CUSTODIOL® - CE HTK BRETSCHNEIDER ® Organ Koruma ve Saklama Solüsyonu Elif Öykü ÇELİK Biyomedikal Mühendisi CUSTODIOL HTK -Eğitim Sorumlusu

KARDİYOPLEJİ SOLÜSYONU Kardiyopleji solüsyonu; kalbin diyastolde hızlı bir şekilde arrest olmasını sağlayarak iskemi ve reperfüzyon hasarına karşı kalbi koruyan yüksek içeriğe sahip solüsyondur. Günümüzde temel olarak iki kardiyoplejik solüsyon kullanılmaktadır. 1.Kan kardiyoplejisi 2.Kristalloid kardiyoplejiler Her ikisininde yeterli miyokard koruması sağlayabilmesi için, miyokardın tüm katlarına dağılacak şekilde ve eşit oranda solüsyon vermesi gereklidir.

KardİyoplejİK SOLÜSYON mİyokard koruma yöntemlerİ KRİSTALLOİD KARDİYOPLEJİ KAN KARDİYOPLEJİSİ *VENTRİKÜLER FİBRİLASYON *ARALIKLI X-KLEMPLEME *BUCKBERG METODU *CALAFIORE METODU *DEL NIDO METODU *EKSTRASELÜLER METOD *INTRASELÜLER METOD

KRİSTALOİD SOLÜSYON ST.Thomas solüsyonu htk solüsyonu celsIor solüsyonu uw solüsyonu EKSTRASELÜLER METOD İNTRASELÜLER METOD Solüsyonun ekstra ve ya intra selüler olması tamamen Na¹ konsantrasyonu ile alakalıdır. Yüksek magnezyum(Mg) potasyum(K) veya diğer katkı maddesi içeriğine bakılmaksızın sodyum içeriğinin normal olması durumunda buna hücre dışı çözelti denir. Sodyum(Na) içeriği düşükse hücre içi çözelti adı verilir

Neden intraselüler kardiyoplejİ solüsyonu tercih ediliyor? Kardiyoplejik solüsyonlar iki ana sınıfta incelenebilmektedir. Ekstraselüler bileşenlerin temeline dayanan yüksek K, Mg, ve bikarbonat (H3CO4) seviyesi içerenler İntraselüler seviyede elektrolit içerenler. İntraselüler solüsyonlar diğerlerine göre daha efektif olduğu görülmüştür. Bunun nedeni; hücre içi çözeltide tamponlama sonucu osmotik boşluk oluşması ve ortaya çıkan bu ozmotik boşluğun kullanılabilmesidir. Bunun anlamı, hücre içi düşük sodyum büyük bir ozmotik boşluk yaratmasıdır. Hücre içi solüsyonlarda düşük sodyum konsantrasyonu bulunması bize ozmotik boşluğa daha yüksek osmolariteye sahip tampon çözeltisinin kullanılabilirliğini sağlar.

CUSTODIOL HTK NEDİR Histidin-triptofan-ketoglutarat (HTK) Organ koruma ve saklama solüsyonu başlangıçta BRETSCHNEIDER ve arkadaşları tarafından kardiyolojik bir solüsyon olarak 1970’lerde geliştirilmiştir.

GELİŞİM Avrupa'da potasyum esaslı kardiyoplejinin, kimyasal kardiyopleji terk edilmiş olsada ve farklı miyokard koruması yöntemleri araştırılsa da, birçok Avrupalı araştırmacı tarafından aktif araştırma programlarının sürdürüldüğü gözlenmiştir. 1970'lerin ortalarında potasyum esaslı kardiyoplejinin yeniden dirilişinin bu yenilikçilerin çalışmalarına atfedildiği söylenebilir. 1960'ların başında, Hoelscher, Melrose çözümünün zarar verici etkilerinin, potasyum iyonu değil, sitrat iyonunun kalsiyum ve magnezyum toplayıcı etkisi olduğuna dair açıklama yapmıştır. Bu ikili etki sitratın hem hücre içi hem de hücre dışı ödemlere neden olduğuna inanılmaktadır. Daha güvenli bir kardiyoplejik geliştirme yöntemi ile Hoelscher, magnezyum klorür ve prokain amidi, hem membranı stabilize eden hem de kardiyak durdurucu etkilere neden olmasından dolayı incelemiştir.

