Prof. Dr. Barış ALTAY Üroloji Anabilim Dalı Prostat Kanseri Prof. Dr. Barış ALTAY Üroloji Anabilim Dalı

PCa ABD’de erkeklerde görülen en sık kanser Kansere bağlı ölümlerin 2. en sık nedeni Avrupada 2.6 milyon yeni vaka/yıl Avrupada erkeklerde görülen kanserlerin %11’i Avrupa birliğinde kanserden ölümlerin %9’u EAU Guidelines on Prostate Cancer, 2010

Türkiye’de PCa Akciğer kanserinden sonra en sık görülen malignite En sık görülen ürolojik malignite

İnsidans Yaş ilerledikçe insidansı artar 40 yaş altı nadir, 80 yaş üstünde en yüksek! Tanı alan erkeklerin %75’i >65 yaş >50 yaş erkeklerde histolojik olarak %30 PCa >80 yaş %60-70 prostat Ca

Etiyoloji Familyal yatkınlık Diyet Birinci derece akrabada PCarisk 2 kat >2 akrabada PCArisk 5-11 kat Diyet Hayvansal yağlar ? Az miktarda E vitamin, Selenyum alımı

Tanı Yaşam beklentisi >10 yıl Anamnez PRM PSA TRUS Kesin Tanı Biyopsi 50 yaşından sonra her yıl Ailesinde risk (+) olanlar !!!! İlk test 40 yaşında, normalse; 45 yaşından sonra her yıl

Parmakla Rektal Muayene (PRM) >50 yaş, yılda birkez Kitlesi 0.3-1.3 ml olan tümörler, periferal tümörler PRM ile palpabl Anormal PRM%39-50 Pca(+) Pozitif prediktif değeri tartışmalı Anormal PRMBiyopsi!

PSA Prostat epitelyal hücrelerinden salınan kallikrein benzeri serin proteaz %75’i plazma proteinlerine bağlı olarak bulunur ve K.C tarafından metabolize edilir %25’i serbest olarak bulunur ve idrar ile sekret PSA’nın yarı ömrü 2 gün Serum PSA normal değeri genellikle 4 ng/ml’nin altında Organa özgü... Kansere özgü değil BPH, Prostatit, İYE vb

PSA PSA’nın normal aralığı yaşa bağlı olarak artmakta Biyopsi kararını vermede yardımcı

Catalona et al Campbell-Waslak Urol 2007 Yaşa Bağlı PSA PSA düzeyi (ng/ml) 50-59 (%) 60-69 (%) 70 üstü (%) Total oran ≤ 2.5 88 75 61 78 2.6-4.0 8 14 18 12 4.1-9.9 3 9 16 ≥ 10 1 2 5 Catalona et al Campbell-Waslak Urol 2007

PSA-Pca İlişkisi

PSA PSA özgüllüğünü artırmak için PSA dansitesi Transizyonel bölge PSA yoğunluğu Yaşa-özgün referans aralıkları PSA hızı PSA katlanma zamanı

Kime Biyopsi Tanı konmasının gerekli olduğu, uygun yaştaki ve yaşam beklentisi > 10 yıl olanlar Şüpheli PRM Anormal TRUS PSA > 4.0 ng/ml

Transrektal USG Prostat kanseri; Palpable nodüllerin yaklaşık %70’i Nonpalpable kanserlerin de %50’si hipoekoik (inflamasyon, atrofi, hiperplazi ve normal prostat dokusu) PZ tümörlerinin %30-50’si TZ tümörlerinin % 80’i izoekoik Hipoekoik ve izoekoik kanserlerin Gleason skoru ve patolojik evreleri benzer Kanserlerin %1-3’ü hiperekoik EAU Guidelines on Prostate Cancer, 2007

Kime Tekrar Biyopsi PSA > 4.0 ng/ml ve PRM veya TRUS’da anormallik PSA 2.5 – 4.0 özellikle genç( < 60 yaş) ve > 25cc’den büyük prostatı olanlar PSA > 4.0 ng/ml ve PSAD>%15 PSA > 4.0 and f/T PSA < 10% PSA hızı > 0.75 ng / ml / yıl Sextant biyopside HG PIN Biyopside ASAP

