ROMATOİD ARTRİTTE D VİTAMİNİNE KLİNİK BAKIŞ Rheumatology 2008- Review P. Leventis and S. Patel

GİRİŞ Vitamin D: Kalsiyum homeostazisinde İmmunmodülasyonda Kan basıncı regülasyonunda İnsülin salınımında

GİRİŞ Halen vitamin D replasman rejimleri ve uygun serum seviyeleri için ortak bir fikir birliği yoktur.

GİRİŞ RA’ lı hastalarda vitamin D düşüklüğü yüksek prevalanslıdır. RA’ da sık görülen osteoporoz ve düşmelerden dolayı da bu durum önemlidir. Vitamin D, RA hastalık aktivitesinde immünmodülasyonda önemli role sahiptir.

GİRİŞ Bu makalede RA hastalarında D vitamin ölçümleri gözden geçirildi ve vitamin D’ nin immünolojik etkileri karşılaştırıldı.

VİTAMİN D FİZYOLOJİSİ: Diyet + UV (Cilt) ↓ 7- Dehidrokolesterol Vitamin D3 ↓ (Hepatik sirkülasyon) 25(OH)D ↓ (Renal hidroksilasyon) 1,25(OH)D

vitamin d ve ra- deneysel kanıtlar 25(OH)D-1-alfa hidroksilaz enzimi immün sistemi aktive eden makrofaj ve dentritik hücrelerce sentezlenir. 1,25(OH )2D otokrin –parakrin etkilidir, antijen sunan hücrelari artırır. T- hücre proliferasyonunu inhibe eder, TH1’ ce sentezlenen sitokinleri (IL-2, IFN-gama ve TNF- alfa) azaltır.

Serum 25(OH)D Dolaşımı 25(OH)D dolaşımı Ekstra renal Renal hidroksilasyon hidroksilasyon Parakrin ve otokrin Endokrin aktiviteleri aktiviteleri azaltır azaltır

VİTAMİN D VE RA- DENEYSEL KANITLAR VDR reseptörü, RA sinovyumunda makrofaj, kondrosit ve sinoviositlerde gösterilmiştir. 1,25(OH )2D ilavesi inflamatuar artrit başlangıcını ve ilerlemesini önlemektedir.

VİTAMİN D VE RA- KLİNİK ÇALIŞMALAR RA başlangıcı: Yeni bir gözlemsel çalışmada; RA hastalık aktivitesi ilkbaharda yüksek, sonbaharda ise düşük rapor edilmiştir. Bu farkların istatistiksel önemi çok azdır. ( İlkbaharda DAS 28=3,80; sonbaharda DAS28=3,68)

VİTAMİN D VE RA- KLİNİK ÇALIŞMALAR RA başlangıcı: Vitamin D seviyesi en yüksek değeri sonbaharda, en düşük değeri ise ilkbahar aylarında görmektedir. Mevsimler arasında ve RA insidansı ile olan ilişkisi kanıtlanmamıştır.

VİTAMİN D VE RA- KLİNİK ÇALIŞMALAR RA başlangıcı: Cohort çalışmasında; temel besinle alınan vitamin D, RA başlangıcı ile ters orantılıdır. Genetik makalede; RA etiyolojisi %50 olarak olarak tahmin edildi. VDR gen polimorfizmi, RA hastalık başlangıç ve aktivitesi ile ilişkilidir. Alman çalışmasında; RA yatkınlığı ve VDR polimorfizmi arasındaki ilişki gösterilemedi.

VİTAMİN D VE RA- KLİNİK ÇALIŞMALAR RA hastalık aktivitesi: İki çalışmada RA tanısı olanlarda vitamin D seviyeleri gözden geçirildi. Her ikisinde de 25(OH) D ve CRP, ESR arasında bir ilişki gösterilemedi. Bu datanın yorumu zor, çünkü RA’ nın uzun hastalık aktivite süresi, katılanların DMARD kullanımı, diğer tedaviler ile olan iyileşme hastalık aktivitesi arasında ilişkiyi etkilemiştir.

