PARENTERAL BESLENME KOMPLİKASYONLARI A. Kateter 1- Mekanik 2- Septik C. Gastrointestinal 1- Hepatobiliyer 2- Gastrik 3- İntestinal B. Metabolik 1- Karbonhidrat metabolizması 2- Protein metabolizması 3- Yağ metabolizması 4- Elektrolit dengesizlikleri 5- Eser elementler D. İmmunite

Katetere Bağlı Mekanik Komplikasyonlar Pnömotoraks Hemotoraks Hemo-pnömotoraks Hidrotoraks Şilotoraks Kateter tıkanıklığı Venöz tromboz Ven perforasyonu Hava embolisi Kateter embolisi Arter ponksiyonu Sinir ve pleksus yar. Malpozisyon Kateterin çıkması

Katetere Bağlı Mekanik Komplikasyonlar Genel Mekanik Majör % 0.4 - % 32 % 2.3 - % 13.5 % 12.0 %. 4.8 Kulaçoğlu HI, Dener C, Göçmen E, Kama NA. Complications of subclavian catheterization. Asian J Surg 1996; 19:291-4.

Deneyim Deneyimsiz = 2 x Deneyimli Sznajder JI, Zveibel FR, Bitterman H. Central vein catheterization: failure and complication rates by three percutaneous approaches. Arch Intern Med 1986;146:259-61. Deneyim Başarı oranı Komplikasyon oranı Mekanik Majör < 25 % 83.1 % 8.5 % 4.2 > 25 % 89.8 %13.9 % 5.1 Kulaçoğlu HI, Dener C, Göçmen E, Kama NA. Complications of subclavian catheterization. Asian J Surg 1996; 19:291-4.

Pnömotoraks Majör % 1 - % 10 Elektif kateterizasyon < % 4 Sitzman JV, Townsend TR, Siler MC, Bartlett JG. Septic and mechanical complications of central venous catheterization: a prospective study of 200 consecutive patients. Ann Surg 1985;202:766-7. Subclavian kateterizasyon > İnternal juguler kateterizasyon

Hemotoraks + Pnömotoraks Majör Hemotoraks + Pnömotoraks Hemo-pnömotoraks Tanı : Önce şiddetli, sonra hafifleyen ağrı Takipne Taşikardi Hematokrit Radyografi

Şilotoraks Siroz Vena cava superior trombozu Vena innominata trombozu Solda ( Ductus thoracicus sol subclavian vene dökülür ! ) Lenfatik basınç

Şilotoraks Berrak veya süt görünümünde sıvı Sıvının 15-30 dakikada pıhtılaşması Sızıntı Enfeksiyon Tedavi : Kateter çekilir. Lokal baskı uygulanır. Sirküler sutür

Ven perforasyonu Sert kateter, kateterin ven duvarına dik poziyonu Türbülan kan akımı - matkap etkisi Kalp ve büyük arterlerin devinimi Solunum hareketleri Ven duvarının erozyonu Hidrotoraks Hemotoraks Hemomediastinum Geriye doğru serbest kan akımı olmaması Radyolojik kontrol Yakın izlem

Hava embolisi En tehlikeli komplikasyon 100-200cc hava………………fatal ! Kritik hasta……………20cc hava yeterli Mortalite : % 40 - % 50 Şiddetli göğüs ağrısı, dispne, siyanoz, taşikardi, üfürüm, boyun venöz dolgunluğu Trendelenburg- sol lateral decubitis

Kateter embolisi Kateterin trokar içinden geri çekilmesi sırasında Kardiak aritmi Yüksek oranda Tedavi : Floroskopi yardımı Önlem: Kateterin trokarla birlikte geri çekilmesi Seldinger yöntemi fatal

İnternal juguler ven kateterizasyonunda yüksek oranda Arter ponksiyonu Minör % 1.6 - % 6 İnternal juguler ven kateterizasyonunda yüksek oranda Sağ tarafta daha sık Doğru pozisyon Sistolik kan basıncı > 200 mmHg Palpasyon, oskültasyon….. Anevrizma ?

