İbrahim AŞIK Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Algoloji Bilim Dalı Nöromodülasyon Uygulama Alanları İbrahim AŞIK Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Algoloji Bilim Dalı NÖROMODÜLATİF GİRİŞİMLER KASIM 2017

Nöromodülasyon Uygulama Alanları Dorsal Kolon Stimülasyonu Dorsal Kök Ganglion Stimülasyonu Sakral Sinir Stimülasyonu Periferik / Periferal Alan Sinir Stimülasyonu Oksipital N Vagal N Tibial N Pudendal N Gastrik Stimülasyon NÖROMODÜLATİF GİRİŞİMLER KASIM 2017

Nöromodülasyon Nedir? Kronik ağrı tedavisi veya nörolojik fonksiyonların düzeltilmesi amacıyla santral sinir sisteminin elektriksel veya kimyasal modülasyonudur NÖROMODÜLATİF GİRİŞİMLER KASIM 2017

Dorsal Kolon Stimülasyonu Nedir (DCS) ? İmplante edilebilen bir cihaz aracılığıyla spinal kordun dorsal kolonuna elektriksel uyarılar verilerek beyine giden ağrı sinyallerinin durdurulması ve hoş bir duyumla (parestezi) yer değiştirilmesidir NÖROMODÜLATİF GİRİŞİMLER KASIM 2017

Sakral Sinir Stimülasyonu Nedir (SNS) ? İmplante edilebilen bir cihaz aracılığıyla sakral sinirlere elektriksel uyarılar verilerek barsak, mesane, anal sfinkter ve pelvik taban kaslarını innerve eden sinirlerin modülasyonun sağlanmasıdır NÖROMODÜLATİF GİRİŞİMLER KASIM 2017

Dorsal Root Ganglion Stimülasyonu Nedir (DRG) ? İmplante edilebilen bir cihaz aracılığıyla DRG’a elektriksel uyarılar verilerek izole kronik ağrısı olanlara spesifik bir tedavi yöntemidir NÖROMODÜLATİF GİRİŞİMLER KASIM 2017

Periferal Sinir Stimülasyonu Nedir (PNS) ? Periferal sinirin üzerine cerrahi yöntemle yerleştirilen elektrod ile elektriksel uyarılar verilerek ilgili sinir dermatomunda (oksipital, pudendal, tibial vb) parestezi oluşturarak kronik ağrının tedavi edilmesi yöntemidir NÖROMODÜLATİF GİRİŞİMLER KASIM 2017

Nörostimülasyon Tedavisinin Amaçları Elektrodun spesifik olarak nöral hedef bölgesine yerleştirilmesi Ağrılı bölgelerde parestezi elde edilmesi Etkin, hastayı rahatlatan ve enerji verimliliği olan program Medikasyonun azaltılması, fonksiyonların geri kazanılması ve yaşam kalitesi artışı NÖROMODÜLATİF GİRİŞİMLER KASIM 2017

Ne zaman? NÖROMODÜLATİF GİRİŞİMLER KASIM 2017

Nörostimülatör Yerleştirilmesinde Basamaklar Uygun Ayarlama veTakip Kalıcı elektrod yerleştirilmesi Deneme elektrodu yerleştirilmesi Nöropatik-iskemik ağrı Ek elektrod? IPG-RF sistemi Perkütan-Cerrahi Tek-Çift elektrod Kuadripolar-oktapolar Somatik Ağrı Edell TA. Spinal cord stimulation. In: Ramamurthy (ed) Decision making in pain management, Elsevier, 2006; 320-322. NÖROMODÜLATİF GİRİŞİMLER KASIM 2017

Doğru Hasta için Doğru Cihaz Non rechargeable IPGs Basit/unilateral ağrı Düşük enerji gereksinimi Daha az hasta uyumu gerekir Rechargeable IPGs Kompleks/multifokal ağrı varsa Yüksek enerji gereksinimi Daha fazla hasta uyumu gerekir NÖROMODÜLATİF GİRİŞİMLER KASIM 2017 © 2011. All Rights Reserved.

NÖROMODÜLATİF GİRİŞİMLER KASIM 2017

Perkütan Teknikle Spinal Kord Stimulasyonu NÖROMODÜLATİF GİRİŞİMLER KASIM 2017 Ankara Üniversitesi Algoloji Bilim Dalı-Prof. Dr.İ.Aşık, 2009

Laminektomi ile elektrod yerleşimi NÖROMODÜLATİF GİRİŞİMLER KASIM 2017 Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi-Nöroşirurji Anabilim Dalı, Prof.Dr.Ali Savaş, 2007

YENİ UYGULAMALAR - ENDİKASYONLAR PNfS Uygulamaları Başağrısı Posttorakotomi Ağrı Sendromu SI disfonksiyon FBSS DRG Uygulamaları CRPS  Kronik postcerrahi ağrı HF – SCS Aksial ağrı TAP Nörostimülasyon Visseral Ağrıda SCS SNS Pudendal ve Tibial sinir stimülasyonu Gastrik Elektriksel Stimülasyon Obesite Gastroparezis IBS VNS DBS NÖROMODÜLATİF GİRİŞİMLER KASIM 2017

