite DVT’si veya PE olan ve kanser olmayan hastalar dabigatran, rivaroxaban, apixaban veya edoxaban ile tedavi edilmiyorlar ise, VKA düşük molekül ağırlıklı heparinlere (DMAH) tercih edilmelidir.

Öneri 3: Akut ekstremite DVT’si veya PE olan ve kanser olan hastalarda (“Kanserle ilişkişli tromboz”) uzun dönem antikoagülan tedavi (ilk 3 ay) olarak DMAH’lar VKA’lara (Grade 2B), dabigatran’a (Grade 2C), rivaroxaban’a (Grade 2C), apixaban’a (Grade 2C) ve edoxaban’a (Grade 2C) tercih edilir. Öneri 4: Akut ekstremite DVT’si veya PE olan ve uzamış tedavi alan hastalarda ilk 3 aydan sonra antikoagülasyon tercihinin değiştirilmesine gerek yoktur.

Antikoagülan Tedavinin Süresi Öneri 5: Cerrahi ile provoke olmuş proksimal DVT’si olan hastalarda 3 aylık antikoagülasyon aşağıdakilere tercih edilir: Daha kısa süreli tedavi (Grade1B) Daha uzun süreli tedavi, belirli-bir zaman dilimine sınırlı (6,12 veya 24 ay gibi) (Grade1B) Uzatılmış tedavi (Belirli bir sonlanma tarihi olmadan) (Grade1B) Öneri 6: Cerrahi dışı risk faktörlerine bağlı gelişen proksimal DVT’lerde 3 aylık antikoagülasyon aşağıdakilere tercih edilir: Eğer düşük veya orta kanama riski varsa 3 aylık tedaviyi uzamış tedaviye öneririz (Grade 1B) Yüksek kanama riski varsa 3 aylık tedaviyi uzamış tedaviye öneririz (Grade 2B)

Öneri 8: Provoke olmayan İzole Distal veya Proksimal DVT’lerde Öneri 7: Cerrahi veya cerrahi dışı nedenlerle provoke olmuş izole distal DVT’lerde 3 aylık antikoagülasyon tedavisi aşağıdakilere tercih edilir: Daha kısa süreli tedaviye (Grade 2C) Daha uzun süreli tedaviye, belirli-bir zaman dilimine sınırlı (6,12 veya 24 ay gibi) (Grade 1B) Uzatılmış tedaviye (Belirli bir sonlanma tarihi olmadan) (Grade1B) Öneri 8: Provoke olmayan İzole Distal veya Proksimal DVT’lerde En az 3 aylık antikoagülasyon tedavisi daha kısa süreli tedaviye önerilir (Grade 1B) 3 aylık antikoagülasyon tedavisi daha uzun süreli tedaviye [belirli-bir zaman dilimine sınırlı (6,12 veya 24 ay gibi) ] tercih edilir, (Grade 1B)

Öneri 9: Provoke olmayan ilk proksimal DVT’lerde Düşük veya orta kanama riski olan hastalarda uzatılmış tedavi (Belirli bir sonlanma tarihi olmadan) 3 aylık tedaviye tercih edilir (Grade2B) Yüksek kanama riski olan hastalarda 3 aylık tedavi uzatılmış tedaviye (Belirli bir sonlanma tarihi olmadan) tercih edilir. (Grade 1B) Öneri 10: Provoke olmayan İkinci VTE’lerde Düşük kanama riski olan hastalarda uzatılmış tedaviyi (Belirli bir sonlanma tarihi olmadan) 3 aylık tedaviye tercih edilir (Grade 1B) Orta kanama riski olan hastalarda uzatılmış tedavi 3 aylık tedaviye tercih edilir (Grade 2B) Yüksek kanama riski olan hastalarda 3 aylık tedavi uzatılmış tedaviye (Belirli bir sonlanma tarihi olmadan) tercih edilir. (Grade 2B)

Öneri 11: DVT ve aktif kanseri olan hastalarda (“kanserle ilişkili tromboz”) Yüskek kanama riski yoksa, uzatılmış tedavi (Belirli bir sonlanma tarihi olmadan) 3 aylık tedaviye tercih edilir (Grade1B) Yüskek kanama riski varsa, uzatılmış tedavi (Belirli bir sonlanma tarihi olmadan) 3 aylık tedaviye tercih edilir (Grade 2B) Uzatılmış antikoagülan tedavi alan hastalarda, tedavinin devamı mutlaka periyodik aralıklarla değerlendirilmelidir.

