SEZARYAN SONRASI VAJİNAL DOĞUM Prof. Dr. Aydan Biri YİÜ Koru Ankara Hastanesi Kadın Hastalıkları ve Doğum

Sezaryen sonrası vajinal doğum Daha önce sezaryen ile doğum yapmış bir kadının sonraki doğumunu vajinal yoldan gerçekleştirmesidir

SSVD Sezaryen (CS) tüm dünyada artmaktadır Sezaryen doğumların önemli kısmını primer CS doğumlar oluşturur Diğer önemli neden önceki CS’lara tekrar CS yapılmasıdır SSVD önemli görünüyor

Sezaryen doğum Maternal ve fetal riskler? Maliyetler? ABD’de yıllık 1.5 milyon sezaryen En sık yapılan cerrahi Matermal morbidite ve mortalite vajinal doğumdan iki kat fazla

BİR SEZARYEN HEP SEZARYEN Dr Edwin Cragin 1916

C&S 1960 %2 1970 %4 2002 WHO Önerisi %15 USA günümüz %30 1960 %2 1970 %4 2002 WHO Önerisi %15 USA günümüz %30 2003 Türkiye %21 2008 Türkiye %36 Türkiye günümüz %50

SSVD ABD Sezaryen oranı ilk kez 1965 de % 4.5 ölçülmüş ve yıllar içinde artmış 1980 yılında artışa bir çözüm olarak National Institutes of Health (NIH) konsensus konferansında SSVD ilk kez konuşuldu 1990 ların başına kadar azalan CS oranlarında önemli katkı sağladığı gösterildi 1990-1996 yılları arasında SSVD % 19.9 dan 28.3 kadar yükseldi SSVD ile ilgili ilk kılavuz ACOG 1988

SSVD Bu süre içinde yapılan araştırmalarda: Uterin rüptür olgularının tahmin edilenden fazla olması Hastaların yeniden CS istemi SSVD için Sağlık kurumlarının yetersiz organizasyonu SSVD oranlarında azalmayla sonuçlandı CS olgularının % 90’nı yeniden CS ile doğuma yöneldi

SSVD nin anne ve bebek üzerine etkileri 1966-2009 tarihleri arsında yayınlanan SSVD ile ilgili lit incelenmiş( MEDLINE®; DARE; the Cochrane databases, reference lists, reviews, editorials, Web sites, and experts) 3134 makalenin 203 ü inceleme için uygun 2010

SSVD başarı oranı ve kimler SSVD istedi? SSVD girişimi 1996 dan sonra tüm dünyada düştü % 47 SSVD deneme oranı ABD de % 28 – 70, ortalama % 58 SSVD 3 seviye sağlık kuruluşları, eğitim ve araştırma hastaneleri gibi iyi donanımları olan merkezlerde daha çok yapılıyor Sezaryen öncesi vajinal doğumu olan kadınlar daha fazla tercih etmiş (0dds ratio 3.5) SSVD deneme oranı azalsa da deneyen olgularda vajinal doğum oranı % 74 ( % 49-87)

Geçirilmiş Sezaryan olanlarda Doğum Seçenekleri Elektif sezaryan Vajinal Doğum Denemesi (TOLAC) Başarılı TOLAC ….VBAC ( 60-80%) (PMR/MMR en düşük) Başarısız TOLAC….Acil sezaryan(PMR/MMR en yüksek )

SSVD için Mevcut data güvenirliği sınırlıdır çünkü; TOLAC vs Sezaryan karşılaştıran Prospektif Randomize Çalışma yok Kötü maternal ve perinatal sonuçlar nadir olduğundan anlamlı fark bulabilmek için çok geniş populasyonlu çalışmalar ihtiyaç var TOLAC kararını etkileyen birçok faktör …. hasta seçiminde bias

Maternal Faydalar SSVD Elektif sezaryan 70-80% başarı oranı Doğum zamanının planlanabilmesi Başarılı olunursa kısa hospitalizasyon ve iyileşme süresi Vajinal yırtık riski, pelvik kaslarda hasarlanma ve inkontinans az Sonraki gebeliklerde vajinal doğum yapabilme olanağında artış Eş zamanlı tüp ligasyon imkanı Başarısız denemeye göre kan transfuzyon ihtiyacı ve endometrit riskinde azalma

