ÇOCUKLUK ÇAĞI RİTM BOZUKLUKLARINDA İNVAZİF TEDAVİ YÖNTEMLERİ Alpay Çeliker Hacettepe Üniversitesi Pediatrik Kardiyoloji Ünitesi

Çocuklarda RFKA Endikasyonlar Sonuçlar Özellikler Yeni Yöntemler

“NASPE 2000 Consensus Conference” : WPW Sendromunda RFKA : Klas I İndikasyonlar WPW – Resusite edilmiş kardiyak arrest WPW – Senkop ve R-R interval < 250 ms A Fib AP A ERP < 250 ms Sol Ventrikül Disfonksiyonuna neden olan Kronik / incessant SVT

WPW Sendromunda RFKA : Klas IIA İndikasyonlar SVT : Antiaritmik ilaçlara dirençli, semptomatik, > 4 yaş Girişimi engeleyebilecek cerrahi tedavi öncesi Sol Ventrikül Disfonksiyonuna neden olmayan Kronik / incessant SVT İndüklenebilen SVT

WPW Sendromunda RFKA : Klas IIB İndikasyonlar WPW : Asemptomatik, SVT yok , > 5 yaş SVT : > 5 yaş, kronik ilaç tedavisine alternatif SVT : < 5 yaş, ilaçlar ineffektif veya iyi tolere edilmiyor

Radyofrekans Kateter Ablasyon

WPW Sendromu: RF Ablasyon

WPW SENDROMU: RFA Önce Sonra

“Pediatric RF Ablation Registry” Total & Yapısal Kalp Hastalığı İşlemler / Hastalar KKH Ø İşlemlerin % 87’si Hastaların % 88’i Yaş : 12.4 yıl (mean) 13.2 yıl (median) Ağırlık : 50.0 Kg (mean) 50.5 Kg (median) Schaffer M et. al. JACC 2000 Total KKH Ø

“Pediatric RFCA Registry”: SVT Tipleri : KKH Ø 72 % 17 % 7 % 3% 1% (JET n=14)

“Pediatric RF Ablation Registry” İndikasyonlar : KKH Ø 7% 32 % 5% 50 %

“Pediatric RF Catheter Ablation” KKH Ø - Akut Başarı Oranı 97% 92% 86% 84% 78% 72%

2816 / 3110 (91%) Am J Cardiol 1997;80:1438-43

Süt Çocuklarında RFKA Spontan Düzelme Yüksek Komplikasyon (<15 kg) Uzun-Süreli Bilinmeyen Yan Etkiler Skar oluşumu Koroner Hasar Aritmojenisite??

Cath and Cardiovasc Intervent, 1999 Koroner Zedelenme Khanal et al. Cath and Cardiovasc Intervent, 1999

RCA Angiography 20 Months After RF Application Bertram H et al, Circulation 2001

Etkinlik Maliyet Uygulama güçlüğü Antiaritmikler RFA ATP Yan etkiler Önceki tedavilerde başarısızlık

Yeni Problemler Senning ve Fontan sonrası IART Tüm düzeltme uygulanmış FT’li hastalarda VT

Pediatrik RFKA: Özellikler Kayıtlar için küçük kateterlerin kullanımı Transözafagal EKG ve Uyarım 5 Fr ablasyon kateterleri Anatomik yapının belirlenmesi Atriyal anatomi Sağ AV sulkus sağ koroner anjiyografi “Cooled tip” ablasyon kateterleri 3 boyutlu haritalama Ensite Carto Localisa

Sağ Atriyal Appendiksinden Kaynaklanan Ektopik Taşikardi

LocaLisa Report < Institution Name> Aspect:Frontal Date: _______ Last Name:_______________, First Name: _______Middle Name:_____ Patient ID:________________ DOB: _______ Physician: _____________________________ Referring Physician: _____________________ Procedure:_____________________________ = ablation = His = TA Abl MaxT AveT MaxI AveI MaxP AveP DurTime Loc Temp Imp Power = good ablation = ?able ablation = good LEM = ?able LEM

Hacettepe Pediatrik Kardiyoloji Ünitesi RF Ablasyon Sonuçları ENDİKASYONLAR SONUÇLAR AVNRT VT