Uzatılmış VTE tedavisinde Aspirin Öneri 12: Provoke olmayan proksimal DVT’lerde antikoagülan tedavi sonlandırılacaksa ve aspirine karşı bir kontrendikasyon yok ise, rekürren VTE’nin önlenmesi için aspirin tedavisi, aspirin almamaya tercih edilir. (Grade 2B)

İzole Distal DVT’si olan Hastalarda Antikoagülan Kullanımı Nasıl olmalıdır? Doppler US ile tanı konulmuş izole distal DVT varlığında tedavide 2 seçenek vardır: 1. Hastalar antikoagülanlar ile tedavi edilir 2. Takip US incelemelerinde DVT’de ilerleme yoksa antikoagülan tedavi kullanılmaz. Antikoagülan tedavi kullanılmasının tercih edileceği, Distal DVT’nin ilerlemesi için risk faktörleri: Pozitif D-Dimer (Özellikle yükselmesine neden olacak başka bir neden yoksa) Yaygın trombüs (>5 cm, çoklu ven tutulumu, >7 mm max. çap) Trombüsün proksimal venlere yakın olması DVT oluşumunu provoke eden geri çevrilebilir bir neden olmaması Aktif Kanser VTE öyküsü Hastanede yatıyor olmak

Öneri 13: Akut, izole, distal DVT’lerde Ciddi semptomlar ya da ilerlemeye yönelik risk faktörleri yoksa derin venlerin 2 hafta süre ile seri görüntülenmesi antikoagülasyona önerilir. (Grade 2C) Ciddi semptomlar ya da ilerleme için risk faktörleri varsa antikoagülasyon seri görüntülemeye önerilir. (Grade 2C) Öneri 14: Antikoagülasyon ile tedavi edilen akut izole distal DVT’li hastalarda antikoagülasyonun proksimal DVT’lerdeki gibi kullanılması önerilir. (Grade 1B) Öneri 15: Seri görüntüleme ile takip edilen akut, izole, distal DVT’li hastalarda Trombüs ilerlemiyor ise antikoagülasyon önerilmez. (Grade 1B) Trombüs ilerliyor ancak distal venlere sınırlı kalıyor ise antikoagülasyon önerilir (Grade 2C) Trombüs proksimal venlere ilerliyor ise antikoagülasyon önerilir (Grade 1B)

Akut DVT’de Kateter Aracılıklı Tromboliz (KAT) KAT’den fayda görecek hasta grubu: İliyofemoral DVT Semptom süresi <14 gün İyi fonksiyonel kapasite Yaşam beklentisinin 1 yıldan fazla olması Düşük kanama riski varlığı Öneri 16: Akut proksimal DVT’si olan hastalarda tek başına antikoagülasyon tedavisi KAT’e önerilir.(Grade 2C)

Akut DVT’lerde Antikoagülasyona ek olarak IVC Filtrelerinin Kullanımı Öneri 17: Antikoagülanlar ile tedavi edilen Akut veya PE’li hastalarda, IVC filtelerinin kullanılması önerilmez. (Grade 1 B) Bu önerinin temelini PREPIC ve PREPIC 2 çalışmaları oluşturmaktadır. PREPIC 2 çalışmasında Rekürren VTE için ilave risk faktörleri olan ve antikoagüle edilmiş akut DVT ve PE hastalarında 3 ay için yerleştirilen IVC filtreleri Ölümcül PE’ler de dahil olmak üzere rekürren PE’leri azaltmamıştır. PREPIC 2 kanıt düzeyi kalitesini artırmış olsa da toplam kalite orta bulunmuştur.

PTS’u önlemek için Kompresyon Çorabı Kullanımı Öneri 18: Akut DVT’li hastalarda PTS’u önlemek için kompresyon çoraplarının rutin kullanımı önerilmez. Buradaki önemli husus: Bu öneri PTS’un kronik komplikasyonlarının önlenmesi üzerine durmaktadır. Semptomların tedavisi üzerine yorum yapılmamıştır. Bu nedenle Akut DVT’nin semptomları ile PTS gelişmiş hastalarda kronik semptomları azaltmak için kullanılabilirler.

Antikoagülan Tedavi Alırken Gelişen Rekürren VTE tedavisi Öneri 29: VKA tedavisi (Terapötik aralıkta) veya dabigatran, rivaroxaban, apixaban, veya edoxaban alırken rekürren VTE gelişen hastalarda, en azınan geçici bir süre için bile olsa DMAH’ler ile tedavinin değiştirilmesi önerilir. (Grade 2C) Öneri 30: DMAH’ler ile uzun dönem tedavi alırken (tedaviye uyumlu olduğuna inanılan) rekürren VTE gelişen hastalarda, DMAH tedavi dozunun 1/4’ten 1/3’e varan bir oranda artırılması önerilir. (Grade 2C)

TEŞEKKÜR EDERİM.