VİTAMİN D VE RA- KLİNİK ÇALIŞMALAR RA hastalık aktivitesi: Erken poliartritli hastalarda hastalık aktivitesi ve vitamin D metabolitleri arasında ters bir ilişki de rapor edildi. RA hastalık aktivitesinin 1,25(OH) 2D takviyesi ile azaltıldığı gösterildi.

RA ve düşme: Yaşlı popülasyonda yüksek düşme riski düşük vitamin D seviyeleri ile ilişkilendirilmektedir. Vitamin D kas fonksiyonlarını etkileyerek, kalsiyum homeostazı ile, direkt olarak ise iskelet kası büyüme ve diferansiasyonunu etkileyerek düşmeyi önlemektedir.

RA ve düşme: RA da artan düşme için mekanizma karışıktır. - Azalan kas kitlesi - Hasarlanmış, düşük eklem fonksiyonu - Azalmış görme keskinliği Vitamin D bu hastalarda kas gücünü artırarak, hastalık aktivitesini azaltarak düşme riskini azaltmaktadır.

RA ve osteoporotik kırıklar: Hastalığa spesifik olmayan risk faktörleri: - Artan yaş - Düşük kemik dansitesi - Önce olan kırık - Düşük beden kitle indeksi - Kadın cinsiyet - Postmenapozal olmak  

RA ve osteoporotik kırıklar: Hastalığa bağlı risk faktörleri; - İnflamatuar poliartrit - İnflamasyon - İmmobilite - Steroid kullanımı

VİTAMİN D VE RA- KLİNİK ÇALIŞMALAR RA ve osteoporotik kırıklar: RA ‘lı hastalar düşük vitamin D düzeyine sahip olma eğilimindedirler. Bu durum yüksek PTH seviyesi ve kemik kaybı ile ilişkilidir. Bu kemik kaybı artışına ek olarak, zayıf kas fonksiyonu ve düşmeler artan PTH seviyesi ile ilişkilidir.

VİTAMİN D VE RA- KLİNİK ÇALIŞMALAR RA ve osteoporotik kırıklar: Tüm hastalarda osteoporoz tedavisinde ön koşul, herhangi bir vitamin D eksikliğinin düzeltilmesidir.

VİTAMİN D SEVİYELERİ İLE İLGİLİ YORUM 25(OH)D seviyesi yeterli sağlık için ne olmalı ??? Birçok tartışma PTH normal sınırlarda olduğunda, ihtiyaç 25 (OH)D seviyesini korumaya odaklandı. Çoğu hasta için > 80nmol/l seviyesi gerekli olacaktır.

VİTAMİN D SEVİYELERİ İLE İLGİLİ YORUM >80nmol/l den fazla 25(OH)D sekonder hiperparatiroidiye bağlı kemik kaybını azaltabilir. - Kas gücü - Düşme riski D vitamini ? - RA hastalık aktivitesi

VİTAMİN D SEVİYELERİ İLE İLGİLİ YORUM RA da; İmmünmodülasyon > 80nmol/l 25(OH)D 25(OH)D seviyesinin 75 nmol/lt olması ile DAS28 skorunda 1 puanlık azalma tespit edilmiştir.

VİTAMİN D EKSİKLİĞİNİN DÜZELTİLMESİ Vitamin D eksikliği ,Vitamin D3 (kolekalsiferol) ve Vitamin D2(ergokalsiferol) formları kullanımı ile düzeltilebilir. Son zamanlara kadar doz eksikliği cevabı her iki D vitamin formu için kıyaslanmış, PTH ve 25(OH)D vitamini üzerine etkileri gösterilmiştir.

VİTAMİN D EKSİKLİĞİNİN DÜZELTİLMESİ Yalnızca bolus olarak ya da kısa periodlarda verildiğinde ergokalsiferolün, kolekalsiferole göre daha az etkili olduğu gösterilmiştir. Trang ve arkadaşları 100 mikrogr/4000 IU, her bir formu için 2 haftalık günlük tedaviyi takiben, serum 25(OH)D vitamininin serumda arttığını tespit etmişlerdir.

VİTAMİN D EKSİKLİĞİNİN DÜZELTİLMESİ Vitamin D’nin her bir formu için, 1.25 mg/ 50000 IU , 25(OH)D vitamin seviyeleri ergokalsiferolde 14 güne kadar temel değerine düşmektedir. Kolekalsiferolde ise artış devam etmektedir. 28. Günde 25(OH)D vitamini seviyesi kolekalsiferol grubunda ergokalsiferole göre daha yüksek bulunmuştur.

