Tam Kan Sayımı ve Klinik Endikasyonları Genel Bakış Dr Selami Koçak TOPRAK Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Hematoloji BD 2017

Günde yaklaşık 1800 CBC order edilmekte ve bunun yaklaşık %10-20 kadarı anormal olarak rapor edilmektedir Tefferi A, et al. Mayo Clin Proc. 2005;80(7):923-936

Kaçı anormal sonuç vermektedir? Günde yaklaşık 1800-2000 arası tam kan sayımı istemi olmaktadır Kaçı anormal sonuç vermektedir? BİLMİYORUZ

Eritrosit İndeksleri Lökosit Formülü

Kİ’de hematopoietik ve non-hematopoietik hücreler-alanlar-dokular Eritrositer Granülositer ve Mononükleer Megakaryositer Non-hematopoietik (Stromal hücreler): Ekstrasellüler matriks ve mikroçevre yapısı içinde oturan yağ dokusu, fibroblast, makrofajlar, retiküler hücreler, vasküler yapı (sinüzoidler-endotel), büyüme faktörleri (GCSF, GMCSF, IL-6 stem cell faktör), adezyon molekülleri, vb (?)

Hematopoietik Farklılaşma Plüripotent kök hücre Mixed myeloid progenitör cell Lenfoid kök hücre Burst-forming unit (E) Colony-forming unit CFU (Gra-mono-eoz) (bazo) Colony-forming unit CFU Timus (megakaryositer) (Gra-mono) CFU (eoz) Colony-forming unit (E) CFU (mono) CFU (granülosit) Monosit Nötrofil Eozinofil Bazofil T lenfosit Eritrositer seri hücreleri B lenfosit NK hücreler Megakaryosit/PLT

Lökositer seri bozuklukları (örn: lösemi) Endikasyonlar Tam kan sayımı Lökositer seri bozuklukları (örn: lösemi) Eritrositer seri bozuklukları (örn: anemi, eritrositoz) Trombositer seri bozuklukları (örn: trombositoz, trombositopeni) Kan ve kemik iliğinin primer hastalıkları Hematolojik manifestasyonlara yol açan Kan ve kemik iliğinin ikincil olarak etkilendiği durumlar Enfeksiyonlar Enflamasyonlar Nütrisyonel eksiklikler Metabolik hastalıklar Otoimmün hastalıklar Koagülopati Solid organ maligniteleri Toksik madde maruziyeti George-Gay B, et al. J Perianesth Nurs. 2003;18(2):96-114; quiz 115-7. 

Tam kan sayımı: Tarama amacıyla, rutin medikal “checkup”ın parçası

Klinisyen Bakışı ile Tam Kan Sayımı ve Periferik Yaymayı Tamamlayan Diğer Laboratuvar Testleri - Tam kan sayımını nasıl değerlendireceğiz? - Nereye varacağız?

Erişkin erkekler için: 13,5 g/dL (DSÖ 13 g/dL) Anemi Tam kan sayımındaki anemi ile alakalı olabilecek çeşitli belirti, bulgu ve hastalıklar Çevre kanındaki hemoglobin (Hb) konsantrasyonunun hastanın yaş ve cinsiyetine göre normal sayılan değerlerin altında olmasına denir. Erişkin erkekler için: 13,5 g/dL (DSÖ 13 g/dL) Erişkin kadınlar için: 12 g/dL (DSÖ 11,5 g/dL)

Anemi Tam kan sayımındaki anemi ile alakalı olabilecek çeşitli belirti, bulgu ve hastalıklar Solukluk Halsizlik Yorgunluk Kilo kaybı Cilt mukoza kanamaları GIS kanamaları Hemoptizi Hematuri Malnütrisyon Taşikardi Sistolik üfürüm Konjestif kalp yetmezliği Nöropati Angina Senkop Dispne Sarılık Hepatomegali Splenomegali Lenfadenopati Tırnak yatağı deformiteleri Bacak ülserleri …

DEMİR EKSİKLİĞİ ANEMİSİ KRONİK HASTALIK ANEMİSİ MYELODİSPLASTİK SENDROM PERNİSİYÖZ ANEMİ FOLİK ASİT EKSİKLİĞİ APLASTİK ANEMİ MEGALOBLASTİK ANEMİ AKUT KAN KAYBI TALASEMİLER HEMOLİTİK ANEMİ RENAL ANEMİ