Maternal Riskler SSVD Elektif sezaryan Müdaheleli doğum ve perineal hasar Sonraki gebeliklerde sezaryan gereksiniminde artış Başarısızlıkta maternal morbitide artışı Uzun hospitalizasyon ve iyileşme süreci %24-28 acil sezaryan ihtimali %0.1-2 cerrahi komplikasyon Kan transfuzyon ve endometrit riskinde artış Sonraki sezaryanlarda adezyon, plasenta previa ve akreataya bağlı komplikasyon artışı

NIH Consensus Development Conference: Vaginal Birth After Cesarean: New Insights 2010

MATERNAL MORTALİTE SSVD’DE AZ TEKRAR SEZARYEN

Neonatal Faydalar SSVD Elektif sezaryan Yenidoğan geçici takipnesinde sezaryana göre azalma 39 haftada yapılan sezaryan nedeni ile ölü doğum riskinde azalma

Neonatal Riskler SSVD Elektif sezaryan Spontan doğumu beklerken 39 haftadan sonra %0.1 ölü doğum ihtimali %1-3 yenidoğan geçici takipnesi Doğuma bağlı perinatal ölüm 0.04% Doğuma bağlı hipoksik iskemik ensefelopati %0.08

NIH Consensus Development Conference: Vaginal Birth After Cesarean: New Insights 2010

FETAL MORTALİTE SSVD ‘DE FAZLA TEKRAR SEZARYEN

En geniş çalışma; 1999-2002 yılları arası 19 merkezde SSVD denenen 17,897 ile geçirilmiş sezaryan öyküsü olup tekrar sezaryan olan 15,801 hasta > 500 gr, > 20 hafta olan en az bir sezaryan öyküsü olan tekil gebelikler

SSVD Başarı Oranı SSVD BAŞARISIZ OLDUĞUNDA MATERNAL MORBİTİDE ARTAR

SSVD Yönetimi Kilavuzu ACOG 2010

Ssvd Birçok Gebeye Uygulanabilir ACOG 2010 da konferans bildirisinde SSVD'nin gebelerin önemli bir kısmına güvenli ve uygun bir seçenek olabileceğini vurguladı Acil müdahele edebilecek koşullar Riskleri ve avatajlarıyla bilgilendirilen gebelerin önceden onamları alınması koşuluyla

SSVD Seçim Kriterleri 1 veya 2 kez alt segment transverse sezaryan Klinik olarak uygun pelvis Uterusda skar veya ruptur öyküsü olmaması Doğumun yakın monitorizasonu ve olası acil sezaryan ihtimaline karsın KHD uzmanının bulunması Acil sezaryan durumunda hızlı müdaheleye olanak veren personel, anestezist imkanı ACOG 2010

SSVD Kontraendikasyonları Uterusta klasik veya T insizyon skarı ya da geniş trasfundal cerrahi Uterus rüptür öyküsü Vajinal doğuma engel medikal veya obstetrik komplikasyon varlığı Cerrah, anestezist, personel yetersizliğinden dolayı acil CS yapılamaması İki uterin skarı olup vajinal doğumun olmaması ACOG Practice Bulletin, 2004 Uterin kaviteye girilmiş histerotomi veya myomektomi Hastanın SSVD’ yi istememesi SOGC Clinical Practice Guidelines, 2005

SSVD Başarısını Etkileyen Faktörler-Demografik Özellikler BMI: Obezite SSVD başarısını azaltır. Yaş : 40 < SSVD başarısı azalır. Irk: Beyaz vs. Beyaz olmayan ırk %78 vs. 70% Landon MB et al Am J Obst 2005

SSVD Başarısını Etkileyen Faktörler Önceki Sezaryan Endikasyonu Sefalopelvik uyumsuzluk %63.5 Fetal Distres %72.6 Malprezentasyon %83.6 Vajinal Doğum Öyküsü NSVD + vs - ; 87% vs. 61% Landon MB et al Am J Obst 2005

SSVD Başarısını Etkileyen Faktörler-Fetal Ağırlık/Makrozomi Jastrow N, et al…Obstet Gyn 2010