Arter ponksiyonu Tanı : Yüksek basınçlı, fışkırır tarzda, açık kırmızı kan Tedavi : Lokal baskı - 10 dakika - Aynı taraf perifer atımların kontrolü - 6 saat süreyle - Hasta antikoagülan tedavi alıyor mu ? GEÇ DÖNEM Arteriovenöz fistül

Kateter ucu yerleşim hatası Uygun yer : Vena cava superior ile sağ atrium bileşkesinin 2cm veya biraz daha üzeri. % 3.8 - % 38 Sağ tarafta yüksek oranda Karşı subclavian ven İnternal juguler ven Vena cava inferior Sağ atrium Sağ ventrikül Kardiak aritmi

Kateter tıkanıklığı Minör Subclavian İnternal juguler Yerdel 1991 % 4.6 - Henriques 1993 % 4.7 - Dinççağ 1992 % 8.5 % 5.6

Kateter tıkanıklığı Kateter veya bağlantılarında kan değiştirilmeli Enjektörle basınçlı sıvı ??? Enjektörle aspirasyon !!! Rehber tel Lipid solüsyonları Bekletilmiş “üçü bir arada” solüsyonlar Kan Kalsiyum tuzları “Pinch-off” sendromu

Venöz Tromboz % 20-30 % 0.3 - % 70 Kolda ve boyunda şişlik, ağrı Otopsi çalışmalarında subklinik tromboz oranı % 50 Kolda ve boyunda şişlik, ağrı Superior vena cava sendromu : yüzde şişlik, görme bozukluğu. Kateter akımında değişiklik olmayabilir.

Septik Tromboz Kateter çıkarıldıktan sonra bakteriyemi Özellikle yanık olgularında Tedavi : - Antikoagülan - Antibiotik - Embolektomi birlikte

Sinir ve pleksus yaralanmaları İnternal juguler kateterizasyon Servikal pleksus Brakial pleksus Stellate ganglion Vagus Frenik sinir Rekürren sinir Kateterin istem dışı çıkması Subclavian ven için % 2.5 - % 5 Yeni kateterizayon Yeni komplikasyon Emek Maliyet

Nadir görülen komplikasyonlar Arteriovenöz fistül Vertebral arter psö.anevri. Venobronşial fistül Venokutanöz fistül Akut arter yetmezliği Vena cava superior obstrük. Vena cava inferior obstrük. V.cava sup + inf obstrüksiy. Kateterin - kıvrılması - kırılması - düğümlenmesi Pulmoner ödem Mediastinal ekstravazasyon Kalp tamponadı Miyokard perforasyonu Psoas absesi

Septik [ Enfeksiyöz ] Komplikasyonlar KATETER SEPSİSİ Kateter giriş yeri enfeksiyonu

Kateter giriş yeri enfeksiyonu Kızarıklık Ağrı Hassasiyet Pürülan akıntı Nem Kaçak Kan Lenf İnternal juguler ven Tedavi : Lokal sıcak Aktif pansuman Sistemik antibiotik Kateterin çıkarılması

Kateter Sepsisi Kateter ucundan veya bir segmentinden elde edilen kültür ile kan kültüründe aynı ajanın izole edilmesi ; bu ajana bağlı başka bir enfeksiyon odağı saptanmamış olması : “ Bakteriyolojik olarak kanıtlanmış kateter sepsisi” Kateter kültürü negatif ya da yapılmamış ; başka bir enfeksiyon odağı saptanmamış ; sepsis, kateterin çekilmesiyle gerilemişse : “Klinik kateter sepsisi”

Kateter Sepsisi < % 10 Kateter bakım protokolü Beslenme destek ekibi Önce Sonra Ryan 1974 % 20 % 3 Fischer 1997 % 27 % 0.6

Torba (şişe) ve setler değiştirilir. Kateter Sepsisi Ani ateş yükselmesi Torba (şişe) ve setler değiştirilir. 8-24 saat Ateş Kateter çekilir. Kültür - Antibiogram

Kateter kültürü - Kan kültürü Staphylococcus epidermidis Staphylococcus aureus Pseudomonas aeruginosa Klebsiella Streptococci E.coli Candida

Kateter tipi Enfeksiyon Çok lümenli > Tek lümenli Silastik < PVC Gümüş “cuff”lı = Standart / 3

Enfeksiyöz komplikasyonda kateter çekme endikasyonları - Norwood 1989 - Kesin Kateterin yerleştirilmesinden 48 saat sonra kan kültüründe üreme olması Kateter giriş yerinde enfeksiyon bulgusu Kateter sepsisi şüphesi + non-fonksiyone kateter Relatif Başka bir odaktan katetere sekonder yayılım şüphesi