41 hastada >%50 üzerinde ağrı kontrolü Kronik Başağrısında Periferik alan stimülasyonu Verrilis P. Neuromodulation 2014 83 hastada trial 60 hasta PNfS 41 hastada >%50 üzerinde ağrı kontrolü %83 hastada medikasyon azalıyor NÖROMODÜLATİF GİRİŞİMLER KASIM 2017

Posttorakotomi Ağrısı Subcutaneous targeted neuromodulation technique for the treatment of intractable chronic postthoracotomy pain Theodosiadis P, J Clin Anesth 2010 Spinal Cord stimulation for treatment of pain in a patient with post thoracotomy pain syndrome Graybill J, Pain Physician 2011 8’li elektrod Th3 seviyesine yerleştiriliyor 4 aylık izlemde belirgin ağrı kontrolü sağlanıyor NÖROMODÜLATİF GİRİŞİMLER KASIM 2017

Sakroiliak Eklem Ağrısında PNFS Patil AA, Neuromodulation 2014 SI Disfonksiyonu olan 10 hasta 6 hastada >%50 ağrı kontrolü 6 hastada medikasyonda azalma 4 hastada uyku paterninde düzelme NÖROMODÜLATİF GİRİŞİMLER KASIM 2017

Yakovlev AE, Neuromodulation 2011 FBSS’de subkutan ve periferal alan stimülasyonu Peripheral nerve field stimulation in the treatment of postlaminectomy syndrome after multilevel spinal surgeries Yakovlev AE, Neuromodulation 2011 18 hastaya perkütan olarak 4 adet quadripolar elektrod subkütan olarak lomber veya torakolomber alana yerleştiriliyor 12 aylık izlemde tüm hastalarda etkin ağrı kontrolü gözleniyor PNFS, SCS ve intratekal tedaviye alternatif olabilir NÖROMODÜLATİF GİRİŞİMLER KASIM 2017

Multiple abdominal cerrahi geçiren hasta Transverse abdominal plane neurostimulation for chronic abdominal pain: a novel technique Gupta M, Pain Physician 2014 Multiple abdominal cerrahi geçiren hasta Test olarak 2 ardışık TAP blok yapılıyor Ağrı tamamen gideriliyor USG eşliğinde 8 kontakt elektrod TAP aralığına yerleştiriliyor %80’in üzerinde ağrı kontrolü sağlanıyor NÖROMODÜLATİF GİRİŞİMLER KASIM 2017

DRG Stimülasyonu Elektrod spinal ganglionun üzerine yerleştirilir Bir elektrod ile parestezi yalnız bir tek dermatomu tutar Daha geniş ağrılı alanlar için birden fazla elektrod gerekir İmplantasyon tekniği SCS’ye göre biraz daha zordur DRG stimülasyonu monoradiküler veya sınırlı sayıda etkilenen dermatomları içeren sendromlarda uygundur NÖROMODÜLATİF GİRİŞİMLER KASIM 2017

Postherpetik Nevralji Neuromodulation 2014 Toplam hasta(n=51) Kalıcı IPG Yaş ( yıl ) 54.3 ±11.3 52.5±12.4 Cinsiyet (n ) Kadın ( 27) Erkek ( 24) 17 15 Endikasyon (n) FBSS CRPS Kr Postcerrahi ağrı Disk ilişkili ağrı Radiküler Ağrı Spinal Stenoz Postherpetik Nevralji Diğer 16 11 9 4 3 2 8 6 NÖROMODÜLATİF GİRİŞİMLER KASIM 2017

Liem L, Neuromodulation 2014 One-Year Outcomes of Spinal Cord Stimulation of the Dorsal Root Ganglion in the Treatment of Chronic Neuropathic Pain Liem L, Neuromodulation 2014 FBSS CRPS  Kronik postcerrahi ağrı DRG Stimülasyonu 12 aylık izlemde ağrı %60 azalıyor Yaşam kalitesi ve mod artışı Yüksek memnuniyet skoru NÖROMODÜLATİF GİRİŞİMLER KASIM 2017

Van Buyten, Pain Practice March 2015 Stimulation of Dorsal Root Ganglia for the management CRPS : A Prospective Case Series Van Buyten, Pain Practice March 2015 Alt ekstremitede CRPS’i olan 11 hastada Quadripolar elektrodlar L4 ve L5 DRG ye yerleştiriliyor 8 hastaya implant uygulanıyor DRG Stimülasyonu 12 aylık izlemde ağrı %62 azalıyor Ödem ve trofik değişiklikler azalıyor NÖROMODÜLATİF GİRİŞİMLER KASIM 2017

Ağrılı alanları spesifik olarak hedeflendiğinden konvansiyonel SCS tedavisine göre DRG Stimülasyonu ümit verici NÖROMODÜLATİF GİRİŞİMLER KASIM 2017