Ne Zaman Tekrar Biyopsi 6 hafta sonra güvenli Hemen tekrar: Yüksek PCa riski, (+) ASAP (+) HGPIN, 3-6 ay beklenebilir Klinik şüphe varlığında 6 ay beklenebilir

Görüntüleme Ultrasonografi BT MRG Kemik Sintigrafisi

Klinik Erken dönemde genelde asemptomatik BPH benzeri AÜSS Lokal yayılım nedenli semptomlar Uzak metastaza bağlı semptomlar

Evreleme T Tx Primer tümör değerlendirilemiyor T0 Primer tümörle ilgili bulgu yok T1 Klinik olarak saptanamayan tümör (palpe edilemiyor, görüntülenemiyor) T1a TUR materyalinde insidental saptanan tümör materyalin % 5 veya azında mevcut T1b TUR materyalinde insidental saptanan tümör materyalin % 5’inden fazlasında mevcut T1c PSA yüksekliği sebebiyle yapılan iğne biopsisinde tanısı konulan tümör T2 Prostata sınırlı palpabl tümör T2a Tümör bir lobun yarısı veya daha azında T2b Tümör bir lobun yarısından daha fazlasında T2c Tümör her iki lobda T3 Prostat kapsülünü aşmış ve/veya seminal vezikülü(leri) tutmuş palpabl tümör T3a Tek taraflı ekstrakapsüler yayılım T3b İki taraflı ekstrakapsüler yayılım T3c Seminal vezikül(ler) tutulmuş T4 Tümör fikse veya seminal vezikül harici komşu organ tutulumu mevcut T4a Mesane boynunu ve/veya dış sfinkteri ve/veya rektum tutulmuş T4b Levator kasları tutulmuş ve/veya tümör pelvik duvara fikse

Evreleme N ve M N+ Bölgesel lenf nodları tutulmuş Nx Bölgesel lenf nodlan değerlendirilemiyor N0 Bölgesel lenf nodu metastazı yok N1 Tek lenf nodu, en geniş çap 2 cm N2 Tek lenf nodu, en geniş çap > 2 cm, < 5 cm. veya birden fazla lenf nodu tutulumu var, hiçbiri > 5 cm değil N3 Tek veya birden fazla lenf nodu; en geniş çap > 5 cm M+ Uzak metastatik yayılım Mx Uzak metastazların varlığı değerlendirilemiyor M0 Uzak metastaz yok M1 Uzak metastaz M1a Bölgesel lenf nodu dışında tutulumu M1b Kemikte(lerde) metastaz M1c Diğer uzak organ metastazları

Pca Risk Grupları Risk grubu Klinik evre PSA (ng/ml) Gleason skoru Düşük T1a-T1c <10 2-5 Orta T1b-T2a 6 veya 3+4=7 Yüksek T2b-T3 10-20 4+3=7 Çok yüksek T4 >20 8-10

Lokalize Hastalık Aktif İzlem-Yakın İzlem Radikal Prostatektomi Radyasyon temelli tedaviler Kriyoterapi Kriyoablasyon/HIFU Hormonal

Aktif/Yakın İzlem Aktif İzlem Yakın İzlem Amaç Tedaviyi kişiselleştirmek Fazla tedaviden kaçınmak Tedaviden kaçınmak Hasta Özellikleri RP için uygun Yaşam beklentisi <10 yıl Tümör Özellikleri T1-2;GS≤7;PSA<15 Herhangi T ve PSA;GS≤7 Takip PSA ve biyopsi PSA Tedavi İçin Endikasyon Kısa PSADT, Biyopside progresyon, Hasta tercihi Semptomatik progresyon Tedavi Zamanlaması Erken Gecikmiş Tedavi amacı Küratif Palyatif

Aktif İzlem Dahil Edilme Kriterleri PSA ≤ 10 ng/ml Biyopside Gleason skor ≤ 6 ≤ 2 pozitif kor ≤ %50 kanser/biyopsi cT1c-2a Yaşam beklentisi>10 yıl