SSVD Başarısını Etkileyen Faktörler-Çoğul Gebelik - İkizlerde SSVD başarı oranı 69-84% - Uterus rüptür riski tekil gebeliklerle benzer Macones G, et al. Am J Obs Gynecol 2005, Landon MB et al. Am J Obs 2005 - ACOG 2010; Tek alt segment transverse insizyon ile sezaryan öyküsü olan ve başka sezaryan endikasyonu olmayan ikiz gebeliklerde SSVD denenebilir

SSVD Başarısını Etkileyen Faktörler Doğum Evresi/ Servikal Muayene -Başvuru anında servikal dilatasyon < 4 cm vs.≥ 4cm… SSVD Başarısı ( 67% vs. 86%) Flamm BL 97 , Obstet Gyne 97 - Spontanous doğum vs. İnduksiyon SSVD Başarısı ( 80% vs 67%) Grobman WA Obstet Gyn 97 Önceki İnsizyon Tipi Myometrium Kapama Tekniği

SSVD Başarısını Etkileyen Faktörler-Birden Fazla Sezaryan # 2 Sezaryan vs. 1 Sezaryan SSVD Başarı Oranı

SSVD Başarısını Etkileyen Faktörler-Postterm Gebelik 40hft ≥ vs. 40 hft < ….SSVD (78% vs 69% OR1.36, CI 95% 1.20-1.56), uterin rüptur benzer (1.1% vs 1.0%) 41 hft ≥ vs. 41 hft <….SSVD (76% vs 65% OR 1.35 , CI 95% 1.20-1.53) Coassolo KM, et al. Obst Gynecol 2005

1 CS’li 12.463 SSVD deneyen gebe, retrospektif SSVD preterm grupta (ort geb hft 33.9) %82, term grupta (ort geb hft 39.2) %74 (p<.001) (OR 1.54, CI %95:1.27-1.86) UR riski  (p=.08) (OR 0.28, CI %95:0.077-1.17) Quinones, Obstet Gynecol, 2005

Preterm gebelik 1 CS’li 12.463 SSVD deneyen gebe, retrospektif SSVD preterm grupta (ort geb hft 33.9) %82, term grupta (ort geb hft 39.2) %74 (p<.001) (OR 1.54, CI %95:1.27-1.86) UR riski  (p=.08) (OR 0.28, CI %95:0.077-1.17) Quinones, Obstet Gynecol, 2005

SSVD Başarısı Öngörülmesi-Modeller Yaş< 40 Önceden vajinal doğum öyküsü İlerlemeyen eylem dışında sezaryan Servikal silinme> 75% Servikal dilatasyon> 4 cm Skor 0-2…. 49% başarı 8-10…95% başarı Flamm 94, Obstet Gynec

SSVD Başarısının Öngörülmesi-Modeller GABB TABLO 20-2 Skor > 60 % 75-80 vajinal doğum Grobman WA , etal.Obst Gyn 2007

SSVD Başarısının Öngörülmesi-Modeller Metz T et al, 2013 Obst Gyn

SSVD üterin rüptür Uterin Rüptur’e bağlı Morbidite SSVD nin en sık komplikasyonu Uterine Rüptür (0.5-1/100) Perinatal ölüm ve/veya ensefalopati (0.5/1000) Histerektomi (0.3/1000)

Uterine Rüptür –Perinatal Ölüm Perinatal Ölüm/SSVD Denemesi Guise et al 74 0.14/1000 Landon et al 123 0.11/1000 Chauhaun et al 880 0.40/1000

Uterine Rüptüre-Hipoksik İskemik Ensefalopati Landon MB N Eng J Med 2004

Uterine Rüptüre- Histerektomi Uterine rüptür sonrası histerektomi gereksinimi; - Kanama durdurulamazsa -Defekt onarılamazsa Rüptur sonrası histerektomi 4-27%

Uterine Rüptüre Riskini Belirleyen Faktörler İnsizyon tipi Sezaryan sayısı Önceki vajinal doğum Uterus kapama tekniği Doğumlar arası süre İndüksiyon