Hoelscher'e ek olarak, bir başka Alman öncü Göttingen Üniversitesi Fizyoloji Enstitüsünden Hans J. Bretschneider, 1975'te "hücre içi" kardiyoplejik solüsyonunun ardındaki mantığı şöyle anlattı: “Bretschneider" solüsyonlarının sodyum konsantrasyonu bilindiği hale geldiğinde sodyumun hücre içi konsantrasyonuyla aynıdır. Bu, kardiyak dokuda uyarma potansiyelini ve öylece miyokardiyal kontraksiyonu önlemeyi sağlamaktadır.

Solüsyonun özelliği sayesinde kalsiyum içermeyen bir hücre dışı çevrede kasılmayı önleyecektir. Mannitol, ideal ozmolariteyi muhafaza etmeyi sağlamaktadır. Bretschneider solüsyonlarının klinik uygulaması yine aynı yıl 1975'te, 100 ardışık hastasında uygulandı ve kardiyoplejik arrest sonuçları yayınladı. Bretschneider's solution no:3 (oluşturulan ilk solüsyon) kullanılarak aort kapak replasmanı yapıldı. Solüsyon aort kökü ile perfüze edilerek yaklaşık olarak 100 cm H20 bir basınçta uygulanmıştır. Eşzamanlı olarak, kalbe 4 °C 'lik bir glikoz solüsyonunun perikard boşluğu doldurulması sağlanmıştır. Daha sonra, aort infüzyonu asistol için başarılı olarak uygulandı. Arrest süreleri genellikle değişiklik göstermiştir (70-100 dk)

Custodiol ® - Ce HTK Bretschneider ® Orijinal Organ Koruma, Saklama Kardiyopleji Solüsyonu Organ Korumasında Standart Olarak Kabul Edilen Profesör Hans J. Bretschneider Ve Dr. Franz J. Köhler Tarafından Geliştirilen Orijinal Histidin-triptofan-ketoglutarat Solüsyonu (HTK): "KULLANIMA HAZIR": Hiçbir Filtre Veya Katkı Maddesi Gerekli Değildir Tüm Bileşenler Doğal Olarak Oluşan Fizyolojik Maddelerdir (Mannitol Hariç) Dünya Genelinde 90'dan Fazla Ülkede Tercih Edilen Koruma Solüsyonu Kullanılarak 3 Milyonun Üzerinde Ameliyat Gerçekleştirilmiştir. Orijinal Olarak Bir Kardiyoplejik Olarak Geliştirilmiş Olan Custodiol® - Ce HTK Bretschneider ® Solüsyonu Avrupada Yaklaşık 2 Milyon Açık Kalp Ameliyatında Kullanılmıştır.

Klinik Olarak Kanıtlanmıştır: 900'den Fazla Hakemli Dergi Güvenilirliği Kanıtlamaktadır. *Custodiol ® - Ce HTK Bretschneider ® Solüsyonu Orijinal Bir Solüsyondur, Modifiye Edilmemiştir. *Custodiol ® - Ce HTK Bretschneider ® Solüsyonu Tıbbi Cihaz Yönetmeliği Temel Alınarak Oluşturulan Sınıflandırmada Sınıf III Tıbbi Cihaz Sınıfı’na girmektedir. * Custodiol ® - Ce HTK Bretschneider ® Solüsyonu, Hem Abdominal Hem De Toraksik Organlar İçin Kullanımı Onaylanmış TEK ÇÖZELTİ Olma Özelliğindedir. BU KOŞULLARA SAHİP BAŞKA HİÇBİR SOLÜSYON, TÜRKİYE PİYASASINDA BULUNMAMAKTADIR.  

1000 ml Custodıol ®-Ce Aşağıdakileri İçermektedir: 0.8766 g Sodyum Klorür 15.0 Mmol/L 0.6710 g Potasyum Klorür 9.0 Mmol/L 0.1842 g Potasyum Hidrojen 2-ketoglutarat 1.0 Mmol/I 0.8132 g Magnezyum Klorür. 6 H₂o 4.0 Mmol/I 3.7733 g Histidin. Hcı. H₂o 18.0 Mmol/L 27.9289 g Histidin 180.0 Mmol/L 0.4085 g Triptofan 2.0 Mmol/L 5.4651 g Mannitol 30.0 Mmol/L 0.0022 g Kalsiyum Klorür .2 H₂O 0.015 Mmol/L   Fiziksel Özellikler 25°c'de Ph 7.02 7.20[4°C 'De Ph 7.4 - 7.45] Ozmolalite: 290 Mosmol/Kg

Ca yenidoğan kalbinde daha az bulunmalıdır Ca yenidoğan kalbinde daha az bulunmalıdır. Hücre dışı ortamda az bulunmasını sağlar. K elektromekanik olarak kalbin durmasını sağlar. Kullanılan potasyum konsantrasyonu klinik protokollere göre farklılık göstermekle beraber genellikle 8-20 mEq/L arasında değişmektedir. Mg yenidoğan kalbinde ve hipokalsemi durumuyla ilişkilidir. Magnezyumun artması gereklidir. Na osmolarite açısından düşük seviyede olmalıdır. Kalbin aksiyon potansiyelinde hızlı artışın depolarizasyon evresini etkiler ve kalbin durdurulması sağlanır.

