KTÜ Tıp Fakültesi Aile Hekimliği AD Araş. Gör. Dr. Sencer KAYA KTÜ Tıp Fakültesi Aile Hekimliği AD 03/04/2018

Giriş Anal fissür çocuklarda sık karşılaşılan ve her yaşta ortaya çıkabilen bir hastalıktır Tipik semptomları defakasyonla oluşan iskemiye bağlı ağrı ve parlak kırmızı renkli rektal kanamadır Tanı semptomların kombinasyonu ve anal bölgede fissür çizgisinin görülmesi ile konur

Giriş Anal fissür oluşumunda sert dışkıların ve ishal ataklarının yaptığı anal travmaya ek iki faktör daha yer almaktadır. Artmış internal sfinkter basal tonusu Fissür iyileşmesini engelleyen iskemi Etyoloji çok net olmasa da ana sebep olarak artmış internal sfinkter tonusu üzerinde durulmaktadır.

Giriş Anal fissür için geleneksel tedavi, sıcak oturma banyosu, analjezik merhemlerin lokal uygulaması, kabızlığın önlenmesi ve davranış terapisidir. Çocuklarda anal fissür tedavisinin amacı, anal kanal basıncı azaltmak ve fissürün iyileşmesini teşvik etmektir. İnternal anal sfinkter tonusu yetişkin hastalarda diltiazem (DTZ) ve gliseril trinitrat (GTN) gibi topikal ajanlar ile başarılı bir şekilde tedavi edilmiştir.

Giriş Bu çalışmada, çocuklarda tedavi etkinliğini değerlendirmek ve altın standart tedaviyi belirlemek için çeşitli farmakoterapötik alternatif tedaviler (GTN ve kalsiyum kanal blokeri; diltiazem) ile lidokain (L) karşılaştırılmış

Giriş Çalışmada 3 soruya cevap aranmıştır. Çocuklarda anal fissür tedavisi için diltiazem, GTN ve L kadar etkili midir? Diltiazem ile L ve GTN karşılaştırıldığında yan etki olarak ne kadar fark vardır? Çocuklarda diltiazem birinci seçenek olarak kullanılabilir mi?

Metod Çalışma prospektif, çift kör randomize olarak dizayn edilmiş. Aralık 2009 ile Mayıs 2011 tarihleri arasında, 0-16 yaş toplam 93 katılımcı alınmış. 15 günden uzun süreli anal fissürü olanlar dahil edilmiş.

Metod Dışlama kriterleri; 15 günden kısa süreli fissürü olanlar Ebeveyn izni olmayanlar Hirschprung hastalığı olanlar Anal stenozu olanlar Metabolik hastalığı olanlar İlaç alerjisi olanlar 12 ay takip süresini tamamlayamayanlar

Metod Doktor ve hastalar kime hangi tedavinin uygulandığını bilmiyormuş. Eczacı ilaçları biliyor ancak hastaların kliniğini bilmiyormuş. Her merhem 1, 2, 3 olarak numaralandırılmış.

Metod Hastalar rastgele 3 gruba ayrılmış. Grup L : %10’luk lidokain (lokal anestezik ve antiaritmik) Grup GTN: %0,2’lik gliseril trinitrat (vasodilatör ve NO salınımını arttırarak kan akışını arttırıyor, internal anal sfinkter basıncını azaltıyor) Grup D: %2’lik diltiazem (KKB, antihipertansif vasodilatör, anal basıncı azaltıyor )

Metod Merhemlerin hazırlanışı Diltiazem tablet, sıvı vazelin ve krem vazelin ile karıştırılıp ezilerek 30 gr’lık tüpler hazırlanıyor %0,2’lik GTN kremi; perlinganit ampul, parafin ve lanolin karıştırılarak hazırlanıyor Plasebo için sadece vazelin kullanımına etik kurul izni alınamadığı için lidokain kullanılıyor

Metod Ailelere pirinç tanesi kadar kremin parmakla yada pamuklu çubukla fissür üzerine günde 2 kez uygulanması için eğitim verilmiş. Hastalar önce haftalık sonra aylık takibe alınmış. 2. kontrolünde (2 hafta sonra) anal fissür ile beraber kabızlığı olanlara sıcak oturma banyosu, davranış değişikliği, diyet ve gayta yumuşatıcılar verilmiş.

