Ejakülasyon Bozuklukları Prof. Dr. Barış Altay FEBU, FECSM Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Üroloji Anabilim Dalı

TANIM ISSM 2014 Her zaman ya da neredeyse her zaman vajinal girişten önce veya sonrası bir dakika içinde (yaşam boyu) veya gecikme süresinde klinik olarak anlamlı ve rahatsız edici bir azalma, genellikle yaklaşık üç dakika veya daha kısa sürede (kazanılmış) ejakulasyonun olması Boşalmayı vajinal penetrasyonların tamamında veya neredeyse tamamında geciktirememe Sıkıntı, sorun, hayal kırıklığı ve/veya cinsellikten kaçınma gibi olumsuz kişisel sonuçlar Serefoglu EC et al. J Sex Med. 2014;11(6):1423-41

PREVALANS PE genel olarak erkeklerin yaklaşık %20-30’unu etkileyen en sık erkek cinsel sağlık sorunudur. 30-39 yaş arasında: %32 40-49 yaş arasında: %28 PE prevalansı; yaş, evlilik, sosyoekonomik düzey ve ırk gibi faktörlerden etkilenmemektedir. JAMA, 1999.

Ejakülasyon

Ejakülasyonun Nöral Kontrolü

Spinal kord yaralanmalarında Ejakülasyon Bozuklukları

Ejakülasyonda Rol Oynayan Nörotransmitörler Serotonin Dopamin Noradrenalin GABA

Ejakülasyonda Rol Oynayan Nörotransmitörler 5-HT 1A aktivasyonu ile ejakülasyon hızlanırken 5-HT 2C aktivasyonu ile ejakülasyon gecikir

Ejakülasyonda Rol Oynayan Nörotransmitörler Dopamin (D2-like uyaranlar ejakulasyonu tetikliyor, levosülfirid) Oksitosin (OTerjik uyarım kolaylaştırıcı, Oterjik blokaj inhibe edici) Endojen opioidler ve opioid reseptör agonistleri (μ subtip) inhibe edici Tramadol: öncelikli μ reseptör agonisti ve 5-HT transporter inhibitörü Pro-opiomelanokortinler (ACTH-RH ve Gama-MSH, uyarıcı)

Ejakülasyon Bozuklukları Gecikmiş ejakülasyon Anejakülasyon Prematür ejakülasyon

Gecikmiş Ejakülasyon İlaçlara bağlı Alfa blokerler, anti hipertansifler (resepin, guanethedin, metildopa), nöroleptikler (SSRI, Trisiklik anti-depresanlar) Yaşa bağlı Polinöropati Travma Hipogonadizm Retroperitoneal tümörler Cerrahi girişimler sonrası ( TURP, mesana boynu op.) Psikojenik (Psikoseksüel gelişim bzk, hamilelil korkusu)

Anejakülasyon Spinal kord yaralanması Nörolojik hastalıklar Retroperitoneal cerrahi girişimler İdiopatik

Prematür ejakülasyon Yaşam boyu PE Kazanılmış PE

TANI Tıbbi ve cinsel öykü (ED ayrımı) Anksiyete değerlendirmesi PE’nin başlangıç zamanının değerlendirmesi Fizik muayene (Penis, testis) Sakral refleks değerlendirmesi (S2-S4) Kas gücü değerlendirmesi Bazı patolojilerin ekartasyonu (Endokrin, Otonomik nöropati, Peyronie’s hast, üretrit, prostatit) PE değerlendirme anketleri (PEP, PGI)

PE SINIFLAMASI İlk cinsel deneyimden itibaren var olan bir durumdur. Yaşam boyu olan PE İlk cinsel deneyimden itibaren var olan bir durumdur. İVEZ olguların %80’inde 30-60 saniye içerisinde, %20’sinde ise 1-2 dakika içerisindedir. Bazı erkeklerde ön sevişme esnasında, penetrasyondan önce veya penis vajene dokunduğu anda ejakülasyon olabilmektedir. Her ilişki esnasında ve her kadın partnere karşı olmaktadır. Etiyolojisi nörobiyolojik veya genetik olabilir. Prevalansı çok düşüktür. Psikoterapi ile beraber medikal tedavi gereklidir.

