ODYOLOJİK TESTLER VE TANISAL HATALAR* MEHMET AKŞİT, Ph.D. DUYSEL * Bu çalışma 14 Mayıs 2010 tarihinde I. Ulusal Otoloji ve Nörootoloji Kongresinde sunulmuştur

DOĞRU MASKELEME Konuşmayı Alma Eşiği (SRT) Sağ Sol 55 125 250 500 1000 2000 4000 8000 -10 Konuşmayı Alma Eşiği (SRT) Sağ Sol 55 Konuşmayı Ayırdetme (SDS) % 80 Uyaran Seviyesi 95 dB 110dB 10 20 NA Maskeli 30 40 50 60 70 80 90 100 110 120

YAPILAN YANLIŞLIKLAR Sağ kulağın kemik yolu eşikleri maskeli olarak ölçülmemeliydi. Aşırı maskeleme nedeniyle bu eşikler olduğundan daha yüksek saptanmıştır. Sol kulak hava yolu eşikleri maskeli olarak saptanmalıydı. Sol kulağın maskesiz hava yolu eşikleri ile sağ kulağın -maskesiz- kemik yolu eşikleri arasındaki fark 40 dB’den daha fazladır. Sol kulakta konuşmayı alma eşiği maskeli olarak saptanmalıydı. Konuşma testlerinde uyaran seviyesi karşı kulağın Konuşmayı Alma Eşiğinden 25 dB veya daha yüksekse maske uygulanır. Sol kulakta konuşmayı ayırdetme puanı maskeli olarak saptanmalıydı Sol kulakta 1000 ve 2000 Hz.de kemik yolu eşikleri yetersiz maske nedeniyle doğru saptanamamıştır

YANLIŞ ÖLÇÜM: Maske Kullanmama 125 250 500 1000 2000 4000 8000 -10 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 110 120

DOĞRU ÖLÇÜM 125 250 500 1000 2000 4000 8000 -10 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 110 120

HATA: SSO’YA GÖRE TANI KOYMA 250 500 2000 8000 4000 1000 40 125 -10 10 50 20 30 120 110 100 70 80 90 60 Saf ses eşik ortalamasına göre tanı koymak zaman zaman yanılgıya neden olur. Örneğin köşe tümörüne rağmen saf ses eşikleri normal sınırlardaysa “patoloji yok” denemez. Şekildeki örnekte de saf ses eşikleri normal sınırlardadır. Ancak 500 Hz.deki göreceli düşüş, düşük amplitudlu timpanogram ve 500 Hz refleks eşiğinin yükselmiş olması vestibüler patoloji (örneğin vestibüler neuritis) uyarısı yapmaktadır. Vestibüler neuritis olan hastalarda refleks eşiklerinin yükselmiş olması, patolojinin uzun süreli etkisi olabileceğini de göstermektedir. .30 cc Akustik Refleks Eşikleri

VESTİBÜLER NEURİTİS 250 500 2000 8000 4000 1000 40 125 -10 10 50 20 30 120 110 100 70 80 90 60 Vestibülde ortaya çıkan bir patoloji, perilenfin içten stapes tabanına yaptığı basıncın artmasına neden olabilir. Bu durumda orta kulak sisteminin esnekliği azalacağı (gerginliği artacağı) için timpanogram amplitudunda düşüş görülecektir. Perilenf basıncındaki artış aynı zamanda alçak frekans saf ses eşiklerinde ve akustik refleks eşiklerinde yükselmeye neden olur.

KEMİK YOLU EŞİĞİNİ YÜKSELTME 250 500 2000 8000 4000 1000 40 125 -10 10 50 20 30 120 110 100 70 80 90 60 Kemik yolu, hava yolu eşiğinden daha kötü bulunduğunda, bazı uzmanlar hava/kemik yolu eşiklerini eşitleme yoluna gitmektedir. Bu, odyolojide en sık yapılan “düzeltme”lerden biridir. Gerekçe olarak KBB hekimlerinin “böyle istediği” söylenmektedir. Gerekçe ne olursa olsun, odyogram üzerinde tahrifat yapılmaması gerekir. Bulunan değerler “uyumsuz” bile olsa, bulunduğu gibi işaretlenmelidir. Yorumlama KBB hekimine bırakılmalıdır.