Metabolik Komplikasyonlar 1- Glukoz metabolizması ile ilgili Hiperglisemi ve hiperozmolar koma Hipoglisemi Karbondioksit retansiyonu 2- Protein metabolizması ile ilgili Azotemi Hiperamonyemi Metabolik asidoz 3- Yağ metabolizması ile ilgili Esansiyel yağ asidi eksikliği Hipertrigliseridemi 4- Elektrolit ve mineral dengesizlikleri 5- Eser elementler ile ilgili

Glukoz metabolizması 1.0 (0.4-1.2) g/kg/saat 7 mg/kg/dakika 500 g (20g/saat) 1500 g Yaş ……... Glukoz kullanımı β hücre

Glukoz metabolizması için olumsuz etkenler Diabetes mellitus Ciddi enfeksiyon Sepsis Şok Majör operasyon Majör travma Eksojen steroid

Hiperglisemi ve Hiperozmolar Koma Hızlı infüzyon Stabil hastada hiperglisemi Sepsis Tedavi : TPN durdurulur. Hipoozmolar sıvı infüzyonu İnsülin Potasyum replasmanı Kan şekeri Ozmolalite Her 180mg/dl artış 10 mozm/L artış Beyin ödemine dikkat

Karbondioksit retansiyonu Aşırı glukoz Metabolik hız Karbondioksit birikimi Respiratuar distres

Karbondioksit retansiyonu Bazal enerji harcaması Oksijen tüketimi Alveoler ventilasyon Dakika ventilasyonu Respiratuar oran Karbondioksit üretimi

Karbondioksit retansiyonu Glukoz infüzyonu yavaşlatılır. İzokalorik yağ infüzyonu Respiratuar Oran Respiratory Quotient RQ CO2 üretimi/O2 tüketimi Glukoz 1.0 Yağ 0.7

Hipoglisemi Glukoz infüzyonunun sonlandırılması Cerrahi öncesi Yüksek hızda glukoz infüzyonuna bağlı endojen hiperinsülinizm Baş ağrısı Terleme Dezoryentasyon Parestezi Konvülzyon Cerrahi öncesi TPN yükünün azaltılması Glukoz infüzyon hızı : 50 ml/saat β blokür alan hastalara DİKKAT Silik klinik tablo Serebral komplikasyon

Protein metabolizması ile ilgili komplikasyonlar Azotemi : Prerenal, dehidratasyon varlığında Hiperamonyemi : Kazein ve fibrin hidrolizatları Solüsyonun serbest amonyak düzeyi > 40000 μg/dl Arginin eksikliği Metabolik asidoz : Asidik protein hidrolizatları [ Cl iyonları ]

Yağ Metabolizması ile ilgili Komplikasyonlar Esansiyel yağ asidi eksikliği [EFAD] Hipertrigliseridemi

Esansiyel Yağ Asidi Eksikliği Ortalama 3.haftada Deride kuruma ve pullanma Küçük kırmızı papüller Alopesi Bozulmuş yara iyileşmesi Hepatomegali Kemik değişiklikleri Serum linoleik asit Serum arakidonik asit Serum eikosatetranoik asit Serum trien/tetran > 0.2 KCFT bozukluğu Eritrosit frajilitesi Anemi Trombositopeni Serum prostoglandin Haftada 2 kez %10 yağ emülsiyonu - Toplam kalorinin %4’ü Yağ

Hipertrigliseridemi Pankreatit Glukoz intoleransı Hemoglobin satürasyonunda düşme Hücresel ve humoral immunitenin baskılanması Serum trigliderid < 400 mg/dl

“Refeeding” Sendromu Malnütrisyon…………………………..TPN Glukoz Fosfor Potasyum Magnezyum Sıvı dengesi Vitamin dengesi Eritrosit fonksiyonu Lökosit fonksiyonu Kalp fonksiyonu HİPOFOSFATEMİ

İntrasellüler volümün majör anyonu Hipofosfatemi Fosfat İntrasellüler volümün majör anyonu Membran fosfolipidleri ATP Protein sentezi

