TÜRKİYE'DE HASTANELERE ÖDEME YÖNTEMLERİ “TİG” ÇALIŞMALARINDA GELİŞMELER, GERİ ÖDEMEDE KULLANIMI VE SAĞLIK BAKANLIĞININ YAKLAŞIMI Dr. Mehmet Demir Sağlık Bakanlığı 17 ŞUBAT 2011, Ankara

Sağlık sisteminin kilit unsurlarından birisi de hastane finansman mekanizması. İyi çalışan bir hastane finansman mekanizması hastalar, hizmet sunanlar ve hizmet satın alıcılar açısından ortak kazanımları garanti altına alır.

Ülkemizdeki fiili durum sağlık faaliyetinin büyük bir kısmının gerçekleştiği yerlerin hastane ortamları olduğunu göstermektedir. Bu durum hastane finansman mekanizmalarını daha da önemli hale getirmektedir.

Sağlık harcamaları içindeki hastane ödemeleri, önemli bir yer tutmaktadır…

dayalı finansman (DRG) Hastanelere ödeme yöntemlerinin tarihsel gelişimi Hacim/kalite şartları olan Global bütçeler Blok hibeler 1 4 Harcama kalemlerine özgü bütçeler Çıktıya/vakaya dayalı finansman (DRG) 2 5 H E D F Global bütçeler Sonuca Dayalı Finansman (P4P) 3 6 Robert Dredge, Kıdemli Mali Yönetim Uzmanı, Keele Universitesi (İngiltere)

“DRG = TİG = TİG + BBaG + İBaG” + “GLOBAL BÜTÇE”

Global bütçe; ileriye dönük genellikle bir mali yıl için bir harcama sınırını ve hedefini ifade eder. Sağlık hizmetleri (hastane ödemeleri) için harcanan toplam para miktarına bir sınır konulur.

Global bütçeden amaç, belli bir sağlık hizmeti için veya sağlık kurumu için harcanan toplam bedele sınırlandırma getirerek kontrol etmektir. Finansman kurumu tarafından önceden belirlenen bütçe çerçevesinde, yapılan hizmetlerin hacmi, kalitesi ve standardı da bu ödeme modelinin diğer önemli yönüdür.

Bütün ödeme modellerinde aynı amaç yokmudur? Global bütçelemenin etkili olması için hizmetten faydalanan, sunan ve alan açısından davranış ve yanıtları değiştirecek şekilde bir dizayn gereklidir. Bu dizaynda mutlaka hastalara, hizmeti sunanlara ve alanlara yönelik teşvikler yer almalıdır. Harcama sınırı baskısına rağmen hastaların güvenliğini ve hakları ile hizmetin kalitesini ve standardını garantiye alacak kurallar mutlaka olmalıdır. Bütün ödeme modellerinde aynı amaç yokmudur?

Global bütçe ödeme modelini daha çok tercih etme noktasında ödeyici kuruluşlar daha heveslidir. Ödeyici kuruluş açısından mali risk düşerken sistemin yönetimi kolaylaşır. Mali riski daha çok hizmet sunan hastaneler üstlenirken hastalar açısından hizmetin kalitesi ve güvenliği konusunda riskler oluşabilir.

GLOBAL BÜTÇE KOLAY ZOR TEŞVİKLER HİZMET KALİTESİ HARCAMA SINIRI HASTA GÜVENLİĞİ HİZMET STANDATLARI GLOBAL BÜTÇE

Uluslararası tecrübe tek bir ödeyici kurumun olması halinde global bütçenin daha etkin çalıştığı gösteriyor. Önümüzdeki yıl yeşil kartlıların ödemelerininde SGK tarafından yapılacağı düşünüldüğünde ülkemizde tek bir ödeyici kurumun olacağını ve global bütçenin daha etkin çalışacağını söyleyebiliriz. SSK BAĞKUR SGK EMEKLİ SANDIĞI DEVLET MEMURLARI YEŞİL KART

Gelişmeler ülkemizde birkaç yıldır “global bütçeleme” konusunda bir ön tecrübenin oluştuğunu göstermektedir.

