Preeklampsi Öngörüsü Prof.Dr.Miğraci TOSUN Ondokuz Mayıs Üniversitesi Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum AD.

Preeklampsinin Tanımı Preeklampsi gebeliğin ikinci yarısında gelişen, hipertansiyon ve proteinüri veya maternal organ disfonksiyonuyla karakterize tablodur

Başlangıç Haftasına Göre Preeklampsi Erken preeklampsi <34 hft Plasentasyon bozukluğu sonucu oluşur Maternal ve fetal risk yüksektir Geç preeklampsi >34 hft Plasentasyon normaldir Annenin gebeliğe verdiği normalden farklı reaksiyon nedeniyle gelişir

Görülme Sıklığı Gebeliklerin %2-8’inde görülmektedir

Niye erken preeklampsi öngörüsünde bulunmak istiyoruz?

Önemi Maternal - fetal mortalite ve morbiditenin önemli bir nedeni Her yıl 50.000 kadın preeklampsi ile ilişkili nedenlerden dolayı hayatını kaybediyor

E. Bujold, Obstetrics and Gynecology, 2010 11-14 gebelik haftaları arasında tarama ile yüksek riskli grup tanımlanabilir Aspirin başlanabilir 16. gebelik haftasından önce başlanırsa preeklampsi sıklığı azaltılabilir E. Bujold, Obstetrics and Gynecology, 2010

Erken haftalarda öngörü kolay değil Etyopatogenezinde bir çok faktör rol oynuyor Erken haftalarda öngörü kolay değil

ACOG Preeklampsi risk faktörlerini içeren detaylı tıbbi öykü alınmasını öneriyor Mevcut testlerin sensitivite ve pozitif prediktif değerleri düşük Committee Opinion No. 638, Obstet Gynecol, 2015

Risk Faktörleri (ACOG-2015) Nulliparite Önceki preeklampsi öyküsü Kronik hipertansiyon, kronik böbrek hastalığı Thrombophilia öyküsü Çoğul gebelik IVF gebeliği Ailede preeklampsi öyküsü Tip 1 veya Tip 2 diabet Obesite SLE İleri maternal yaş (>40)

Nulliparite tek başına aspirin kullanımı için endikasyon olmamalıdır Subtil D, BJOG, 2003

ACOG Temmuz 2016’da risk faktörlerini, The United States Preventive Services Task Force önerileri şeklinde revize etti

The United States Preventive Services Task Force (USPSTF) YÜKSEK RİSK FAKTÖRLERİ Önceki gebelikte preeklampsi öyküsü Çoğul gebelik Hipertansiyon öyküsü Tip 1 ve 2 diabet Renal hastalık Otoimmün hastalıklar (SLE, Antifosfolipid Sendromu) HAFİF RİSK FAKTÖRLERİ Nulliparite Obesite (BMI≥30 kg/m2) Anne veya kız kardeşte preeklampsi öyküsü Yaş≥35 Düşük sosyoekonomik durum Kişisel hikaye (düşük doğum ağırlıklı olmak, iki gebelik arasının >10 yıl olması)

Kilo Dışında Azaltılabilecek Risk Faktörü Yok

ACOG Sadece İyi Öykü Alınmasını Öneriyor Committee Opinion No. 638. Obstet Gynecol. 2015

NICE Clinical guideline, August 2010, Last updated: January 2011 YÜKSEK RİSK FAKTÖRLERİ Önceki gebelikte hipertansif hastalık öyküsü Kronik böbrek hastalığı Kronik Hipertansiyon Tip 1 ve 2 diabet Otoimmün hastalıklar (SLE, Antifosfolipid Sendromu) Bir risk faktörü varlığında aspirin önerilmektedir 12. hft’da başlayıp doğuma kadar

NICE Clinical guideline, August 2010, Last updated: January 2011 HAFİF RİSK FAKTÖRLERİ İlk gebelik Maternal yaş >40 Gebelikler arası sürenin 10 yıldan fazla olması İlk vizitte BMI> 35 kg/m2 olması Çoğul gebelik Ailede preeklampsi öyküsü Birden fazla risk faktörü varlığında aspirin önerilmektedir 12. hft’da başlayıp doğuma kadar

Sadece öykü, preeklampsi gelişecek kadınların %30’nu tahmin edebiliyor Leslie K, Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol, 2011

Yüksek Risk Faktörü Varsa İlk Vizitte Bakılabilir Trombosit sayısı Kreatin Karaciğer fonksiyon testleri 24 saatlik idrarda protein

Aspirine Başlama Zamanı Preeklampsi için yüksek risk grubuna 16. gebelik haftasından sonra aspirin başlanması faydalı olabilir Meher S, Am J Obstet Gynecol, 2017 Preeklampsi için yüksek risk grubuna 16. gebelik haftasından önce aspirin başlanmalıdır Roberge S, Nicolaides K, Am J Obstet Gynecol, 2017