Çocukluk Çağında Kalıcı Kalp Pilleri Seçilen Boşluk DDD, VDD veya VVIR kalıcı kalp pili “Capture” tanımlayan sistemler Elektrodlar Endokardiyal, epikardiyal veya transmural Passif veya aktif fiksasyon Yeni yöntemler

DDD Kalp Pilleri Avantajlar Dinlenmede CO  Artmış venöz basıncı önler Dezavantajları Büyük piller Kalp ve damarlarda daha fazla metal Artmış venöz problemler Komplikasyon  * PMT Yüksek eksersiz düzeylerinde çok az CO  Avantajlar Dinlenmede CO  Artmış venöz basıncı önler AV regür. önler Optimal “preload” sağlar Pacemaker sendromunu önler Atrial fibrilasyonu önler *Kertesz et al. Intermediate term comparison of DDD versus VVIR pacing in infants with congenital AV block. Circulation 102: 2000 (Abs)

Venöz Obstrüksiyon <obstruction

DDD vs VDD Normal sinüs ritmi olan çocuklarda VDD piller DDD pillere alternatif olabilir. Geç sonuçlar cesaret vericidir. Sensing problemi olmadan P amplitüdleri zamanla azalır. Atriyal sensing ameliyat edilmiş hastalarda problem yaratabilir. Konjenital AV bloklu normal sinüs ritmi olan büyük çocuklarda (>20 kg) ilk seçenek olabilir.

DDD vs VDD

VDD Kalp Pilleri Dezavantajları Avantajları Postop. Hastalarda atrial sensing problemleri Atriyal dipole büyümeyle değişim gösterir AV senkronizasyon zamanla azalır Aktif fiksasyon mümkün değil Elektrodlar büyüktür HSS’da kontrendikedir Epikardiyal kullanımı Ø Avantajları Tek elektrodla iki odacıktan sensing Elektrod sayısı azdır AV Senkronizasyon sağlanır Venöz tromboz daha azdır

Rate Adaptive Kalıcı Kalp Pilleri Cardiac output

Kalp Pili Hız Optimizasyonu “Rate response” parametrelerinin uygunluğu eksersiz ve Holter ile tetkik edilmelidir. Bazı pillerde bunu sağlamak oldukça zordur. Hareket dışı stres faktörleri (ateş, anksiyete) sensör üzereinde etkili değildir. “Default” değerler birçok hastada kullanılmak zorundadır. Azalmış eksersiz kapasitesi durumlarında rate response parametrelerinin ayarlanması çok önemlidir. Simulated in-office tests, such as hallwalking, are commonly used to help optimize the programming of rate-adaptive pacemakers. Unfortunately, the variability in each patient’s response during these simple evaluations can result in misleading conclusions on how to optimize the programming. For example, such a scenario was observed during the early clinical study of the Medtronic.Kappa 400, which utilizes an integrated activity and MV sensor system. Hallwalking was used to evaluate low level exercise and treadmill testing was used to assess higher level exertion. While all subjects in the study reported by Mianulli, et al., exhibited appropriate daily heart rate distributions and achieved adequate response during treadmill testing (n = 31), 11 subjects exhibited higher than expected rates during hallwalk testing indicating that the hallwalk was consistent with high levels of exertion. The hallwalk protocol was unsuccessful in evaluating low level exercise in this group. Simulated in-office testing does not always mimic the patient’s every day activities. Automatic rate optimization features may provide an easy and appropriate alternative to in-office testing protocols.

Minute Ventilation Pacemakerlarda Sinus & Pace Hızı Kötü korelasyon Default RRF değeri RRF değeri eksersizle belirlendikten sonra İyi korelasyon Celiker at al. PACE 21: 1998

Capture Tanımlayan Sistemler Bu konudaki araştırmalar 1973’de başlamıştır. Bu özellik eşik değerlerinde değişikliklere göre enerji çıkışının ayarlanmasını sağlar. AutoCapture sistemler “capture”’u “evoked response (ER)” ölçümleri ile belirler. Bipolar düşük polarizasyonlu ve yüksek impedaslı elektrodlarla kullanılmalıdır. Değişik bir yöntemle “capture” tanımlayan bir pacemaker mevcuttur.