Visseral Ağrı Spinal cord stimulation is an effective treatment for the chronic intractable visceral pelvic pain Kapural L, Pain Med 2006 Kronik pelvik ağrısı olan 6 hastaya (endometriosis, multiple cerrahi ve disparoni) dual elektrodlu SCS takılıyor 30,6 aylık izlemde VAS 8’den 3’e düşüyor PDI %58’den 19,5’e iniyor Opioid kullanımı 22.5 mg/gün’den 6,6 mg’a azalıyor SCS kronik visseral pelvik ağrıda etkin NÖROMODÜLATİF GİRİŞİMLER KASIM 2017

Sacral neuromodulation: Results of a monocentric study of 93 patients Donon L, Prog Urol 2014 78 hasta 39 hafta izleniyor Overaktif mesane %75 İdrar retansiyonu %63,5 Kronik pelvik ağrı % 58 oranında düzeliyor Sakral nöromodülasyon etkin tedavi yöntemi NÖROMODÜLATİF GİRİŞİMLER KASIM 2017

Pudendal sinir stimülasyonu idrar inkontinensinde minimal invaziv, kolay uygulanabilen, iyi tolere edilen kadınlarda uzun dönem etkisi pozitif bir tedavi yöntemi NÖROMODÜLATİF GİRİŞİMLER KASIM 2017

33 kronik pelvik ağrı PTNS (n = 16) veya kontrol (n = 17) VAS, SF-MPQ, ve SF-36; başlangıç 12 hf ve 6 ay VAS, PTNS 12 hf ve 6.ayda grubunda anlamlı düşük bulunuyor PTNS kronik pelvik ağrıda ciddi ağrı kontrolü sağlar ve yaşam kalitesini arttırır NÖROMODÜLATİF GİRİŞİMLER KASIM 2017

POSTERİOR TİBİAL SİNİR (PTS) UYARIMI Ucuz, noninvaziv Tolerasyonu daha iyi PTS uyarımı sakral sinir pleksusuna retrograd uyarı sağlar PTS, mesane ve pelvik taban ile aynı spinal segmentlerden orjin alan mikst sensoriyel ve motor bir sinirdir PTS uyarımı, somatik, sakral ve lomber aferentleri depolarize ederek, mesane aktivitesini inhibe eder 100 urge üriner inkontinanslı hasta Nöromodülasyon ile %80 ilaç alan grupta % 55 kür veya düzelme Price N, Maturitas 2010 NÖROMODÜLATİF GİRİŞİMLER KASIM 2017

40 hasta çalışmaya alınıyor 23 SNS 15 implantasyon 17 PTNS BJS 2015 40 hasta çalışmaya alınıyor 23 SNS 15 implantasyon 17 PTNS 16 full program Her iki tedavide erken dönemde fekal inkontinens tedavisinde yarar sağlayabilir NÖROMODÜLATİF GİRİŞİMLER KASIM 2017

Vagal Sinir Stimülasyonu İlk kez 1883 yılında James L. Corning bu fikri öne sürdü Yaklaşık 100 yıl sonra Penry ilk kez insanda VNS uyguladı 2005’te FDA, VNS tedavisine epilepsi ve majör depresyon endikasyonunda izin verdi Epilepsi ve mizaç üzerine etki mekanizması bilinmiyor NÖROMODÜLATİF GİRİŞİMLER KASIM 2017

Vagus Sinir Stimülasyonu NÖROMODÜLATİF GİRİŞİMLER KASIM 2017

OBESİTE Horbach T, OBES SURG March 2015 Gastrik elektriksel stimulasyon obez hastalarda iyi tolere ediliyor ve ciddi kilo verilmesine yol açıyor 34 hastadaki 12 aylık kilo kaybı 27 ay boyunca stabil bulunuyor Kilo kaybı özellikle disinhibisyon ve açlığın azalması ve artmış fiziksel aktivite ile birlikte değişen yeme davranışından kaynaklanır NÖROMODÜLATİF GİRİŞİMLER KASIM 2017

GASTRİK ELEKTRİKSEL STİMÜLASYON NÖROMODÜLATİF GİRİŞİMLER KASIM 2017

AÜTF Algoloji BD Nörostimülasyon Uygulamaları 2009-2017 Toplam hasta (n=63) Yaş ( yıl ) 56,2 (Ortalama) Min:18 Max:79 Cinsiyet (n ) Kadın ( 33 ) Erkek ( 30 ) %53 %47 Endikasyon (n) FBSS CRPS Nöropatik ağrı FNSS Rektal/Perineal Ağrı Opere LDH RSD Lomber travma/kurşunlanma Opere SDH Travma Uygulama Alanları Servikal Yüksek Torakal Alt Torakal Sakral 8 1 52 2 NÖROMODÜLATİF GİRİŞİMLER KASIM 2017

NÖROMODÜLATİF GİRİŞİMLER KASIM 2017

Türk teknoloji şirketi Peak Games, okey ve kart oyunlarını ABD'li oyun devi Zynga'ya 100 milyon dolara sattı!