ASPRE Çalışması Preeklampsi riski >1:100 saptanan kadınlar, 11-14 gebelik haftasından 36 haftaya kadar ya aspirin (150mg/gün) ya da plasebo alacak şekilde randomize edilmiştir (n=1,620) Aspirin kullanımı, <34 haftada preeklampsi görülme sıklığında azalma ile ilişkilendirimiştir Rolnik DL, Nicolaides KH, N Engl J Med 2017

Önerilen aspirin dozu 100-150 mg/gün Caron N, J Obstet Gynaecol Can. 2009 Roberge S, Nicolaides KH, Am J Obstet Gynecol. 2018

Aspirin Bırakılma Zamanı Kanama riskini azaltmak için beklenen doğumdan 5-10 gün önce kesilmelidir Hirsh J, Chest, 2008 Doğumda aspirin kullanımıyla ilgili fetal ve maternal olumsuzluk bildirilmemiştir

Aspirin Kullanımının Güvenliği İkinci ve üçüncü trimesterde kullanımı güvenlidir Roberge S, Nicolaides KH, Am J Obstet Gynecol, 2018 İlk trimesterde kullanımı için şüpheler vardır Vajinal kanama Gastroşizis Kozer E, Am J Obstet Gynecol, 2002

FMF Yaklaşımı (The Fetal Medicine Foundation)

Maternal Risk Faktörleri

Ortalama Arteriyal Kan Basıncının Ölçülmesi

11-14 hft Uterin Arter PI Ölçülmesi Color Doppler velocity 30–40 cm/s Pulsed wave Doppler velocity 80–100 cm/s Low filter (50–100 Hz) Örneklem büyüklüğ 2 mm Insonation açısı < 30º İnternal servikal os düzeyinde arter bulunur

11-14 hft Uterin Arter PI Ölçülmesi Arkuat arter olmadığından emin olmak için PSV 60 cm/sn olmalıdır Sağ ve sol uterin arter PI ortalaması alınır Pulsatilite Endeksi (PI) = (Pik sistolik hız- minimum diyastolik hız) / Ortalama hız

11-14 hft Uterin Arter PI Ölçülmesi Normal dalga formu Erken diyastolik çentik ve azalmış diyastolik akım %95 persantil sınırı - 11-14. haftada 2.35 - 20-24. haftada 1.45

Uterin Arter Uterin arterde çentiklenme Gebeliğin başında gebelerin hemen hepsinde 12. haftada %25’inde 24-26. haftalarda %5’inde görülür

Patogenez Trofoblastlar spiral arteriyollerin endotel tabakasının yerini alır ve damarları daha geniş kanallara dönüştürürler

Patogenez 8. gebelik haftasında meydana gelen ilk trofoblastik invazyon desiduadaki spiral arteriyolleri ilgilendirir 14-18. gebelik haftaları arasında ise miyometriyumun iç 1/3’lük bölümündeki spiral arteriyolleri ilgilendirir

Patogenez

Patogenez Plasental Hipoksi Anti-anjiyojenik protein sFLT-1 artar Plasental büyüme faktörü (PlGF) ve PAPP-A azalır Maternal vasküler enflamasyona ve jeneralize endotelyal disfonksiyona yol açar

11-14 hft Tarama %10 hata payı

Risk ≥ 1:100 Olan Gebe

20-24. Gebelik Haftalarında Tarama

Sistematik derlemeler mevcut testlerin preeklampsi taraması için yeterli olmadıklarını düşünmektedir Henderson JT, JAMA, 2017 Brunelli VB, BJOG, 2015

20-24. hft Uterin Arter PI Ölçülmesi

20-24. hft Uterin Arter PI Ölçülmesi Normal 1. trimester Normal erken 2. trimester Normal geç 2. trimester ve 3. trimester

20-24. hft Uterin Arter PI Ölçülmesi Artmış PI, iki taraflı erken diyastolik çentiklenme uyarıcı olabilir Tedavi seçeneği bulunmamaktadır

cell-free fetal DNA Preeklamptik kadınlarda cffDNA düzeyi daha fazladır Sifakis S, Mol Med Rep, 2015 Plasental iskemi Maternal dolaşımdan daha yavaş temizlenmesi Lau TW,Clin Chem, 2002

Preeklampsi öngörüsünde cell-free fetal DNA kullanımı mümkün olabilir Ancak bugün için net önerimde bulunmak mümkün değildir Martin A, Prenat Diagn, 2014 Contro E, Mol Diagn Ther, 2017

Preeklampsi Taraması İçin Önerilmeyen Testler Thrombophilias Factor V Leiden mutation prothrombin gene mutation Protein C or S eksikliği Antithrombin eksikliği Dizon-Townson D,Obstet Gynecol, 2005 Antifosfolipid antikorlar

Öneri Erken gebelikte preeklampsi gelişip gelişmeyeceğini gösteren net bir test yok Risk faktörleri sorgulanıp erken tanıya odaklanmalıdır Yüksek riskli grupta 12-36. gebelik haftaları arasında aspirin kullanılabilir

Kapıdan giren her gebe preeklampsi olabilir Her vizitte kan basıncı ölçülmelidir

Preeklampsi Öngörüsü Prof.Dr.Miğraci TOSUN Ondokuz Mayıs Üniversitesi Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum AD.