PE SINIFLAMASI Kazanılmış PE Cinsel yaşamın başlangıcından PE yakınması başlamasına kadar normal bir ejakulasyon zamanı vardır. Ejakulasyon zamanı 1.5-2 dakikanın altındadır. Aniden veya dereceli şekilde ürolojik hastalıklara (erektil disfonksiyon, prostatit, vb.), tiroid fonksiyon bozukluğuna veya psikolojik/ilişki problemlerine bağlı olarak meydana gelebilir. Prevalansı düşüktür. Altta yatan nedenin tedavisi ile beraber medikal tedavi ve psikoterapi gerekli olabilir.

PE SINIFLAMASI Doğal değişken PE Ejakülasyon zamanı devamlı kısa değildir ve problem, bazı durumlar ile beraber olarak meydana gelebilir. Gerçek bir patoloji olarak dikkate alınmaz, cinsel performansın normal bir varyasyonu olarak kabul edilir. Prevalansı yüksektir. Ejakülasyonu geciktirici ilaçlarla tedavi çok başarılı değildir. Psikoterapi daha faydalıdır.

PE SINIFLAMASI Prematür benzeri ejakülasyon bozukluğu Ejakulasyon zamanı normal sınırlar (3-6 dakika) içerisindedir. Bu kişiler yanlış olarak ejakülasyon sürelerinin çok kısa olduğunu sanmaktadırlar. Psikolojik ve/veya ilişki problemlerine bağlı meydana gelebilir. Prevalansı yüksektir. Ejakülasyonu geciktirici ilaçlarla tedavi çok başarılı değildir. Psikoterapi gereklidir.

Epidemiyoloji Epidemiyolojik verilerle kanıtlanmış genel popülasyondaki yaşamboyu ve kazanılmış PE’nin yaklaşık %5 prevalansı, genel popülasyonun %5’inde IELT’in iki dakikanın altında olduğunu gösterir (LE 3b) PE olgularının çoğunun tedavi aramaması nedeniyle klinik ve genel popülasyonda PE prevalansları farklıdır Tedavi için görülen olguların %36-63’ü yaşamboyu PE ve %16-28’i kazanılmış PE’dir Althof SE et al, Sex Med 2014;2:60-90.

PE: Erkek ne hisseder? Sağlık: Cinsel Sağlık: ‘’Sadece hastalıklardan ve mikroplardan korunma değil, bir bütün olarak fiziki, ruhi ve sosyal açıdan iyi olma hali’’ DSÖ-1946 Cinsel Sağlık: “Sadece hastalıkların, zayıflıkların ve disfonksiyonların yokluğu değil; cinsel bir bütün olarak fiziki, ruhi ve sosyal açıdan iyi olma halidir. Seksüel sağlık pozitif ve saygılı bir cinselliğe ve cinsel ilişkiye ihtiyaç duyar; baskı, ayrımcılık ve şiddetten arınmış keyifli ve güvenli cinsel deneyimlere sahip olunmalıdır”

PE: Erkek ne hisseder? ISSM 2013 Kılavuzu: İlk cinsel deneyimden başlayarak ejakulasyonun daima ve hemen daima vajinal girişten önce veya vajinal girişten sonraki yaklaşık bir dakika içinde oluşmasına yaşam boyu PE, Normal bir ejakulasyon işlevi peryodundan sonra ejakulasyon geciktirme süresinin sıklıkla üç dakika ve altına inmesine kazanılmış PE; Tüm veya neredeyse tüm vajinal girişlerde ejakulasyonu geciktirememe, Üzüntü, sıkıntı ve hayal kırıklığı, cinsel ilişkide özgüven kaybı gibi negatif kişisel sonuçların olması

PE: Erkek ne hisseder? DSM V de PE tanımı Partnerli cinsel aktivite sırasında, kişinin istemi dışında, sürekli veya yenileyen şekilde vajinal girişi takiben yaklaşık bir dakika içinde ejakulasyonun oluşması PE hemen daima en az altı ay süredeki tüm cinsel aktivitelerin %75-100’ünde bulunmalıdır Kişiler arası ilişkilerde sıkıntı ve kişisel önemli sorunlara yol açar Bir madde veya ilacın doğrudan etkisine, stres durumu, mental hastalık veya ilişki bozukluğuna bağlı değildir

PE: Erkek ne hisseder? PE tanısı konulurken öğrenilmesi gerekenler: Ejakulasyon zamanı (İVEZ ile ölçülebilir) Ejakulasyonun kontrolü Sıkıntı-üzüntü Ejakulasyon bozukluğuna bağlı kişiler arası sorun X= Süre Y= Kontrol Z= Stres

Epidemiyolojik Çalışma (n=491) Medyan IELT 5.4 dk (0.55 - 44.1 dk) %0.5 ~ 1.0 min %2.5 ~ 1.5 min Waldinger M et al. J Sex Med 2005; 2:492-7.