Örneğin ST THOMAS çözeltisinin osmolaritesi 232 iken HTK nın osmolaritesi 30 dur. Dolayısıyla HTK solüsyonu kullanıldığında daha yüksek tampon konsantrasyonu kullanabiliriz.

HTK BİLEŞENLERİ NELERDİR? İntraselüler elektrolit seviyesini temel alarak oluşturulan HTK solüsyonu : Histidin:Tampon görevi görür. Triptofan:Hücre membranının stabilizasyonunu sağlar. Ketogluterat: Reperfüzyon sırasında ATP üzerinden yüksek enerji üretimini sağlar. Mannitol:İskemi sırasında hücresel ödemi azaltamaya yardımcı olur. H İSTİDİN T RİPTOFAN K ETOGLUTARAT

Custodiol ® Özellikleri Düşük Konsantrasyonda Potasyum İçeriği: Nakillerde Ön Yıkama Gerekmez , Riskleri En Aza İndirir Düşük Konsantrasyonda Sodyum Ve Kalsiyum: Hücre İçi Aşırı Yükleme Veya Düzensiz Aktivite Oluşmaz, Güvenli Organ İnaktivasyonu Sağlar. Yüksek Konsantrasyonda Histidin/Histidin-HCl: Yüksek Organik Tampon Kapasitesi , Metabolik Asidozu Engeller.  

Histidin Ve Histidin HCl İle Tamponlama; Nakil edilen organlarda tamponlama kapasitesini iki katına çıkarır Diğer çözeltilere göre daha yüksek tamponlama kapasitesi sağlar pH düşüşünü hafifletir Ödem oluşumuna karşı korur

Triptofan: Hücre membranlarının korunması, membran bütünlüğünü destekler. Ketoglutarat : Kardiyopleji indüksiyonu esnasında ve kalp yeniden çalıştırılırken aerobik enerji üretimi için substrat görevini yerine getirme Mannitol: Miyokardiyal ödem oluşumuna karşı osmotik diüretik olarak etki eder.

HİSTİDİN'İN FİZYOLOJİK ETKİLERİ 1) Serbest Radikal Toplayıcı/Temizleyici = İskemi sırasında kalpte yüksek oranda H⁺ üretimi gerçekleşir bu durum da kalpte anaerobik solunumun sınırlanmasına yol açar. 2 )Biyolojik Tampon = Bikarbonat iyonuna göre (plegisol, cold blood cardioplagia) daha yüksek tamponlama kapasitesine sahip ve hücre içi pH ın stabil kalmasını,kalbin miyokardiyal korumaya toleransını artırır. 3 )Antiaritmik = Kalbin iskemi sonrasında normal sinüs ritmine dönmesine yardımcı olur.

Histidin ve triptofan aminoasittir yani doğal moleküllerdir. Bu yapılardan histidin asidozu önler ve triptofan membran bütünlüğünü sağlar.Aynı zamanda dokuyu besleyerek bir enerji kaynağı oluştururlar. Kalp erişkinlerde kandaki yağ asitlerini kullanarak kendisi için gereken enerjiyi sağlar ,neonatal (1 yaşına kadar) kalp enerji için glikozu kullanır. Kalp için enerji çok gereklidir. Bu enerjiyi mutlaka bir besini yakarak sağlamak zorundadır. Bir mol yağ asidi yakılınca 36 ATP elde edilirken, bir mol glikozun yakımı sonrasında 2 ATP elde ederiz bu nedenle kalp daha çok yağ asidini kullanır.