SINIFLANDIRMA Etiyopatogeneze (fizyopatolojik mekanizma) dayanan sınıflandırma Morfolojik sınıflandırma

Etiyopatogeneze dayanan sınıflandırma I) Kan kaybı 1) Akut kanama (ör: akut posthemorajik anemi) 2) Kronik kanama (ör: demir eksikliği anemisi) II) Eritrosit yapım bozukluğu 1) Hb sentezi bozuklukları (hipokrom mikrositer anemiler) a) Demir eksikliği b) Thalassemialar (globin sentezi bozuklukları) c) Sideroblastik anemiler ve kurşun zehirlenmesi (hem sentezi bozuklukları) d) Kronik hastalık anemisi (demir kullanımındaki bozukluk)

2) DNA sentezi bozuklukları (megaloblastik-makrositer anemiler) a) Vitamin B12 eksikliği b) Folik asit eksikliği 3) Kemik iliği bozuklukları a) Aplastik anemi, saf kırmızı dizi aplazisi b) Hematolojik maligniteler, kanser metastazları, Kİ’ni tutan granülomatöz hastalıklar c) Sekonder anemiler: Kronik enfeksiyonlar, üremi, habis tümörler, romatizmal hastalıklar, kollajen doku hastalıkları, kc hastalıkları, endokrin bez hastalıkları→ Birden fazla mekanizma ile kronik hastalık anemisi

III) Eritrosit yıkımında artma (hemoliz) 1) Eritrosit içi (intrakorpüsküler) bozukluklar 2) Eritrosit dışı (ekstrakorpüsküler) bozukluklar

MORFOLOJİK SINIFLANDIRMA Bu sınırlandırma ortalama eritrosit hacmi (OEH=MCV) değerleri ve morfolojik görünüme göre yapılmaktadır

MORFOLOJİK SINIFLANDIRMA Normositer anemiler MCV normal sınırlar içerisindedir (80-98 fL) Akut posthemorajik anemiler (erken dönem) Hemolitik anemiler (erken dönem) Aplastik anemi Kİ infiltrasyonu ile olan anemiler (habis durum) Sekonder anemiler (kronik hastalık anemisi)

MORFOLOJİK SINIFLANDIRMA Makrositer anemiler MCV artmıştır (> 98 fL). Kİ’nin megaloblastik ya da normoblastik olmasına göre ikiye ayrılır Megaloblastik Kİ gösterenler B12 vitamin eksikliği Folik asit eksikliği 2) Normoblastik Kİ gösterenler Akut kanama ve akut hemolizden sonra (retikulositoz) Akut lösemi, MDS, kc hastalığı, alkolizm, gebelik,..

MORFOLOJİK SINIFLANDIRMA Mikrositer anemiler MCV düşüktür (< 80 fL). Demir eksikliği anemisi Thalassemialar Sideroblastik anemiler, kurşun zehirlenmesi Kronik hastalık anemileri (1/3 olguda)

Aneminin bir hastalık değil, tıpkı bir ateş ya da karın ağrısı gibi bir bulgu/durum olduğu asla unutulmamalıdır. Anemi tanısı koymakla hekimin görevi bitmez. İyi bir hekim anemiye yol açan patolojiyi aydınlığa çıkararak nedene yönelik bir tedavi düzenlemelidir.

Anemili Hastaya Yaklaşım Hasta anemik midir? Anemi hangi morfolojik tipte? Normositer, makrositer, mikrositer (elektronik sayım cihazları bilgi verir) Morfolojik inceleme: Eritrositlerin büyüklüğü: Eritrositler arasında büyüklük farkları var mı? Anizositoz. RDW artar. Eritrositlerin şekli: Eritrositlerin birbirlerinden farklı şekillerde olması (poikilositoz), oval (ovalositoz), küre (sferositoz), gözyaşı damlası (myelofibrozis), orak (orak hücreli anemi), hedef hücre (thalassemi), kenarları parçalı-fragmante (mikroanjiyopatik HA), vb..