PRIAS 2494 hasta T1/T2 Pca, PSA≤10 ng/ml, PSA dansite<0.2 Bir/iki pozitif kor, Gleason skor ≤ 6 Her 3-6 ay PSA ölçümü Volüm bazlı tekrar biyopsiler 1, 4 ve 7. yıl Yeniden evreleme >2 pozitif kor biyopsi Gleason skor>6 Active surveillance for low-risk prostate cancer worldwide: the PRIAS study. Eur Urol 2013 Apr;63(4):597-603

PRIAS Ortalama takip 1.6 yıl >1 tekrar biyopsi 1480 hastada 415 hasta (%28) yeniden evreleme Takipte 527 (%21) hasta aktif gözlem programından çıkmış %73.4 protokol bazlı % 8.9 anksiyete %17.6 diğer Kanser spesifik sağkalım %100 Active surveillance for low-risk prostate cancer worldwide: the PRIAS study. Eur Urol 2013 Apr;63(4):597-603

Aktif İzlemde Progresyon Gleason skor progresyon ≥7 Pozitif kor sayısında artış Tümörlü kor oranında artış

Radikal Prostatektomi Konservatif yöntemler ile karşılaştırıldığında kanser-spesifik sağkalım avantajı sağlayan tek tedavi yöntemi Açık (retropubik, perineal) Laparoskopik Robot yardımlı laparoskopik

RP Endikasyonlar Opsiyonel Düşük ve orta riskli lokalize Pca (cT1a-2b, ve GS 2-7 ve PSA<20) Yaşam beklentisi >10 yıl Opsiyonel Düşük hacimli yüksek riskli lokalize Pca seçilmiş hastalarda (cT3a veya G8-10 veya PSA>20) Multimodal tedavide bir seçenek olarak iyi seçilmiş yüksek riskli lokalize Pca olan hastalar

Fonksiyonel ve onkolojik sonuçlar açısıdan fark yok İdeal yöntem? LRP ve RARP Daha az kan kaybı ve yatış süresi Fonksiyonel ve onkolojik sonuçlar açısıdan fark yok İdeal yöntem?

LRP VS RYRP RYRP ve LRP; fonksiyonel, perioperatif ve onkolojik sonuçlar açısından karşılaştırılması 120 organa sınırlı Pca hastası (60/60) Perioperatif ve patolojik sonuçlar, komplikasyon oranları ve PSA ölçümleri açısından anlamlı fark yok Randomised controlled trial comparing laparoscopic and robot-assisted radical prostatectomy. Eur Urol 2013

LRP VS RYRP Kontinans oranları Empotans 3. ayda RYRP %80 LRP %61.6 Preoperatif potent, sinir koruyucu teknik hastalar Ereksiyon RYRP %80 LRP %54.2 Randomised controlled trial comparing laparoscopic and robot-assisted radical prostatectomy. Eur Urol 2013

Lenf Nodu Disseksiyonu Düşük risk Pca ve <%50 pozitif biyopsi kor olan hastalarda LN metastaz riski düşük Orta ve yüksek risk PCA hastalarda genişletilmiş LND yapılmalı

Alternatif Lokal Tedaviler Kriyoablasyon (CASP) Çok düşük ısıların gerekli düzeneklerle doku içine aktarımı Hızlı soğutma ile hücrede dehidratasyon, protein ve lipoprotein hasarı, membran hasarı, hücre patlaması, damarlarda ise endotel hasarı Kriyoablasyon hasta grubu radikal prostatektomi olamayan veya olmayan, radyoterapi sonrası lokal nüks veya residüel tümörleri olanlar

Alternatif Lokal Tedaviler HIFU (Yüksek yoğkunluklu odaklanmış ses dalgası) Yoğunlaştırılmış ses dalgaları yollayarak doku ablasyonu RP için uygun olmayan düşük risk hastalar Prostat volümü<40ml Uzun dönem sonuçlar ve kontrol grubu ile yapılan çalışmalar az