Son beş yıldır, her yıl sonunda kanuni bir düzenleme ile Sağlık Bakanlığı hastanelerinin geri ödeme kuruluşlarından alacaklarının terkin edilmesi Bakanlıklar arası protokolle son üç yıldır global bütçe belirlenmesi 2009 yılı için ise 5510 sayılı Kanun ile götürü bedel üzerinden SGK’nın Sağlık Bakanlığı hastanelerinden hizmet satın alması

5510 sayılı Kanunla, bundan sonraki yıllar için (şu an sadece kamu ) Sağlık Bakanlığı hastanelerine, ileriye dönük bir harcama sınırı; yani “global bütçe” belirlendi. Sağlık Bakanlığı geri ödeme kurumlarından aldığı global bütçeyi hastanelerine dağıtmaktadır.

Kamu hastanelerinin sahipliği ve yöneticiliği durumunda olan Sağlık Bakanlığı, kendine tahsis edilen global bütçeyi, hizmetin hacmi, kalitesi, hastanelerin rolleri performansı hastanelerin vaka dağılımını gibi kriterleri dikkate alarak bir dağıtım modelini uygulamakta.

Global bütçenin etkinliği açısından gerekli olan hususlardan birisinin hizmet sunan açısından davranış değişikliklerinin olmasıdır. Son birkaç aydır Sağlık Bakanlığı Strateji Geliştirme Başkanlığı’nca yayınlanan genelgelere bir göz attığımız zaman; Bakanlığın tespit edilen global bütçeye sığmak adına bir takım tedbirler aldığını görüyoruz.

Bu tedbirlerin daha çok hizmet alımlarına, hizmet alım yoluyla çalıştırılan personel sayılarına ve stoklara yönelik yoğunlaştığını görülüyor. Aynı ilde bulunan hastanelerin verimli ve ölçekli hizmet sunmaları için birleştirilmeleri, hastanelerin borçluluk oranlarının sıkı takip edilerek kurumsal performans uygulamasında borçluluk oranının bir kriter haline getirilmesi Alımlarının hastanelerce ortak yapılması gibi başka kararlarda sıralanabilir.

global bütçeleme ödeme mekanizması, hizmet sunucu pozisyonunda bulunan Sağlık Bakanlığı’nı hizmet maliyetleri konusunda davranış değişikliğine itmiş görünmektedir. Bunun yanında harcama sınırı baskısına rağmen Sağlık Bakanlığı’nın kurumsal performans uygulamalarından geri adım atmadığını; hizmetin kalitesine, hasta hakları ve güvenliğine yönelik uygulamaları geliştirmeye devam ettiğini görüyoruz.

GLOBAL BÜTÇE = FİYAT(VEYA MALİYET) * HİZMET HACMİ Sabit olan bütçeye karşılık Sağlık Bakanlığı hastanelerinin kamusal sorumluluğu gereği artan hizmet hacmini hizmet maliyetlerinin düşürülmesiyle karşılanmaya çalışılmaktadır. MALİYET LİDERLİĞİ

Maliyetin düşürülememesi durumunda ise hizmet hacminin düşürülmesi yani kamu hastanelerinde hastaların geri çevrilmesi veya maliyeti yüksek hizmetlerin yapılmaması gerekecektir. Ancak bunun kamu hastanelerinde gerçekleşmesine hiçbir zaman izin verilemez. Her şeye rağmen maliyetlerin düşürülememesi durumunda siyasi iradenin harekete geçerek esnek bir global bütçeleme tekniğini devreye sokacağını ve global bütçeyi yapay olarak empoze edilen bir harcama sınırı olarak kullanacağını söyleyebiliriz.

Her ne kadar global bütçeleme konusunda geri ödeyici kurumlar istekli görünseler de, bu tekniğin doğru kullanılması hizmet sunanlar açısından da fırsatlar ortaya çıkaracaktır.

Global bütçeleme de dahil bütün ödeme modellerindeki temel amaç sağlık harcamalarını kısmak değildir. Bu tekniklerin hepsinde kaynakların daha doğru kullanılması için hizmet sunanların, tedarikçilerin ve hastaların davranışları doğru şekilde değiştirilmeye çalışılmaktadır.

√ SAĞLIK BAKANLIĞI HASTANELERİ - ÜNİVERSİTE HASTANELERİ - ÖZEL HASTANELER - İLAÇ GLOBAL BÜTÇE Hizmetin büyük bir kısmını sunan Sağlık Bakanlığı hastanelerinin global bütçeye geçtiği bir ortamda, özel sektörün geçirilmesindeki gecikmeler bir çok açıdan tehlike oluşturacaktır. .