HTK ÇÖZELTİSİNİN BİYOKİMYASAL ÖZELLİKLERİ Mükemmel biyotolerabilite Yeterli çözünürlük Yüksek tampon kapasitesi (25 °C'de 180 mm !!!) Kabul edilebilir Pk değeri 6.1 Çözeltinin Ph‘ının sıcaklığa bağımlılığı (5 °C'de 7.4 25 °C'de 7.1 35° C 'de 6.8)

ETKİ MEKANİZMASI Miyokard hücrelerinin çevresinde yer alan hücre dışı kısımdan (ekstraselüler bölge), Na ve Ca yı çıkararak kalbin durdurulmasını sağlar. Reperfüzyona gerek duyulmadan 180 dakika ve üzeri kros klemp uygulanmasına izin verir.

HTK solüsyonunun kardiyoplejik ilkesi I İntraselüler bir iyonik kompozisyon ile kardiyak arrest oluşturmaktır. Sodyumun ve kalsiyumun hücre dışı konsantrasyonunu sitoplazmik değerlere yaklaşık oranda olacak şekilde düşürür. Düşük konsantrasyonda kalsiyum kalbin elektromekanik işleyişine yavaşlatıcı etki eder. Düşük konsantrasyonda sodyum kalbin elektrik faaliyetinin derhal durdurulmasını sağlar .

HTK solüsyonunun kardiyoplejik ilkesi II Düşük sodyum konsantrasyonunu kalsiyum iyonlarının yıkanması izlediğinden, sodyum kalsiyum iyon değişimi gerçekleşir. Hücre içine geçen ve biriken kalsiyum iyonları hücre membranlarını stabilize eder ve hücre içi kalsiyum konsantrasyonu 10-20 mmol /l olacak şekilde yükselmesine neden olur. HTK solüsyonunun önemli bir bileşeni olan histidin / histidin HCl tampon sistemidir. Bu tampon maddenin hücre içine girmesi mümkün değildir.

HTK solüsyonunun kardiyoplejik ilkesi III Yüksek tampon kapasitesi ve mannitolün ek antiosmotik etkisi ağırlıklı olarak kalbin iyi yapısal korumasından sorumludur. Tüm bu bileşenlerin mükemmel uyumu sayesinde HTK 90-120-180 dakika boyunca kalbi güvenle korur.

CUSTODIOL HTK KULLANILABİLEN OPERASYONLAR Aort Cerrahisi Minimal Invasıv Kalp Cerrahisi Kapak Cerrahisi Koroner Arter Operasyonları Pediyatrik Kardiyak Cerrahi Kalp Transplantasyonu

PEDİYATRİK KALBE NASIL CUSTODIOL UYGULANIR? HTK solüsyonu 4 °C- 8 °C'de ve başlangıç perfüzyonunda aort kökü vasıtasıyla perfüze edilir. 80-100 mmHg basınç altında bu işlem uygulanır . Miyokard durdurulduğu zaman , perfüzyon basıncı 40-60 mm Hg düşürülür. HTK solüsyonu 5-7 dakika içinde verilir. HTK tek doz 40-50 ml / kg ile perfüze edilir. HTK solüsyonunun perfüzyonu sonrasında doz aşımı gerçekleştiği durumunda, hemodilüsyon ve elektrolit dengesizliği meydana gelirse, tüm kristaloid çözeltiyi doğrudan aspire ederek koroner sinüsten alınabilir.

CUSTODIOL ® AVANTAJLARI GÜVENİLİRDİR: Hemen hemen hiç yan etkinin olmaması ve herhangi bir toksik etki göstermeme. DÜŞÜK VİSKOZİTE (1.04 CP YOĞUNLUK): Hızlı soğutma ve organların verimli bir şekilde perfüzyonu sağlar. FİZYOLOJİK OZMOLARİTE: Ödem oluşumu görülmez. RADİKAL SAVAŞÇILARI: Histidin ve mannitol antioksidanlar gibi davranır. HÜCRE İÇİ SOLÜSYON: Elektrolit kompozisyonu sitoplazmik seviyelere yakındır. YÜKSEK SİSTEMİK TOLERANS: Tüm bileşenler doğal olarak oluşan fizyolojik maddelerdir. YÜKSEK İSKEMİK TOLERANS: Ameliyatın sonunda artmış vücut sıcaklığına rağmen yüksek iskemi toleransı sağlar.

KRİSTALOİD SOLÜSYON: Cerrah için mükemmel görüş alanı sayesinde daha kolay cerrahi uygulama sağlar. SOĞUK SOLÜSYON: Sahip olduğu hipotermik etkisi metabolizma hızının düşmesine katkı sağlar. KULLANMAYA HAZIR: Basit perfüzyon tekniği ile hazırlanır, hiçbir katkı maddesi veya filtreleme gerek yoktur. POSTOPERATİF GÜVENİLİRDİR: Organ işlevinin üst düzey geri kazanımını sağlar. Ameliyat sonrası yoğun bakım süresi azalır. Postagresyon sendromu riski düşüktür. TASARRUF SAĞLAR: Filtre, katkı maddesi maliyeti ve personel zamanından tasarruf sağlar .