“Autocapture” Mekanizması 11/16/2018

Automatic Eşik Ölçümü

“Evoked Response” Ölçümü

Epikardiyal Elektrodlarla Autocapture Küçük çocuklarda ve transvenöz uygulamanın uygun olmadığı durumlarda faydalıdır. Bu amaç için uygun elektrodlar kullanılmalıdır. Bauersfeld et al. Medtronic CapSure Epi electrodlarıyla Pacesetter Microny&Regency pacemaker ile iyi neticeler almıştır. ER and PS ölçümlerinde 6 aylık izlemde önemli bir değişiklik saptamamışlardır.

Capture Tanımlayan Pacemakerler DEZAVANTAJLARI Unipolar Pacing ER sinyallerinde zamanla azalma ER sinyalinin R dalgası ve eşik ile bir bağlantısı yok Subpektoral implantas-yonlarda kas seyirmesi ER ve PS sinyallerinin kateter odasında test edilmesi gereklidir. AVANTAJLARI Enerji drenajı , pil ömrü  Capture eşiğinde yükselmeleri gösterir Epicardial ve DDD/VDD sistemlerle kullanılabilir 11/16/2018

Elektrodlar Transvenöz elektrodlarda hastanın büyümesi, pilin büyüklüğü ve yeri, venöz obstrüksiyon, AV kapak hasarı, ekstraksiyon problemleri gözönüne alınmalıdır. İntrakardiyak şant varsa transvenöz uygulama kontrendikedir. İnce, steroid salgılayan, aktif fiksasyon elektrodlar tercih edilmelidir. Steroid salgılayan, bipolar epikardiyal elektrodların kullanıbilmesi epikardiyal implantların oranında artıma yol açmıştır.

Screw-in Elektrod

Steroid-Eluting, Epicardial Pacing Elektrodu

Hoyer at al. Transatrial lead placement for endocardial pacing in children. Ann Thorac Surg 1994; 58: 97-102 Epstein MR et al. Long-term performance of bipolar atrial pacing using an active fixation bipolar endocardial lead Pace 1998; 21: 1098-1104

Antitaşikardik Pacemakerler Medical ve girişimsel tedavinin etkin/uygun olmadığı postoperatif atriyal taşikardilerde kullanılabilir. Cerrahi stratejinin değişmesi, yeni mapping ve ablasyon yöntemlerinin kullanılması ile son yıllarda kullanımı azalmıştır. Taşikardi tanımlaması küçük çocuklarda problem olabilir. Atriyal hızın kontrolü ile atakların sıklığı azaltılabilir.

Yenilikler HKM’de DDD pacemaker kullanılması Vasovagal senkopta pacemaker tedavisi Refrakter kalp yetmezliğinde biventricular pacing Tek elektrodla Dual-chamber stimulasyon Alternatif pacing bölgeleri

Alternatif Pacing Alanları Right ventrikül “inlet” septal pacing Right ventrikül infundibuler septal pacing Right ventrikül “outflow” septal pacing Right ventrikül apikal septal pacing His “bundle” pacing Bachman “bundle” pacing Karpawich ve arkadaşları sağ ventrikül apikal pacing ile ultrastructurel değişiklikler göstermişlerdir.Septal pacing’in daha iyi hemodinamik sonuçlara yol açtığıda bildirilmektedir.

VF & NONCOMPACTİON

PROBLEMLER !!!! VENÖZ OBSTRÜKSİYON ELEKTROD ÇIKARTILMASI KALBE ULAŞIM GÜÇLÜĞÜ TEKRARLAYAN GİRİŞİMLER

Hacettepe Ü. Ped. Kard. Sonuçları: Endikasyonlar 155 hasta 232 girişim Yaş: 9.1±4.7 yaş (9 ay – 22 yaş), Ağırlık: 28.8±14.9 kg ( 6.4 – 80 kg). İzlem: 37.7±28.9 ay ( 1-120 ay)

Hacettepe Ü Ped.Kar. Sonuçları   46 hastada 65 (43 major) komplikasyon

ÇOCUKLARDA KALICI KALP PİLİ Epikardiyal & Transvenöz <15 kg, kalbe ulaşım problemi epikardiyal >15 kg  transvenöz Pil tipi <40 kg  VVIR & VDD, AAIR >40 kg  DDD & VDD, AAIR Normal sinus ritmi  VDD Elektrod Transvenöz  Screw-in Epikardiyal  steroid eluting, bipolar