Uterine Rüptür- İnsizyon Yeri İ.Tipi Rüptür riski (%) Klasik uterin skar 4-9 T insizyon 4-9 Alt vertikal 0.8-1.1 Alt seg transvers 0.5-1 Landon MB Clin Perinatol 2008 Rüptür skarı yeri UR tekrarlama oranı Alt segmente sınırlı %6 Uterusun üst bölümü %32 Bu nedenle fetus matür olur olmaz CS

Uterine Rüptür- Sezaryan Sayısı 2 kez sezaryan geçirenlerde tek sezaryan geçirene göre uterus rüptur riski daha fazladır.. Tahseen S et al. BJOG 2010

Uterine Rüptur- Vajinal Doğum Öyküsü Vajinal doğum öyküsü olması SSVD sırası olan rüptürden korur. Vajinal doğum yapan vs yapamayanlarda 3783 olguda rüptür %0.2 vs 1.1 Zolep CM et al. Obstet Gyne 99 Macone G, et al. Am J Obst Gynec2005

Uterine Rüptur-Uterus Kapama Tekniği Çift kat kapama vs tek kat kapama…TARTIŞMALI Çift kat kapama vs tek kat kapama Uterine rüptür riski …..0.5% vs 3.1% , p< 0.05 Bujould E et al.Obstet Gynec 2010 …..0% vs 1.1%, p > 0.05 Durnwald C et al. Obstet Gyne 2003

Uterine Rüptür- Doğumlar Arası Süre Gebelikler arası süre kısaldıkça UR riski artmakta, < 6 ay %17.4 <12 ay %4.8 13-24 ay %2.7 25-36 ay %0.9 > 36 ay %0.9 Boujold E et al, Am J Obs Gyne 2002 < 18 ay 2.3% , > 18 ay 1.1 % Shipp TD,et al Obstet Gynecol

Uterine Rüptür-Doğum İndüksiyonu Doğum indüksyonu spontan doğuma göre UR riskini artırır %1 vs %0.4 (OR 2.86; 95% CI 1.75-4.67) Landon MB et al. N Eng J Med 2004 ~20.000 gebe UR riski; spontan eylem %0.52, oxitosin 0.77%, PG 2.24% Lydon_Rochelle M 2001 N Eng J Med ~34.000 gebe UR riski; spontan eylem %0.4, oxitosin 1.1%, PG 1.4% Landon MB et al. N Eng J Med 2004 Servikal olgunlaşma durumu induksyon sırasındaki rüptür riskini belirler

Uterine Rüptür-Doğum İndüksiyonu ACOG 2010 SSVD denemesinde oksitosin kullanılabilir, misoprostol kontraendikedir, mekanik servikal olgunlaştırıcılar denenebilirler

Uterine Rüptür-Skar Kalınlığının Sonografik Değerlendirilmesi Literaturde alt segment kalınlığının UR riskini ön görmede kullanan çalışmalar mevcut. Alt segment kalınlığı gestasyonel yaşla değişir. 2013 de 21 çalışma içeren metaanaliz… RUPTURU PREDİKTE EDECEK NET BİR EŞİK DEĞER YOK Alt segment kalınlığı (mm) Sensitivite Spesifite (95% CI) 0.6 - 2 mm 0.76 (0.60–0.87) 0.92 (0.82–0.97) 2.1 – 3 mm 0.61 (0.42–0.77) 0.91 ( 0.80–0.96) 3.1 – 5 mm 0.96 (0.89–0.98) 0.63 (0.30–0.87)

SSVD İzlemi Doğumun ilerlemesi yakından takip edilmeli Epidural analjezi kontrendike değil Sürekli fetal monitorizasyon (rüptürün ilk bulgusu fetal kalp trasesinde bozulma/bradikardi). Sezaryen skarının digital olarak postpartum kontrolü gerekli değil (rüptür semptom ve bulguları yok ise)

Uterine Rüptür- Klinik Bulgular Anormal fetal monitor Hemodinamik instabilite Kontraksyonların azalması Fetusun prezente olan kısmının seviyesinin yukarıya gitmesi Ani başlayan karın ağrısı Vajinal kanama

ACOG 2010 ÖNERİLERİ Level A Geçirilmiş alt segment transvers insizyonlu tek sezaryanı olan gebelere danışmanlık verilip VBAC önerilmelidir Epidural anestezi SSVD denemesinde kullanılabilir Servikal olgunlaşma/doğum indüksiyonu için PG kullanılmamalıdır