Anemili Hastaya Yaklaşım Eritrositlerin boyanma özellikleri Eritrositlerin merkezindeki soluk alan hücre çapının 1/3’ünü aşmaz: Normokromi. Eritrositlerin merkezi solukluğu büyürse: Hipokromi. Polikromazi: Eritrositlerin pembe yerine gri- mavimsi boyanması, örneğin retikülosit. Eritrositlerin yayılma özellikleri Oto aglütinasyon (immün HA), hipergammaglobulinemilerde rulo oluşumu.. Eritrositlerin içerisindeki inklüzyon cisimcikleri

Anemili Hastaya Yaklaşım Anemi hangi nedene bağlıdır? Retikülosit sayımı: Kİ’nin yanıtını gösterir. Kİ’nin eritropoietik aktivitesi hakkında bilgi verir. Örneğin: Sağlam bir Kİ, kanamaya yanıt olarak daha fazla çalışır, retikülositoz olur. Ancak eritrosit yapım bozukluğu durumlarında retikülosit artmamıştır, Kİ yeterince çalışmamaktadır. Demir profili, vitamin düzeyleri D I coombs, Hb elektroforezi, eritrosit enzim tayinleri Lökosit sayımı, formülü Trombosit sayımı Gerekirse Kİ incelemesi (normalde M/E 3-4/1)

Anemi nedenleri Diğer 9% Hemoliz 17.5% Demir eksikliği 29% Akut kanama 17.5% Kronik hastalık 27% Beris P, Tobler A. Schweiz Rundsch Med Prax. 1997;86:1684. Reprinted from Lambert JF, et al. In C Beaumont, P Beris, Y Beuzard, C Brugnara, eds. Disorders of iron homeostasis, erythrocytes, erythropoiesis. Forum service editore, Genoa, Italy, 2006 page 73 figure 1, by permission of European School of Haemotology.

Sağlıklı erişkin erkekte total vücut demiri: 2) Eritrosit yapım bozukluğu 1) Hb sentezi bozuklukları (hipokrom mikrositer anemiler) a) Demir eksikliği Demir metabolizması Sağlıklı erişkin erkekte total vücut demiri: 4 g (50 mg/kg), kadında ise 35 mg/kg.dır. Erkekte, bu demirin yaklaşık 2,5 gr’ı Hb’de, 1-1,5 gr’ı depo demiri (ferritin-hemosiderin) şeklinde RES’de (Kİ, kc, dalak, makrofaj) bulunur. Kadında, Hb demiri ve depo demiri erkeğe göre %15-30 daha azdır.

Scheme of iron metabolism Scheme of iron metabolism. The upper figure in each position is average for an 80-kg man; the lower figure is for a 65-kg woman. (Data from Hillman and Finch, 1974 .) The plasma iron, bound largely to transferrin, is central in this scheme. It completely turns over several times a day in supplying iron for heme synthesis. Each day, about of total circulating red cells are destroyed, and the same number of new red cells is delivered to the blood. That proportion of the total erythron iron enters the plasma from the site of hemoglobin (Hb) degradation, the macrophages of the reticuloendothelial (RE) system, and travels (bound to transferrin) to the normoblasts in the marrow. Storage iron largely resides also in the macrophages of the RE system. Absorbed iron enters the plasma pool, bound to transferrin. Iron is largely excreted by loss of cells. Erythrocytic Disorders Elghetany, M. Tarek, Henry's Clinical Diagnosis and Management by Laboratory Methods, Chapter 32, 557-600 Copyright © 2011 Copyright © 2011 by Saunders, an imprint of Elsevier Inc.

Demir eksikliği nedenleri Kronik kan kaybı Diyette demir eksikliği Barsaklardan demir emiliminin bozulması Artan demir gereksinimi Ender nedenler

Kronik kan kaybı Erişkinlerde görülen demir eksikliği hemen daima kan kaybına bağlıdır Kayıp yolu en sık GIS ve ürogenital sistemle olur Başlıca hastalıklar: Peptik ülser, hiatus hernisi, özofagus varisleri, mide-kolon kanserleri, kolon polipleri, iltihabi barak hastalıkları, hemoroid, paraziter enfestasyonlar, ASA kullanımı, menometroraji, hematuri, hemoptizi ve kanama diyatezi GIS kanamaları genellikle gizlidir: GGK aranması çok değerli GIS mutlaka ayrıntılı irdelenmeli-görüntülenmelidir Flebotomi – kan bağışçılığı