Tek / İlk Doz Uygulama: 6-8 dakika boyunca uygulanan solüsyon, 180 dakikaya kadar miyokard iskemisi için yeterlidir. Hemen hemen tüm kompleks kardiyak operasyonlarda tek doz kullanım yeterli olmaktadır. Nondepolarize Kalp Durması: Elektrolitlerin düşük-orta seviyedeki içeriği (hücre içi "tip kardiyoplejik solüsyon, 15 mm sodyum) soğuk iskemi sırasında, özellikle de hücre zarları triptofan tarafından korunduğundan daha az hücresel stres anlamına gelir. Veriliş Yolu: Custodiol HTK solüsyonu hem antegrat hem retrograt olarak uygulanabilir. Üstün Enerjik Koruma (ATP): enerji substratları ve histidin yapısından kaynaklı yüksek tamponlama kapasitesi hem iskemi sırasında anaerobik enerji temininin hem de reperfüzyon üzerine etki ederek tam geri dönüşün temelini sunar .

OSMOLARİTE/PH FİZYOLOJİK Kalsiyum düşük Magnezyum yüksek CUSTODIOL’UN SAHİP OLDUĞU HANGI OZELLIKLER MIYOKARD KORUNMASINDA ÖNEMLİ OLMAKTADIR? VİSKOZİTE DÜŞÜK OSMOLARİTE/PH FİZYOLOJİK Kalsiyum düşük Magnezyum yüksek Tampon tercİh edİLİR

CUSTODIOL® -CE HTK ÇÖZELTİ VS SOĞUK KAN KARDİYOPLEJİ CUSTODIOL® -CE HTK BRETSCHNEIDER ® ÇÖZELTİ İLE; Azalan ameliyat sonrası yoğun bakım süresi Azalan inotropik destek Ameliyat sonrası kalpte azalan aritmi oranı Operasyon sonrası azalan kalbin elektriksel uyarım ihtiyacı Operasyon sonrası erken ölüm durumuna karşı toleransı artırma Postiskemik durumda kalbin biyokimyasal ve mekanik özelliklerinde iyileşmeyi kolaylaştırma Operasyon sonrası 30 gün içinde transfüzyon, felç durumu, hastaneye yatışlarda ve hasta masraflarında belirgin bir azalma görülmüştür. Özellikle bazı operasyonlarda endoklemp uygulaması gerekebilir, bu tip operasyonlarda rahatlıkla tercih edilebilir. Operasyon sonrası ,uzun iskeminin ardından düşük troponin I oran Maliyet olarak daha uygun fiyat

CUSTODIOL® -CE HTK ÇÖZELTİ VS UNIVERSITY OF WISCONSIN CUSTODIOL® -CE HTK BRETSCHNEIDER ® ÇÖZELTİ İLE; Hem kadavradan hem de canlıdan nakillerde kullanılabiliyor olması HES içermeme** Yüksek kardiyak doku koruma Yüksek endotel koruması Küçük koroner arterlerde endotel kaynaklı hiperpolarizasyonu koruma Vaskülatürün iyi bir şekilde muhafaza edilmesi ve sonuçta iyileştirilmiş fonksiyonel kardiyak kurtarma Hastalarda operasyon sonrası ilk 8 ve 12 saat içinde daha yüksek kardiyak çıktı, koroner akış, aortik akış oranları Daha uygun fiyatlı

HTK VS UW İÇERİKLERİ UW HTK MADDE MİKTAR MMOL/L CİNSİNDEN DEĞERİ Sodyum Klorür 0.8766 g 15.0 mmol/l Potasyum Klorür 0.6710 g 9.0 mmol/l Potasyum Hidrojen 2-ketoglutarat 0.1842 g 1.0 mmol/I Magnezyum Klorür. 6 H₂O 0.8132 g 4.0 mmol/I Histidin. HCI. H₂O 3.7733 g 18.0 mmol/l Histidin 27.9289 g 180.0 mmol/l Triptofan 0.4085 g 2.0 mmol/l Mannitol 5.4651 g 30.0 mmol/l Kalsiyum Klorür. 2 H₂O 0.0022 g 0.015 mmol/l

İlginiz için teşekkür ederim…