Metod Tam iyileşme gösterenler cevap verenler olarak, iyileşme göstermeyenler cevapsızlar olarak tanımlanmış. Tedavi 8 haftalık olarak düzenlenmiş. Cevapsız olanlara 8 hafta daha aynı tedavi uygulanmış düzelme olmazsa bir 8 hafta daha %2’lik DTZ ile devam edilmiş.

Metod Güven aralığı %95, p değeri <0,05 olarak kabul edilmiş.

Sonuçlar 93 katılımcıdan 11 kişi dışlanmış. 44 erkek, 49 kız katılımcı Ortalama yaş 32,1 ± 27,2 ay 28’er kişilik 3 grup

Sonuçlar Laktuloz, diyet değişikliği ve oturma banyosu önerilenler; Grup GTN : %64,3 (18/28) Grup D : %25 (7/28) Grup L : %40 (13/32)

Sonuçlar Ortalama iyileşme süreleri; Grup GTN : 8,8 hafta Grup D : 5,4 hafta Grup L : 8,9 hafta 42 hastanın fissürü ilk 8 haftada iyileşmemiş,, 16 hafta sonunda 18 çocuk iyileşememiş.,, kalan 15 kişiyede 8 hafta D verilmiş. Hepsi düzelmiş.

Tartışma Yetişkinlerde anal fissür lokalizasyon olarak sıklıkla anal kanalın posteriorundadır. Çünkü bu bölge göreceli olarak arteriollerden zayıf, daha az beslenir. Çocuklarda yapılan bu çalışmada posterior fissürler fazla olsa da lokalizasyon olarak anlamlı farklılık saptanmamış.

Tartışma Semptomlar genellikle tedavinin başlamasından sonraki 2 hafta içinde azalır. Dolayısıyla ek öneriler 2. kontrolden sonra önerilmiştir. Tedavinin anal sfinkter basıncını azaltarak etkili olduğu öne sürülmüştür. Ancak manometre kullanılmadığı için bu çalışmada anal basınç ile semptom ilişkisi araştırılmamıştır.

Tartışma Lidokain tedavisi ağrıyı azaltıp internal anal sfinkter spazmlarını çözerek semptomları rahatlatır ancak anal fissürü iyileştirmez. Farklı çalışmalarda GTN yan etkisi olarak baş ağrısı rapor edilmiş. Ancak bu çalışmada katılımcı yaşları çok küçük olduğu için baş ağrısı sorgulanamamış. İki hastada dermatit gelişmiş.

Tartışma Bu çalışma diltiazemin çocuklarda başarılı kullanımına ilişkin ilk rapordur. Önceki çalışmalarda GTN’nin anal fissürü iyileştirdiği ancak rekürrens oranının yüksek (%33-45) olduğu bulunmuş. Bu çalışmada da benzer sonuçlar elde edilmiş.

Tartışma Çalışmanın kısıtlılıkları; Eczacı bir merhemi yanlış paketlemiş ve bu durum çalışma sonlanana kadar anlaşılamamıştır Hastalarda GTN’ye bağlı baş ağrısı değerlendirilememiştir Laksatif eklemek yerine sadece topikal tedavi ile gidilebilse daha iyi olabilirmiş. Örneklem hacmi küçük olduğu için farklılıkları saptamada yeterli istatiksel güce sahip olmayabilirmiş

Tartışma Sonuç olarak; %2’lik diltiazem merhemi çocuklarda anal fissür tedavisinde efektif, güvenilir bir tedavidir. Gliseril trinitrat da etkilidir ancak diltiazem daha üstündür. Çocuklarda anal fissür tedavisinde ilk seçenek olarak kullanılabilir.