STAPES FİKSASYONU

STAPES FİKSASYONU 120 110 250 500 2000 8000 4000 1000 100 70 80 90 40 60 125 -10 10 50 20 30 0.30 cc

MALLEUS / INCUS FİKSASYONU

MALLEUS / INCUS FİKSASYONU 120 110 250 500 2000 8000 4000 1000 100 70 80 90 40 60 125 -10 10 50 20 30 Odyolojik bulgular açısından Malleus/İncus fiksasyonu, Stapes fiksasyonundan iki şekilde ayrılır: 1- Timpanogram normal amplitudludur. 2- Hava yolu işitme eşikleri yüksek frekanslara doğru artış gösterir. Bu farklılıkların nedeni, malleus / incus bağlantısındaki fiksasyonun orta kulak mekanizmasının kütle etkisini arttırmasıdır. Stapes fiksasyonunda ise, sistemin esnekliğini azaltmaktadır. .70 cc

Large Vestibular Aquaduct (LVA) Hava/Kemik Aralığı Her Zaman İletim Patolojisini Göstermez - 1 120 110 100 70 80 90 60 250 500 2000 8000 4000 1000 40 125 -10 10 50 20 30 Large Vestibular Aquaduct (LVA) Genellikle travma sonrası, progresif ve/veya dalgalanan işitme kaybı şeklinde görülür. Hava/kemik aralığı 250 ve 500 Hz de daha belirgindir. Timpanogram normaldir. Akustik refleksler kaydedilemez.

Hava/Kemik Aralığı Her Zaman İletim Patolojisini Göstermez - 2 250 500 2000 8000 4000 1000 40 125 -10 10 50 20 30 120 110 100 70 80 90 60 Superior Semicircular Canal Dehiscence (SSD) Üst yarım daire kanalındaki kemik doku yarılmasıyla ortaya çıkar. Stapes fiksasyonuna benzer bir işitme kaybı şeklinde görülür. Timpanogram normal ve akustik refleksler mevcuttur. Cerrahi olarak müdahale edilebilir. Ancak sonuçlar tartışmalıdır. Akustik Refleks Eşikleri

Superior Semicircular Canal Dehiscence Pre-Op Post-Op Kaynak: http://otosurgery.org/sscd_surgery.htm

ÖLÜ BÖLGE KONTROLÜ - 1 250 500 2000 8000 4000 1000 125 40 -10 10 50 20 30 120 110 100 70 80 90 60 İki komşu test frekansı arasında 25 dB veya daha fazla eşik farkı varsa, frekanslar arası maskeleme yapmak gereklidir. Örnekte, 1000 Hz ile 500 Hz arasında 45 dB eşik farkı bulunmaktadır. Hastanın 1000 Hz eşiği gerçekten 80 dB olabilir. Ama 1000 Hz de 80 dB uyaran verildiğinde 500 Hz bölgesi de harekete geçecektir. Hasta aslında 500 Hz. deki hareketlenmeye cevap veriyor olabilir. Odyoloğun hastanın gerçek eşiğinden emin olması gerekir.

ÖLÜ BÖLGE KONTROLÜ - 2 250 500 2000 8000 4000 1000 125 40 -10 10 50 20 30 120 110 100 70 80 90 60 Beyaz Gürültü Böyle bir durumda, “iyi” eşiğe en yakın “kötü” eşiğin 15 dB altında test edilen kulağa (ipsi kulak) beyaz gürültü verilir. Örnekte, 1000 Hz eşiğinin 15 dB altından (80-15=65 dB) beyaz gürültü verilmektedir.

ÖLÜ BÖLGE KONTROLÜ 250 500 2000 8000 4000 1000 125 40 -10 10 50 20 30 120 110 100 70 80 90 60 Beyaz Gürültü Beyaz Gürültü, doğal olarak “iyi eşiklerin” de kötüleşmesine neden olacaktır. “Beyaz Gürültü” 1000 Hz.i maskelemediği için, 1000 Hz eşiğinde değişiklik olmaması gerekirdi. Ancak, 1000 Hz eşiği 10 dB den fazla düşüyorsa, hasta aslında 500 Hz.den etkileniyor demektir. Örnekte, 1000 Hz ve üstü frekanslarda beyaz gürültü sonrası eşik elde edilememesi, kokleada ölü bölge olduğunu göstermektedir.