Demir eksikliği anemisinde laboratuvar bulguları Anemi hipokrom mikrositerdir RDW artmıştır: Anizositoz Hb ileri derecede düşerse eritrositler halka şeklini alabilirler: Anülositoz Poikilositoz:Birbirinden farklı şekillerde eritrosit bulunması Az sayıda hedef hücre ve eliptositoz olabilir Retikülosit sayısı zeminde herhangi bir kanama yoksa NORMALdir. Demir tedavisine başladıktan 4-5 gün sonra artmaya başlar ve 7. günde pik yapar. Lökosit sayısı normalken, PLT sayısı normal ya da tepkisel artmış bulunabilir.

Tanı

Demir eksikliği anemisinde laboratuvar bulguları Kİ’de kırmızı dizi hiperplazisi vardır. Çoğalmış olan hücreler kısmen olgun eritroblastlardır. Çekirdek olgunlaşmış, ancak sitoplazma yeterince hemoglobinlenememiştir (DNA yapımı için gerekli vitaminler var, ancak sitoplazma-mitokondride yapılan Hb için gerekli demir olmadığı için Hb yapımı sekteye uğramış) Tabii ki Kİ biyopsisi yapılırsa ilikte demir boyası ile depo demiri=hemosiderin ve sideroblastlar saptanamaz, yoktur…

Demir eksikliği anemisinde laboratuvar bulguları Serum demiri düşüktür. Serum total demir bağlama kapasitesi artmıştır Transferrin saturasyonu azalmıştır Depo demiri=serum ferritin düzeyi son derece düşüktür (gebelik, C vit eksikliği ve hipotiroidide de azalabilir)

Demir eksikliği anemisinde laboratuvar bulguları Ferritin düzeyi yanlış yükselebilir mi? Enfeksiyon ve inflamasyonda, malignitelerde, kc parankim hastalıklarında artabilir: Akut faz reaktanı Demir depo artışında ise (patolojik): hemosiderozis-hemokromatozis

Demir eksikliği anemisinde laboratuvar bulguları Serum demiri Transferrin (demir bağlama kapasitesi) Transferrin saturasyonu Bu parametreler inflamasyondan etkilenir. Bu nedenle değerleri sınırlıdır Serum ferritini yerine solubl transferrin reseptör (sTfR) demir depolarına bakmak için ideal tetkiktir, ancak rutinde ne yazık ki pratik bir tetkik değil.

Ayırıcı Tanı-I Kronik hastalık anemisi: Bu olguların 1/3 kadarında anemi mikrositerdir. Bu hastalıklarda, serum demiri düşüktür ancak TDBK de düşüktür ve demir kullanılabilirlikten depolanmaya doğru sevkedildiğinden Kİ’de demir boyası ile hemosiderin varlığı gösterilebilir. Serum ferritin düzeyi N-artmıştır.

Ayırıcı Tanı-II Thalassemia minör Beta ve alfa thalassemianın heterozigot şekilleri mikrositoz varlığı nedeniyle karışabilir. Demir eksikliğindeki anizositoz burada yoktur (düzgün mikrositoz vardır burada): Yani RDW artmamıştır. Eritrositlerde bazofilik noktalanma vardır. Serum demir-ferritin normaldir. Hb elektroforezi ile HbA2 tayini önemlidir. Thalassemia minörde artmıştır. İkisinin birlikte olduğu durumda yanlışlıkla artmayabilir. Bu durumda demir tedavisinin ardından Hb elektroforezini yeniden yapmalıdır.

Differential Diagnosis of Iron Deficiency Anemia TIBC TS Ferritin Iron Deficiency Anemia   Anemia of Chronic Disease N N Thalassemia trait N

II) Eritrosit yapım bozukluğu II) Eritrosit yapım bozukluğu 1) Hb sentezi bozuklukları (hipokrom mikrositer anemiler) c) Sideroblastik anemiler (hem sentezi bozuklukları) Defekt hem sentezindedir. Demir var olduğu halde hem sentezinde kullanılamaz. Anemi hipokrom mikrositerdir. Normal Kİ’de demir boyası (prusya mavisi) ile olgun eritroblastların %30-50’sinin sitoplazmalarında 1-3 adet küçük mavi granül görülebilir: Sideroblast Sideroblastik anemilerde ise, sideroblast sayısı ve içlerindeki demir granüllerinin sayı ve çapları artmıştır. Demir granüllerinin eritroblast çekirdeği etrafında bir halka oluşturmaları karakteristiktir: Ringed sideroblast. Bu patolojik sideroblastlarda demir hatalı olarak mitokondrilerde oturmuş ve kullanılamaz haldedir.