Seksin kesintiye uğraması PE: Erkek ne hisseder? HASTA PARTNER Seksin kesintiye uğraması Kötü kontrol Cinsel ilişki Stres Stres Tatminsizlik Tatminsizlik McCabe MP. J Sex Marital Ther 1997; 23:276-290

PE: Erkek ne hisseder? PE’li erkeklerin subjektif düşün dünyası Utanma hissi (%67) Orgazmlarını nasıl kontrol edecekleri Başarısızlık endişesi Ereksiyonlarını nasıl sürdürecekleri PE’siz erkeklerin subjektif düşün dünyası Cinsel uyarılma (fantezi) Cinsel tatmin Hartmann U et al. World J Urol 2005; 23:93-101

PE: Erkek ne hisseder? PE’li erkeğin cinsel yaşamı Cinsel ilişkide düşük tatmin Koitusta düşük tatmin Koitus sırasında gevşemede güçlük Cinsel ilişki sıklığında azalma ED Rowland D, et al. J Sex Med 2004; 1:225-232 Rowland D, et al. J Urol 2007; 177:1065-1070

PE: Erkek ne hisseder? Sonuçlar Cinsel sorun bildiren erkeklerin %78’i profesyonel yardım veya tavsiye aramıyorlar1 ED’li erkekler PE’li erkeklere göre daha fazla doktora gidiyorlar1 Erkeklerin ancak %9’u PE nedeniyle doktora gidiyor2-4 Hastanın utanması Tedavisinin olmadığına inanması Hekimin sorgulamaması 1Laumann EO, et al. Int J Impot Res 2005; 17:39-57 2Porst H, et al. Eur Urol 2007; 51:816-24 3Solursh DS, et al. Int J Impot Res 2003; 15 (Suppl 5):S41-5 4Sotomayor M. J Sex Med 2005; 2 (Suppl 2):110-4

PE: Hekimin rolü Hasta/partner öyküsü Yaşamboyu PE için şiddeti Kazanılmış Değişken Subjektif Yaşamboyu PE için şiddeti Hafif (30-60 sn) Orta (15-30 sn) Şiddetli (0-15 sn)

Psikolojik açıklamalar Psikodinamik (Pasif agresif kiş+kastrasyon anks.) (bilinçdışı olarak kadına yönelik öfke-nefret) Anks. ve depresyon Psikososyal ve ilişki güçlükleri (suçluluk duyguları, din etkisi, cinsel yönden sınırlandırıcı bir ortamda büyüme, baskın-eleştiren bir partner, daha önceki başarısız deneyimler, sekse ilişkin negatif düşünceler, cinsel bilgi-beceri eksikliği) Koşullanma

Psikolojik tedaviye engeller Mastürbasyonun günah sayıldığına ilişkin dini öğretiler Kültürel engeller (Dhatu ve Dhat Sendromu) Ör: Eski bir Hint din kitabı olan Atharva-ved’e göre 100 damla kan = 1 damla semen)

TEDAVİ Davranış tedavileri Psikoterapi Farmakoterapi - SSRI - Dapoksetin - Klomipramin - Topikal anestezik ajanlar - PDE-5 inhibitörleri - Alfa blokerler - Tramadol Diğer tedaviler

TEDAVİ Farmakoterapi 1. SSRI Ejakülasyon sinyal sisteminde serotonin ana mediyatördür. Seratonin ejakülasyonu inhibe edici etki yapar. PE, seratoninerjik sistemdeki bozulma ile ilişkilidir: - 5-HT2c reseptörlerinde hiposensitivite - 5-HT1a reseptörlerinde hipersensitivite

TEDAVİ Sinaptik aralıkta seratonin düzeyini arttırırlar. Alındıktan sonraki birkaç saat içerisinde maksimum serum düzeyine ulaşmazlar. Etkinlikleri 1-2 hafta sonra ortaya çıkar. Yarı ömürleri uzun olduğu için vücutta akümüle olurlar. Daha fazla ilaca maruziyet nedeniyle daha yüksek yan etki olasılığı riski taşırlar. Bazı hastalarda ciddi cinsel fonksiyon bozukluğu (Libido azlığı, Erektil disfonksiyon) yapabilirler.

