Pelvik Ağrı ve Endometriozis: Komorbidite Erkut Attar, MD., PhD. İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Anabilim Dalı İnfertilite ve Üreme Endokrinolojisi Bilim Dalı

Amaçlar Pelvik ağrı tanımı ve farkındalık Ağrı mekanizmaları Kronik ağrı sendromlarını ve komorbiditeyi gözden geçirmek Pelvik ağrı ve endometroizis tedavisine yeni br bakış açısı getirmek

Pelvik Ağrı Kronik Pelvik Ağrı yetişkinlerde%30-70 adelosanlarda %45-58 oranındadır Dismenoresi olan yetişkinlerin %50’sinde, adelosanların %75’inde endometriozis görülmektedir Disparoni %4-%55 oranında görülmektedir

Etiology Psychological Gastrointestinal Urological Gynecological Musculoskeletal

CPP Nedenleri Endometriozis PBS/IC IBS Over kisti Vulvodini Pelvik Konjesyon Pelvik eklem instablitesi Myofasial ağrılar…

Tanı Hastaların çok azında multidisipliner yaklaşım uygulanmaktadır Hastaların % 56’sı reçetesiz verilen ilaçlardan birini kullanmaktadır Endometriozis veya PBS/IC tanısı için yaklaşık 5-7 yıllık bir süre geçmektedir Endometriozis veya PBS/IC tanısı için yaklaşık bir hasta 7 değişik hekim tarafından görülmektedir

Endometirozis: Maliyet Yıllık sağlık hizmeti 2801$ ve iş kaybı maliyeti 1023 $ Üreme dönemindeki kadınlarda prevalans %10 olarak hesaplandığında yıllık maliyet 22 milyar $ Komorbidteler maliyeti artırmaktadır

Ağrı Mekanizmaları Nosiseptif Ağrı İnflamatuar Ağrı Nöropatik ağrı

İnflamatuar ağrı Endometriozise bağlı pelvik ağrıda temel mekanizma Hastalığın kalıcı özellik kazanmasında rol oynar Viseral ağrı duyusu ile inflamasyon arasında önemli bağlantılar vardır Endometriozisde periton sıvısında inflamatuar sitokinlerin konsantrasyonlarında artışlar gözlenmiştir

Viseral ağrı ve otonom sinir sistemi PBS/IC olgularında kalp hızı artışı veya kan basıncı olur IBS olgularında ise postüral taşikardi sendromu (POTS) görülebilir Otonom sinir sitemine ait bu değişiklikler viseral ağrı mekanizmaları ile ortaya çıkar Ağrıya eşlik eden depresyon ve panik gibi gibi emosyonel durumlar ruhsal komorbidite olarak ifade edilir

Psikiyatrik Komorbiditeler Enfeksiyon sonrası gelişen 4689 IBS olgusu 18756 Kontol Yüksek risk ≤ 1 yıl üzerinde IBS tanısı almış Depressif sorunlar Anksiyete Uyku bozuklukları Risk giderek düşer ancak > 5 yıl süresince vardır Çalışma anında şizofreni riski yok Lee, YT et al. PLOS One. 2015

POTS: Postural Tachycardia Syndrome Definition: symptomatic increase of > 30 bpm (>40bpm in peds) when upright, without BP drop POTS associated with chronic nausea,functional dyspepsia and IBS. Nausea,vomiting and epigastricpainmay improve when treating the associated orthostatic disorder (Sullivan, S et al. JPGN 2005) POTS NOT associated with delayed gastric emptying, so gastroparesis not explanatory (Antiel, R. JPGN 2008; Park, K Clin Auto)

CPP otonom mekanizmalar

Nöropatik ağrı Sinir hücrelerinin hasarına veya işlev bozukluğuna bağlı olarak ortaya çıkar Allodini şeklindedir Hiperaljezi de söz konusudur. Nöropatik ağrıların kronikleşme eğilimi fazladır.

Myofasial ağrılar Myofasial ağrılar nöropatik mekanizmalarla ortaya çıkabilir Pelvik taban kaslarının kasılmasına bağlıdır Endometriozis hastalarında sinir liflerindeki dejenerasyona bağlı olarak ortaya çıkabilir

Ağrı İnhibisyonu Medulla spinalis seviyesinde Merkezi seviyede Peri-akuaduktal gri madde ve rostral ventrolateral medulla üst merkezden ağrı inhibisyonunu düzenler Bu bölgelerde opioid reseptörleri ve endojen opioidler yüksek yoğunlukta bulunur.

Appreciate functions of the periaqueductal gray Mode Setting–Sleep vs Wake Heart Rate Variability Immune Functions Mitochondrial Efficiency

PBS/IC PBS/IC semptomları Kronik pelvik ağrı Sık idrara çıkma Hastaların %60’ında endometriozis ve/veya adenomyozis rastlanır Genç adölasanlarda daha sık

Endometriozis/Malignite Over Kanseri, Kolon Kanseri, endometrium kanseri, Meme kanseri IC/PBS MSP Migren/Başağrısı Kardiovasküler Hastalıklar (hipertansiyon, hiperlipidemi, etc.) İmmun sisteme ait hastalıklar Astma ve allerjik manifestasyonlar Depresyon, anksiyete, uyku bozuklukları

CPP Çeşidine göre komorbiditeler IC/BPS Dispepsi 31% vs 0% Kronik idiopatik bulantılar 22% vs 0% MPP Dismenore (67% vs 31%, p=0.003) Migren (61% vs 38%, p=0.05) Post Travmatik Stres Sendromu (PTSS) (56% vs 25%, trend p=0.11) Kompleks Regional Ağrı Sendromu ( CRPS) & Senkopal Migren Çifte CPPS/CPPS tek başına Chronic Fatigue Syndrome (p = 0.05) Fibromyalji (p = 0.06)

OP-018 TAJEV, Kıbrıs 1-3 Mayıs, 2018

Komorbidie/Yaş

Chelimsky

Dual CPP comorbidite odss ratio

IBS: Komorbidite IBS hastalarının %91'inde en az 1 komorbidite IBS hastaları ortalama komorbidite 1 psikiyatrik 4 fizik IBS'te ekonımik kayıp daha ziyade komorbbiditelere bağlıdır Lackner et al. Clinical Gastroenterology and Hepatology 2013;11:1147–1157 Johansson et al. BMC Gastroente

IBS Komorbiditeler 16% of IBS subjects have more physical comorbidities than healthy controls Most common comorbidities: Interstitial cystitis Pelvic pain/vulvodynea Chronic fatigue Dysmenorrhea TMJ Whitehead et al. Am J Gastroenterol 2007;102:2767–2776

Tedavi stratejileride yeni yaklaşımlar

SONUÇ Endometirozise bağlı ağrı mekanizmaları komorbiditeyi belirler Endometriozis hastalarında komorbidite sorgulanmalıdır. Komorbideteleri tedavi etmeksizin endometriozise bağlı ağrı tedavisi tamamlanamaz Ağrının tekrarlaması komorbidite ile ilişkilidir komorbidetelerin ve ağrı mekanizmalarının açıklık kazanması ile birlikte endometriozis tedavisi farklı boyutlar kazanacaktır