Meraljia Parestetika Medikal ve Cerrahi Tedavisi – Dört Olgu Sunumu Hande g. Aytuluk, Alper gültekin

Meraljia parestetika - Lateral femoral kutanöz sinirin (LFCN) ağrılı mononöropatisidir. LFCN Anatomisi*: - Lomber pleksusun (L1), L2 ve L3 sinir köklerinin posterior divizyonlarından oluşur. - M. psoas laterali -> iliacus inferolaterali -> SİAS mediali -> inguinal ligament altından geçerek uyluğun anterolateral kısmının duyusal inervasyonunu sağlar. - Sensoriyel sinirdir. Motor fonksiyonu yoktur. Figür: Waldman SD: Atlas of Interventional Pain Management. 4th Ed. * Kale A, Basol G, Usta T, Aytuluk HG. Laparoscopic evaluation of female pelvic neuroanatomy and autonomic plexuses in terms of gynecologic perspective. Journal of Endometriosis and Pelvic Pain Disorders. Sep 25, 2018 Online First doi: 10.1177/2284026518798331

Meraljia parestetika İnsidans* (yüz binde): 1- Karpal tünel sendromu: E: 87.8; K: 192.8 2- Morton’s metatarsalji: E: 87.8; K: 192.8 3- Ulnar nöropati: E: 25.2; K: 18.9 4- Meraljia paresthtika: E: 10.7; K: 13.2 5- Radial nöropati: E: 2.97; K: 1.42 * Latinovic R, Gulliford MC, Hughes RA. Incidence of common compressive neuropathies in primary care. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2006;77:263-5.

Meraljia parestetika Etyoloji: İdiopatik Metabolik: Diyabet, Alkolizm, Kurşun zehirlenmesi Travmatik: Gebelik, Obezite, Sıkı kıyafetler, Direkt travma, Cerrahi prosedürler (İliak kemik grefti, C/S, apendektomi), Cerrahi pozisyon (lateral pozisyon) L1-3 radikülopati Lomber pleksus patolojileri

Meraljia parestetika Tedavi: Amaç (biliniyorsa) altta yatan nedeni ortadan kaldırmak. Tedavisinde konservatif, medikal ve girişimsel yöntemler bir algoritmayı izlemelidir. Konservatif Medikal NSAII Amitriptilin Gabapentin Pregabalin Topikal kapsaisinli veya lidokainli kremler Lidokain yamalar uygulanabilir. Girişimsel Lokal enjeksiyonlar Pulsed RF Spinal kord stimülasyonu Cerrahi

Olgu 1: 52 yaş erkek hasta 3 yıl önce aşırı kilo alma sonrasında başlayan sol MP (+). Diyetisyene yönlendirildi. 5 aydır takip edilmekte olan hastanın semptomlarında tama yakın düzelme gözlendi.

Tartışma Hastaların büyük çoğunluğunda konservatif tedavilerle olumlu sonuçlar alınır Kilo verme Sıkı kıyafet alışkanlıklarının değiştirilmesi Sinir basısını arttıracak hareketlerden kaçınılması Soğuk uygulama TENS

Olgu 2: 33 yaş kadın hasta 2 yıl önce doğum sonrası sağ MP tanısı kondu. Gabapentin 1800 mg/gün ile medikal tedavi başlandı. Ancak tolere edemeyip bıraktı. USG eşliğinde lokal anestezik (bupivakain 3ml) ve steroid (deksametazon 2mg) kombinasyonu ile LFCN bloğu uygulandı. Aralıklı NSAID kullanımı devam etmekte olan hastanın 8 aydır olan takiplerinde semptomlarda düzelme gözlendi.

Olgu 3: 46 yaş kadın hasta 6 yıl önce doğum sonrası sol MP tanısı kondu. Medikal tedavi (gabapentin 1800mg/gün) alıyor, ancak son 6 aydır şikayetleri oldukça artmış. “Landmark” tekniği ile lokal anestezik (bupivakain 3ml) ve steroid (deksametazon 2mg) kombinasyonu ile LFCN bloğu uygulandı. 6 aydır medikal tedavi (gabapentin 1800mg/gün) ile takip edilmekte olan hastanın semptomlarında büyük ölçüde iyileşme gözlendi.

Tartışma LFCN blokları hem tanıda hem de tedavide etkilidir Lokal anesteziklerin tek başına enjeksiyonları etkili olabilir Lokal anesteziklere steroid eklenmesi ile yapılan enjeksiyonlarla inflamasyon azalır ve uzun süreli etki sağlanır Akut alevlenme sırasında medikal tedaviye destek olarak kullanılabilir Hatta lokal steroid enjeksiyonlarının medikal tedavi gereksinimi azaltabileceği de bildirilmiştir * * Okur SC, Vural M, Doğan YP, Mert M, Çağlar NS. Comparative Efficacy of Pregabalin and Ultrasonography-Guided Lateral Femoral Cutaneous Nerve Blokage for Meralgia Paresthetica. International Journal of Therapies and Rehabilitation Research. 2017;6:146-152.

Olgu 4: 38 yaş kadın hasta 3 yıl önce geçirdiği bir travma sonrası MP tanısı konmuş. Medikal tedavi (pregabalin 300mg/gün) ve tekrarlayan lokal anestezik ve steroid enjeksiyonlarına yanıt olmaması üzerine hastaya cerrahi planlandı. Cerrahi teknik olarak nöroliz uygulandı (inguinal ligamanın parsiyel insizyonu ile sinirin dekompresyonu). Postoperatif dönemde hastanın semptomlarının düzelmesi ile medikal tedavi kademeli olarak kesildi. 9. ayda tam iyileşme gözlendi. 1.5 yıllık takip sonucunda rekürrens gözlenmedi. Halen medikal tedavi ihtiyacı bulunmamakta.

Tartışma Konservatif, medikal ve diğer girişimsel yöntemlere refrakter MP hastalarında cerrahi planlanabilir. Cerrahi teknikte esas olarak 2 yöntem tanımlanmıştır: Nöroliz: LFCN dekompresyonu. (yanısıra sinir transpozisyonu da uygulanabilir) Nörektomi: LFCN nin inguinal ligaman altında sıkışan kısmının ve «ağrı üreten» bölge olarak tanımlanan yerin parsiyel eksizyonudur.

Tartışma Nörolizin avantajı: sinir korunur => duyu korunur Nöroliz ile 88%’ e varan başarı sağlanmış* Nörolizin dezavantajı: İlk 9 ay içinde rekkürrenslerin görüldüğü bildirilmiştir. İnguinal ligaman altında basıya uğrayan sinir parçasındaki histopatolojik değişikliklerden dolayı bu bölge «ağrı üreten» bölge olarak adlandırılmıştır ** Nörektominin avantajı: «ağrı üreten» bölge yok => ağrı yok Nörektominin dezavantajı: sinir yok => duyu yok. Geri döşümsüz radikal cerrahi. *De Ruiter GC, Wurzer JA, Kloet A. Decision making in the surgical treatment of meralgia paresthetica: neurolysis versus neurectomy. Acta Neurochir (Wien) 2012; 154 (10): 1765–72. **Berini SE, Spinner RJ, Jentoft ME, et al. Chronic meralgia paresthetica and neurectomy: a clinical pathologic study. Neurology 2014; 82 (17): 1551–5.

Nöroliz mi? Nörektomi mi? Bu konuda yapılan randomize kontrollü çalışma yok Cerrahi olarak nöroliz tekniği, doğru hasta seçimiyle rekürrens olmadan başarıyla uygulanabilir.

Teşekkür ederim…