VİTAMİN D EKSİKLİĞİNİN DÜZELTİLMESİ Oral ergokalsiferol ile olan uygulamalarda D vitamini en yüksek seviyelere ulaşmıştır. IM grupta 25(OH)D vitamin artışı, D vitamininin her bir formu için hazırlanan oral gruptan daha da azdır. Kolekalsiferolün ergokalsiferolden 2 kat daha fazla etkili olduğu gösterilmiştir. 11 hasta üzerinde yapılan uzun dönem kullanımlı bir çalışmada D vitamininin her iki formunun da 25(OH)D vitamini artışında eşit etkinliği gösterilmiştir.

VİTAMİN D EKSİKLİĞİNİN DÜZELTİLMESİ Kolekalsiferol yerine ergokalsiferol takviyesi yapılan ülkelerde vitamin D hazırlıklarında önemli farklılıklar vardır. Kolekalsiferol genellikle kombine edilir. Büyük dozlarda kalsiyum ile kombine rejimleri osteoporoz tedavisinde önerilen formlarıdır. (10 mikrogram /400 U kolekalsiferol ve 500 mg Ca)

VİTAMİN D EKSİKLİĞİNİN DÜZELTİLMESİ Serum 25(OH)D vitamin seviyeleri enjeksiyon sonrası yavaşça yükselir ve en yüksek seviyeye 1 yılda ulaşır.

VİTAMİN D EKSİKLİĞİNİN DÜZELTİLMESİ Bu makalede monoterapilerde kolekalsiferol ergokalsiferole tercih edilmektedir. Vitamin D eksikliği olan hastalarda başlangıçta oral yüksek tek doz (ergokalsiferol 2,5mg/100000 IU) ya da haftalık 4 doz, 25(OH)D vitaminini bazal değere ulaşana kadar verilmektedir. Çok düşük seviyeye (20nmol/lt , yüksek PTH ile beraber) sahip hastalarda 4 doz verilmesi uygun görülmektedir.

VİTAMİN D EKSİKLİĞİNİN DÜZELTİLMESİ Osteoporoz hastalarında günlük 2 tb kalsiyum ve kolekalsiferol preparatları eklenmekte. (Kolekalsiferol 10 mikrogr /400 İ.U. ve Ca 500 mg tb/ gün) Osteoporozu olmayan hastalarda 2-6 tb günlük jenerik Ca ve ergokalsiferol (ergokalsiferol 10 mikrogr/400 İ.U. ve Ca 92 mg her tb) hekimler tarafından tercih edilmektedir.

VİTAMİN D EKSİKLİĞİNİN DÜZELTİLMESİ Sekonder hiperparatiroidili hastalarda normal 25(OH)D vitamin seviyelerinin >50 nmol/lt üzerine çıkarılması amaçlandı. Bu seviye PTH süpresyonunda tercihen >80 nmol/lt üzerinde olmalıdır.

VİTAMİN D EKSİKLİĞİNİN DÜZELTİLMESİ Vitamin D intoksikasyonu oldukça nadirdir. 25(OH)D vitamin seviyesi <150ng/ml (374 nmol/lt) altında görülmemektedir. Vieth ve arkadaşlarının yaptığı bir çalışmada, 6 ay üzerinde haftalık 700mikrogram(28000 IU)kolekalsiferol sonrası toksisite gösterilmiştir. Benzer şekilde Heaney ve arkadaşları 20 haftadır, günlük 125 ve 250 mikrogram (5000- 10000 İ.U) kolekalsiferolün hiperkalsemiye neden olmayacağını vurgulamışlardır.

VİTAMİN D EKSİKLİĞİNİN DÜZELTİLMESİ Yüksek doz D vitamininin, oral ve haftalık bolus şekli güvenli olarak vitamin D eksikliğini hızlıca düzeltmektedir. Bolus oral doz 2,5 mg/100000 IU ve günlük oral doz tabletleri kullanan hasta takipleri (kalsiyumlu ya da kalsiyumsuz) düzenli olarak yapılmalıdır.