İŞİTSEL NÖROPATİ - Giriş “İşitsel Nöropati” veya “İşitsel Senkranizasyon Bozukluğu”, odyolojide yanlış kullanılan tanımlardan biridir. Gerçek “işitsel nöropati”, işitme siniri aksonlarda miyelin kılıfındaki bozulmadan kaynaklanan bir patolojidir. Ancak klinikte, iç saç hücrelerinde, iç saç hücre/işitme siniri snapslarında, işitme siniri dendritlerinde, işitme siniri çekirdeğinde veya aksonunda görülen patolojilere veya bunların çeşitli kombinasyonlarına “işitsel nöropati” veya “senkronizasyon bozukluğu” denilmektedir. Sonuç olarak “işitsel nöropati”, “özel bir durum”u ifade etmekten çıkıp “bir çok şeyi” ifade eder hale gelmektedir.

İŞİTSEL NÖROPATİ - Giriş Aslında “İşitsel Nöropati”nin klinik bulgusu ve bu bulguların tanı koymadaki yetersizliği söz konusu “tanı yanlışlığı”na yol açmaktadır. “İşitsel nöropati” denilen tüm hastalarda (gerçek nöropati olsun veya olmasın) şu odyolojik bulgular elde edilmektedir: Saf Ses Eşikleri: Belirli bir konfigürasyon yok. OAE: Mevcut (genellikle) Supresyon: Etkisiz Timpanogram: Normal Akustik Refleksler: Yok ABR: Koklear mikrofonikler mevcut. I, III, V dalgaları yok veya aşırı morfolojik bozukluk. Orta ve Geç Latanslar: Mevcut (genellikle)

İŞİTSEL NÖROPATİ – Örnek 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 110 125 250 500 1000 2000 4000 8000 Frekans Hz. X Konuşmayı Alma Eşiği: Sağ kulak: 20 dB Sol kulak (M): 85 dB Şiddet dB

İŞİTSEL NÖROPATİ – Örnek 95 dBnHL Alterne SOL SAĞ ABR: Alterne polaritede dalgalar yok. Negatif/Pozitif polaritelerde koklear mikrofonikler kaydedildi.

İŞİTSEL NÖROPATİ – Örnek SAĞ DPOAE SOL DPOAE OAE: mevcut

İŞİTSEL NÖROPATİ – Örnek Tonal ABR 1000 Hz. 105 dBnHL 500 Hz. 95 dBnHL ABR: 1000 ve 500 Hz ton burst uyaran kullanıldığında V. Dalga elde edildi! “İşitsel nöropati” tanısı hatalı Radyolojik incelemede 8. Sinir patolojisi saptandı.

İŞİTSEL NÖROPATİ – Örnek 2 V. Dalga Koklear mikrofonik elde edilen hastalarda V.Dalga da görülebilir. Kesin tanı için 3 aylık takipler önerilir. Hasta işitme cihazından yararlanabilir.

Yanılgıya Neden Olan Diğer Hatalar Buşon kontrolü yapmadan işitme testi yapmak Tarama testlerini doğumdan birkaç saat sonra yapmak Bebeklerde yüksek frekans timpanogramı kullanmamak Timpanogram probunu kanal duvarına dayamak ABR’de artefaktı V.Dalga zannetmek V.Dalgayı artefakt zannetmek OAE testinde uyaran seviyesine dikkat etmemek Küçük çocuklarda serbest saha testlerine güvenerek tanıya gitmek ……………………………

SON SÖZ İyi bir odyoloji kliniği için ekipman çok önemlidir Bu ekipmanın doğru kullanılması gereklidir. Ancak ekipmanın doğru kullanılması, doğru tanı koymak için yeterli değildir!

SON SÖZ Odyoloji ekibi, “tanı koyma” mantığına sahip olmalıdır. Odyolojik yeterlilik, teorik bilgi yanında iyi bir “usta-çırak” ilişkisi gerektirir. Geri bildirim olmadan klinik tecrübe gerçekleşemez. KBB’de kesin tanı alan dosyalar, odyolojiye geri dönmelidir.