Serum inorganik fosfat < 1 mg/dl Hipofosfatemi Malnütrisyonda fosfat gereksinimi artmıştır ! Serum inorganik fosfat < 1 mg/dl Anoreksi Letarji Adele güçsüzlüğü Parestezi Uzun kemiklerde ağrı

Hipofosfatemi Her 1000 kalori 20 mEq fosfat Oksihemoglobin eğrisinde sola kayma Eritrosit ve trombosit yaşam sürelerinde kısalma Nötropeni Kemotaksis ve fagositoz bozuklukları İnfeksiyona yatkınlık Miyokard depresyonu Her 1000 kalori 20 mEq fosfat

Eser elementler Krom………………….glukoz kullanımı Krom………………….kronik böbrek yetmezliği Aşırı çinko…………….immun supresyon Manganez ve bakır…...hiperbilirubinemi

Gastrointestinal Komplikasyonlar 1. Hepatobiliyer komplikasyonlar 2. Gastrik komplikasyonlar 3. İntestinal komplikasyonlar

Hepatobiliyer Komplikasyonlar Karaciğer fonksiyon testlerinde değişiklikler Karaciğer yağlanması Kolestaz Multifaktöriyel Mevcut hastalık İlaçlar Malnütrisyonun derecesi

Hepatobiliyer Komplikasyonlar TPN’nin 1.-3. haftasında Hepatik steatoz Aspartat aminotransferaz ( AST ) Alkalen fosfataz ( AP ) Nadiren, geç dönemde bilirubin yüksekliği [%0-46] %25-50

Hepatobiliyer Komplikasyonlar AST sensitif GGT sensitif spesifik değil [GGT + AP] spesifik

Hepatobiliyer Komplikasyonlar Steatoz Kolestaz Nekroz Siroz 1 ay HOME NUTRITION Hafif ve geçici enzim yükseklikleri İnfant TPN sonrası geç dönemde SİROZ !

Kolelitiazis Uzun süreli TPN TPN > 3 yıl % 23 İleal hastalık % 40 Kolesistokinin Proflaktik kolesistektomi Safra asidi sentezi Kolelitiazis

Hepatobiliyer Komplikasyonlar Aşırı glukoz Aşırı kalori Aşırı yağ ( > %50) Triptofan Esansiyel amino asitten fakir solüsyon Kolin eksikliği Karnitin eksikliği Portal insülin/glukagon

Hepatobiliyer Komplikasyonlar Önlemler : MCT + LCT Siklik lipid infüzyonu (12-16 saat) Kalori/nitrojen = 100:1 Kalori gereksiniminin %20’si enteral Ursodeoksikolik asit ( UDCA ) Kolin Kolesistokinin

Gastrik Komplikasyonlar Hiperasidite Mukozal erozyon Kanama Önlem ve tedavi : H2 reseptör blokürü

İntestinal Komplikasyonlar Mukozal incelme Villus boyunda kısalma Barsak nitrojen içerinde azalma Panreatobiliyer sekresyonlarda azalma İntraluminal uyarımın kaybolması S-IgA düzeyinde düşme Bakteriyel üreme Bakteriyel translokasyon

İmmunite ile ilgili komplikasyonlar Uzun zincirli trigliseridler [LCT] Omega-6 poliansatüre yağ asitleri Omega-6 poliansatüre yağ asitleri Arakidonik asit Omega-6 eikosanoidler PGE2

İmmunite ile ilgili komplikasyonlar Önlemler : Orta zincirli trigliseridler [MCT] Omega-3 yağ asitleri (balık yağı) Linoleik asit Lipid < 1-1.5 g/kg Lipid < %30 total kalori Sepsiste ; Lipid < %20 total kalori

ENTERAL BESLENME KOMPLİKASYONLARI 1. Tüp yerleşim yöntemine bağlı 2. Tüp beslenme donanımıyla ilgili 3. Aspirasyon ve pnömoni 4. Solüsyonların kontaminasyonu 5. Gastrointestinal sisteme ait 6. Metabolik

Nazogastrik ve Nazoenterik Tüpler İrritasyon, anksiyete, ajitasyon Hatalı tüp yerleşimi Kusma Aspirasyon Sinüzit, otitis media

Tüpün hatalı yerleşimi % 0.3 - % 15 Distal hava yolları, akciğer Pnömotoraks Önlem : Oskültasyon pH testi Cathlocator TPV (tube placement verifier)