Level B İki sezaryan öyküsü olanlarda SSVD kontraendike değildir, önerilebilir Bir sezaryan öyküsü olan ve obstetrik açıdan kontraendikasyonu olmayan ikiz gebeler SSVD için uygundurlar Bir kez sezaryan geçirenlerde eğer maternal ve neonatal sonuçlar açısından düşük riskli ise eksternal sefalik versiyon uygulanabilir

SSVD denemesinde fetal endikasyonlarla oksitosin ile doğum indiksyonu yapılabilir Uterine insizyon tipi bilinmeyen olgularda klasik kesi şüphesi yoksa SSVD kontraendike değildir. Klasik, veya T insizyon öyküsü, rüptür öyküsü , geniş transfundal cerrahi öyküsü olanlar ve vajinal doğumu obstetrik nedenlerle kontraendike olanlara SSVD denemesi önerilmemektedir

Level C SSVD planlanacaksa acil sezaryan için uygun sartların olması gerekmektedir SSVD kararı hekimin verdiği danışmanlık doğrultusunda hasta ile birlikte verilmelidir. Fayda ve zararlar hastaya iyice anlatılmalıdır. Aydınlatılmış onam formu alınmalıdır

SSVD FACEBOOK GRUP 2001-2018 yılları arası sezaryen sonrası vajinal doğum yapan 1093 hasta incelendi. Özel hastane SSVD vaka sayısı:740 (%87) Devlet hastanesi SSVD vaka sayısı:126(%13) Epidural uygulanan vaka sayısı:93(%9) İnduksiyon uygulanan vaka sayısı:262(%25) Epizyotomi uygulanan vaka sayısı:514(%50)

Özellikli Vakalar 2SSVD( Geçirilmiş 2 sezaryen sonrası Vaginal Doğum): 46 SS2VD(Geçirilmiş 1 Sezaryen sonrası 2 Vaginal doğum: 21 Makat SSVD: 3 Uterin rüptür: 17 Evde SSVD : 24

SSVD Öncesi Değerlendirme ve Danışmanlık Hastaya sezaryan ile SSVD’nin maternal ve perinatal sonuçlar açısından riskleri ve faydaları anlatılmalı SSVD kontraendikasyonları gözden geçirilmeli SSVD başarı oranı değerlendirilmeli Gelecek gebelik planları sorgulanmalı SSVD ve sezaryan ile ilgili hastanın kişisel tercihleri öğrenilmeli

Sonuç Bir sezaryen hep sezaryen??? Sezaryen olan hastalarda SSVD başarılı bir seçenek Eğitim önemli Hasta tarafsız bilgilendirilmeli, hekim tarafsız kalabilmeli!! Hasta da hekim de İSTEMELİ!!!!

Vajinal doğum başarısını etkileyen faktörler Tüm çalışmalara rağmen kesin kriterlerin söylenmesi zor Antepartum faktörler Önceki vajinal doğum, (OR 6.8) Önceki CS endikasyonu : malpre./makat vs durumlarında SSVD başarısı yüksek (% 75 ) fetal distrese bağlı CS yapıldığında SSVD başarısı (% 60), baş-pelvis uyum. (% 54 ) Irk: beyaz kadınlarda zenci ve hispanik kadınlara göre daha yüksek başarı (% 20-49 ) Yer :özel hastanelerde 3 basamak merkezlere göre başarı daha az (% 57vs % 66). Makrozomi: 4,000 gram ve üzerinde başarı azalıyor Anne kilosu (BMI): obezlerde SSVD oranları % 68 -77.BMI 40 dan az ise SSVD oranı %52

Vajinal doğum başarısını etkileyen faktörler İntrapartum faktörler Doğumun seyri: iyi Bishop skoru,hızlı ilerleyen eylem de SSVD başarısı yüksek Epidural: Net etkisi bilinmiyor Augmentasyon: Oksitosin ile augmentasyon SSVD oranı % 68 İnduksiyon: indüksiyon sonrası SSVD oranı % 63 (PGE2= % 63 oksitosin=% 62, misoprostol= % 61, foley kateter ile indüksiyon % 44)