TEDAVİ Günlük kullanımda SSRI etkinliği Paroksetin (20-40 mg) (8.8 kat İVEZ artışı) Sertralin (50-100 mg) (4.1 kat İVEZ artışı) Fluoksetin (20-40 mg) (3.9 kat İVEZ artışı) Plasebo (1.4 kat İVEZ artışı)

TEDAVİ 2. Dapoksetin (Priligy®) Özellikle PE tedavisi için geliştirilmiş (yaşam boyu, kazanılmış) kısa yarı ömürlü bir SSRI’dır. - Çok hızlı emilir (kısa Tmax) - Çok çabuk elimine olur (kısa T1/2) - Yaş ile bu özellik değişmez BJU Int 97: 311, 2006. Dapoksetinin alkol ve PDE-5 inhibitörleri ile etkileşimi saptanmamıştır. Eur Urol 6: 780, 2007.

TEDAVİ Dapoksetin Maksimum plazma konsatrasyonuna ulaşma süresi yaklaşık 1 saattir. Başlangıçtaki eliminasyon yarı ömrü 30 dakikadır. 24. saatte plazma konsantrasyonu, maksimum konsantrasyonun %5’inin altına iner. BJU Int 97:311, 2006.

TEDAVİ Dapoksetin Çoklu dozlarda vücutta birikmez. J Clin Pharmacol 46:301, 2006.

TEDAVİ Dapoksetin Diğer SSRI’ne göre emilimi ve eliminasyonu hızlıdır. BJU Int 97:311, 2006.

TEDAVİ Dapoksetin’in on-demand (1 saat önce) kullanımının İVEZ skorlarına olan etkisi ilk ve sonraki dozlarda görülür. Bazal değerlere göre İVEZ her iki dozda da ortalama 3.5 kat artar. Lancet 368: 929, 2006.

TEDAVİ 3. Klomipramin Trisiklik antidepresan’dır. İVEZ: 25 mg ile 4 kat artış Eur Urol 46: 510, 2004. 25 mg on-demand….10-30 mg/gün BJU Int 87: 357, 2001.

TEDAVİ 4. Topikal Ajanlar Amaç penil hassasiyetin azaltılmasıdır. Avantajı hızlı ve az sistemik etkidir. Dezavantajı, uygulama şeklidir.

TEDAVİ - Lidokain-prilokain krem (EMLA) - Lidokain-prilokain sprey (TEMPE) - SS-Krem

TEDAVİ 5. PDE-5 İnhibitörleri Periferal analjezi (Penil hipersensiviteyi NO-cGMP yoluyla hafifletmek). Ereksiyon süresini uzatmak. Santral sempatik iletimi azaltmak. Özgüveni arttırmak, ejakülatör kontrolü hissetmek, cinsel tamin artışı sağlamak ve postorgazmik refrakter süreyi kısaltmak. Vaz deferens, seminal vezikül, prostat ve üretradaki düz kasların relaksasyonu sağlamak.

TEDAVİ 6. Alfa blokerler Sempatik tonusu düşürüp ejakülasyonu geciktirirler. Terazosin ve alfuzosin’in günlük kullanımı %50 düzelme sağlar. Tek başına Terazosin %62 etkili. Eur Urol 1995; 28: 126-130. Int Urol Nephrol 37:773, 2005.

TEDAVİ 7. Tramadol Kombine opioid reseptör aktivasyonu ile serotonin ve noradrenalin geri alım inhibisyonu yapar, ejekülasyonu geciktirir. 25-50 mg on-demand: İVEZ 13 kat artmış. J Sex Med 5: 188, 2008.

TEDAVİ Yan etki Dispepsi Bulantı Kusma Uykuya eğilim Bağımlık

TEDAVİ Diğer tedaviler 1. Akupunktur n=90 (Yaşam boyu PE) Gruplar: Akupunktur, paroksetin, plasebo Değerlendirme: İVEZ, PEP Paroksetin>Akupunktur>Plasebo Eur Urol 59:765, 2011.

TEDAVİ 2. Nöromodülasyon n:15 (Tedaviye dirençli yaşam boyu PE) Dorsal penil sinire RF ile nöromodülasyon (1 kez) Değerlendirme: İVEZ İVEZ: 18.5 sn 139 sn J Androl 31:126, 2010.

Prematür Ejakülasyon Tedavisi

Sonuç

Sonuç Yaşam kalitesini olumsuz etkileyen faktörler olarak ortaya çıkmaktadır. Ejakülasyon bozukluklarının tanı ve özellikle tedavisinde multidisipliner yaklaşım önem kazanmaktadır