Cerrahi -açık- Gastrostomi ve Jejunostomi % 15 Sızıntı Peritonit Kanama Yara enfeksiyonu Aspirasyon Tüpün istem dışı çıkması Gastrointestinal obstrüksiyon

Perkutan EndoskopikGastrostomi [PEG] Komplikasyonları Majör : % 3 Aspirasyon Peritonit Tüpün istem dışı çıkması Perforasyon Gastrokolokutanöz fistül Kanama Tümör implantasyonu

Perkutan EndoskopikGastrostomi [PEG] Komplikasyonları Minör Peristomal inflamasyon Yara enfeksiyonu Sızıntı Granülasyon dokusu Tüp migrasyonu Tüpün kırılması Tüpün tıkanması

Tüp beslenme donanımıyla ilgili mekanik sorunlar Tüp obstrüksiyonu : Küçük çaplı tüpler Toz ya da ezme halindeki materyal Asit veya alkali ilaçlar Gastrik beslenme İrrigasyon İnfüzyon pompası ve setler: Motor Kumanda düğmeleri Alarm sistemi Elektrik devresi Set tıkanıklığı

Aspirasyon Pnömonisi Genel durumu bozuk Şuur sorunu var Ağır travma Ağır malnütrisyon İlaçlar Cerrahi prosedürler Nöromusküler problemler Gastrik boşalım güçlüğü Özofageal sfinkter disfonksiyonu

Aspirasyon Pnömonisi Tanı yöntemi Teknik % Winterbauer Glukoz oksidaz NG beslenme 95 Montecalvo Radyografi Mide beslenmesi 32 Montecalvo Radyografi Jejunal beslenme 21 Strong Radyografi Mide beslenmesi 29 Strong Radyografi Duodenal beslenme 40

Aspirasyon Pnömonisi Önlemler : Hastanın başının 30o- 45o yüksekte tutulması Tüpün doğru yerleştirilmesi Rezidüel volümün kontrolü Sürekli besleme Prokinetik ajanlar

Aspirasyon Pnömonisi Mortalite % 40 - % 100 Aspirasyon materyalinin volümü pH Partikül içeriği Mikrobiyoloji Tedavi: Aspirasyon (nazotrakeal - bronkoskopi) Solunum desteği - PEEP

Kontaminasyon riskini azaltmak için El yıkamak Hazır enteral solüsyonları kullanmak Yarım kalan materyali bekletmemek ya da bir daha kullanmamak Torbaya, pompaya, setlere ve tüpe özen göstermek Tüpü düzenli olarak irrige etmek Gastrik rezidüyü kontrol etmek İmmunitesi baskılanmış H2 reseptör blokürü alıyor Mikrobiyal üreme için mükemmel ortam Özel dikkat !

Diare Nedenleri Yüksek ozmolalite İlaçlar GİS hastalıkları - disfonksiyon Malnütrisyon, hipoproteinemi Aşırı hızlı, yüksek volümlü besleme İntolerans, allerji Fırsatçı GİS enfeksiyonları Fizyolojik “stress” Diabet Hipertiroidizm

Diareye neden olabilecek maddeler Antibiotikler H2-reseptör antagonistleri Antiasitler Magnezyum içeren ilaçlar Sorbitol içeren ilaçlar Hipertonik ilaçlar Antineoplastik ajanlar

Diareyi önlemek için Enteral formülasyonda değişiklik bileşim yoğunluk infüzyon hızı Malabsorpsiyon - GİS enfeksiyonu sorgulaması Verilen ilaçların denetimi Fiber Glutamin Pankreatik enzimler Safra asidi bağlayıcıları

Konstipasyon Akut dönemde nadir Uzun süreli TPN Evde TPN Yeterli sıvı Yetersiz sıvı İmmobilizasyon Motilite hastalıkları Nöromusküler hastalıklar Yetersiz fiber desteği İlaçlar Yeterli sıvı Gaita yumuşatıcılar Laksatifler Prokinetik ajanlar

Tüp Beslenme Sendromu Azotemi Hipernatremi Dehidratasyon Yüksek protein - Yetersiz sıvı Renal kapasitesi sınırlı hastalar Çok genç - Çok yaşlı Tedavi : Yeterli sıvı Protein yükü < 1.5 g/kg