Mezenterik Dolaşım ve Mesenterik Vasküler Hastalıklar Dr. Mustafa Kerem

Mezenterik Dolaşım

Mezenterik İskemi (MI) Akut Kronik

Patofizyoloji Arteriyel emboli Arteriyel trombus Vazospazm (Non-okluziv mezenterik iskemi) Venöz tromboz

Emboli Akut MI’nin en sık nedeni Olguların %50’sinden fazlasından sorumlu Emboli kaynağı Kalp Sol atriyal trombus Sol ventriküler trombüs Emboli olanların %95’inde kardiyak neden SMA mid-distal segmenti tutulur

Trombüs SMA’nın proksimali tutulur SMA orijini genelde tutulur Ateroskleroz

NOMI Vazopressör alan Yoğun bakım hastaları Entübe Narkotik ajan alanlar

Akut mezenterik venöz trombüs Akut MI’nin % 5-15 SMV %95 olguda etkilenir IMV nadiren etkilenir Koagülasyon bozuklukları Primer (neden bilinmez) Anti-trombin 3 Protein C/S Trombositozis Sekonder Neoplazmlar (kolon, pankreas) Oral kontraseptif Gebelik Migratuar tromboflebitis Polisitemia vera

Kronik mezenterik iskemi Kolleteral gelişimi Mezenterik dolaşıma izin verir Ateroskleroz Çöliak SMA İMA Semptomatik kronik MI En az 2 vasküler yapı

Kronik Mezenterik Venöz Trombüs Portal ven Splenik ven Portal hipertansyion Özofagogastrik varis Splenomegali Hipersplenizm

Klinik (Akut MI) Ağrı patofizyolojik mekanizmadan bağımsız olarak tüm hastalarda vardır. Kolik Mid-abdomenden oldukça şiddetli Bulantı Kusma Diare

Klinik (Akut MI) Erken dönemde FM bulguları müphem İnfarkt başladığında Abdominal distansiyon Peritonitis RT’de kan

Klinik ( Kronik MI) Postprandial ağrı “Food-fear” Kilo kaybı Sıklıkla malignite ile karıştırılır Tanı süreci uzun sürer

Klinik ( Kr. Venöz trombüs) Çok iyi kolleteral geliştiğinden genelde asemtomatik Genelde görüntüleme yöntemlerinde rastlantısal olarak tespit Bazen ÖVK

Tanı Akut MI’de tanı zamanlaması son derece önemli Ancak erken dönemde FM bulguları çok belirgin değildir Lökositoz Asidoz Hiperamilazemi Kreatin kinaz (BB izoenzim) geç bulgulardır Spesifik lab. testi yoktur

Tanı Akut MI şüphesi ve peritoniti düşündüren FM bulguları varsa acil eksplorasyon Bulgular yoksa; Anjiografi

Anjiografi En güvenilir yöntem İnvaziv ve zaman alıcı Pahalı Seçilmiş hastalarda yapılmalıdır

CT Akut MI düşünülen hastaların çoğuna başlangıç görüntüleme testi olarak Akut abdominal ağrı yapan diğer nedenleri değerlendirmek Barsak ve mezenterdeki iskemi bulguları Mezenterik yapılarda oklüzyon veya stenoz Şüpheli durumlarda CT anjiografi

CT

CT

Tanı NOMI’de CT non-spesifik bulgular verdiğinden anjiografi Anjiografide diffuz daralma vardır ancak oklüzyon görülmez Mezenterik venöz trombüste sensitivitesi %90 3 boyutlu CT anjiografi non-invaziv Çok iyi rezülasyon sağlar

Tanı US ve Dopler US çok hassas değil MRI ile deneyimler kısıtlı

Tedavi Peritonit bulguları İskemik segment Mezenterik iskemiye yol açan neden

Tedavi FM’de peritonitis varsa laparotomi Lapaparomide canlı-ölü segment uzunluğu Rezeksiyon ve “sekond-look” Emboli ve trombüs varsa cerrahi revaskülarizasyon Embolektomi Trombektomi Bypass

Embolektomi

Embolektomi

Tedavi Yaygın infarkt varsa revaskülarizasyon gerekmez Peritoniti olmayan trombüs/emboli olgularında Streptokinaz Ürokinaz rekombinant doku plazminojen aktivatörü

Tedavi Trombolitik tedavi Küçük embolilerde Parsiyel obstrüksiyonu İlk 12 saat Hasta sıkı bir şekilde FM bulguları ile takip edilmelidir.

Tedavi NOMI Selektif vasodilattatör Sıklıkla papaverin hidroklorid Peritonit bulguları gelişirse acil laparotomi

Tedavi Mezenterik venöz trombüs Standart tedavi anti-koagülan Trombofili varsa ömür boyu anti-koagülan Trombotik bozukluk yoksa 6-12 ay warfarin Trombozun başlangıç aşamasında trobektomi veya trombolizis yapılabilir, ancak çok önerilmez

Tedavi (kronik arteryel iskemi) Aorto-mezenterik greft bypass Mezenterik endarterektomi Perkütan transluminal mezenterik anjiyoplasti (PTMA) Hasta seçimi ve semptomlar önemlidir

Aorto-mezenterik bypass

Aorto-mezenterik bypass

Transaortik mesenterik endarterektomi

Tedavi (Kronik mezenterik venöz trombozis) Tanımlanmış trombofili anti-koagülan ÖVK endoterapi ve propronalol Cerrahi portosistemik şant Gastroözofagial devaskülarizasyon

Sonuçlar Akut arteryel MI’de mortalite %59-93 Akut venöz MI %20-50, sistemik anti-koagülan almazlarsa %30 nüks (ilk 30 günde) Kronik mezenterik iskemide perioperatif mortalite %0-16 Cerrahi ile %90 rahatlama, % 10 nüks PTMA rekürrens oranı %10-67 Stentlerin etkinliği ise bilinmemektedir.