Harcama sınırı olmayan özel sektör her yıl kamu hastanelerinin harcama sınırları üzerinde bir baskı oluşmasına neden olabilecektir. Harcama sınırlaması getirilen kamu hastaneleri, harcama sınırı olmayan özel hastaneler karşısında zamanla etkinliklerini yitirebileceklerdir.

Global bütçeler her ne kadar geri ödeyici kurum tarafından belirlense de sözleşmeler aşamasında geri ödeyici ve hizmet sunucu arasında bir müzakereyi gerektiriyor. Şeffaf bir şekilde maliyetlerini ortaya koyan hizmet sunucuları enflasyon, yeni teknolojilerin devreye girmesi, başvuru sayısındaki artış, kapsamdaki nüfusun artışı ve yaşlanması gibi faktörleri masaya yatırarak ileriye dönük belirlenen bütçesi konusunda etkin rol oynayabilecektir.

MÜZAKERE ÖDEYİCİ SUNUCU Bir önceki yılın bütçesi Büyüme Enflasyon Yeni teknoloji Başvuru sayısı artışı Yaşlanma Krizler vb

Sağlık Bakanlığı Hastanelerinde TİG Teşhisle İlişkili Gruplar Uygulaması Sağlık Bakanlığı Hastanelerinde TİG Sağlık Bakanlığında, Kasım 2010 döneminde 50, Aralık 2010 döneminde 256 hastaneye TİG’e göre ödeme yapılmıştır. Ocak ayında ise hastane sayısı 550’ye (yatan hasta sayısı düşük entegre ilçe hastaneleri hariç, tüm hastaneler) çıkarılmıştır. Ocak ayında Sağlık Bakanlığının global bütçesinin %10’u TİG’e göre dağıtılışk olup bu oran Haziran 2011 döneminde %100’e çıkarılacaktır. Kamu, üniversite ve özel hastanelerin tümünün TİG verisini toplayacak ve analiz edecek bilişim alt yapısı tesis edilmiştir. Klinik kodlayıcı eğitimleri “yerinde sigortacılık” alt yapısını içerecek şekilde geliştirilebilir. Klinik kodlama aşamasında yer alacak “sigorta” elemanları “anlık değerlendirme ,denetim ve mutabakat” yapabileceklerdir. Kasım 2010 (50 hastane) ve Aralık 2010 (256 hastane) temel TİG verisi yayınlanmıştır. Ocak ayı verisi yayın aşamasındadır. Bu veriler en güncel sağlık istatistik verisidir. Avustralya ile lisans anlaşmasıında son aşamaya gelinmiştir.

Teşhisle İlişkili Gruplar Uygulaması Üniversite ve Özel Hastanelerde TİG 42 Üniversite hastanesinin klinik kodlayıcısının eğitimi, 2010 Kasım ayında Ankara Üniversitesi ile birlikte yapılarak tamamlanmıştır. Erciyes Üniversitesi hastanesi TİG sistemine veri göndermeye başlanmıştır. Özel sektörün klinik kodlayıcı ihtiyacını karşılamaya yönelik Mart-Nisant 2011 ayları için planlama yapılmıştır.

Teşhisle İlişkili Gruplar Uygulaması Üniversite ve Özel Hastanelerde TİG Üniversite ve Özel Hastanelerin TİG’e Geçişleri İçin Öneriler SGK’ca üniversite ve özel sektör hastaneleri ile yapılacak sözleşmelere TİG’e göre ödeme yapılacağı şeklinde madde konulması TİG’e göre ödemenin kademeli olarak başlatılması Özel sektörün ilave ücrete esas sınıflandırılmasında TİG verilerinin kullanılması

Başa dönelim Hastane ödemelerinde nereden nereye doğru gidiyoruz Başa dönelim Hastane ödemelerinde nereden nereye doğru gidiyoruz. gelir gider maliyet

Güncele bakacak olursak Hastane ödemelerinin doktora yapılan ödemelerle ilişkisi ve birlikte değerlendirilmesi Üniversitelerdeki gelişmeler.

TEŞEKKÜR drmehmetdemir@gmail.com