Sideroblastik anemilerde Kİ eritroid dizi hiperplazisi gösterdiği halde retikulosit sayısı normaldir: İneffektif eritropoez Bazı olgularda demir başka organlarda birikmektedir: Hemosideroz

Sınıflandırma: Herediter: Konjenital bir enzim eksikliğine (delta aminolevulinik asit sentetaz) bağlıdır. X’e bağlı resesif kalıtım vardır. Hipokrom mikrositer anemi vardır. Edinsel: İdiyopatik ve ikincil olarak ayrılır. İdiyopatik daha çok ileri yaşta görülen MDS başlığı altında toplanan bir grup hastalıklar. İkincil olanlar; ilaçlar (INH), alkolizm, maligniteler, inflamatuvar hst. Makrositer anemi vardır. Özellikle kalıtsal olanlarda B6 (pridoksin) vit ve koenzimi pridoksal fosfat yararlı olabilir.

Kronik hastalık anemisi

*Yetersiz eritropoietin üretimi *Eritropoietine azalmış yanıt Eritropoietik seri öncüllerinin baskılanması Bozulmuş demir mobilizasyonu ve kullanımı (yararlanımı) Kemik iliğinde kırmızı küre üretiminde bozulma-azalma KHA Azalmış kırmızı küre yaşam süresi Anaemia of chronic disease Howard, Martin R, MBChB MD FRCP FRCPath, Haematology: An Illustrated Colour Text, 18, 36-37 Copyright © 2013 © 2013 Elsevier Ltd

Epidemiyoloji - I Enfeksiyöz, inflamatuvar ve malign hastalıkların artmasına paralel olarak demir eksikliği anemisi ve talasemilerden sonra üçüncü en sık görülen anemi tipidir. Yaşlı nüfusun artmasıyla birlikte KHA’nın da arttığı belirtilmektedir. Ganz T. Anemia of chronic disease. In: Kaushansky K, Lichtman MA, Beutler E, Kipps TJ, Seligsohn U, Prchal JT, eds. Williams Hematology. 8th ed. New York: McGraw Hill, 2010: 503-508

Epidemiyoloji - II Weiss G, Goodnough LT. N Engl J Med 2005;352:1011-1023.

Epidemiyoloji - III Kronik enfeksiyon: Pulmoner (abse, amfizem, tüberküloz, pnömoni), bakteriyel endokardit, pelvik inflamatuvar hastalık, osteomyelit, kronik üriner sistem enfeksiyonları, kronik fungal hastalıklar, meningit, HIV enfeksiyonu Kronik non-enfeksiyöz inflamasyon: RA, SLE, travma, yanık, vaskülit Malign hastalıklar: Karsinomlar, lösemi, MM, lenfoproliferatif hastalıklar, sarkomlar Çeşitli: Alkolik karaciğer hastalığı, konjestif kalp yetmezliği, tromboflebit, iskemik kalp hastalığı İdiyopatik İnflamatuvar ortam tarafından uyarılmış-salgılanan sitokinler ve RES hücreleri aracılığıyla demir homeostazisi değişmekte, EPO üretimi ve yanıtı bozulmakta, eritroid öncüllerinin proliferasyon ve matürasyonu azalmakta ve kırmızı küre yaşam süresi kısalmaktadır. Means RT Jr. Anemias secondary to chronic diseases and systemic disorders. In: Greer JP, Foerster J, Rodgers GM, Paraskevas F, Glader B, Arber DA, Means RT Jr, eds. Wintrobe’s Clinical Hematology. 12th ed. Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins 2009, pp. 1221-38

- A N E M İ + HEMOGLOBİN ♂ ≤ 13g/dl ♀ ≤ 12 g/dl MCV ≥ 96 MAKROSİTER ANEMİ PERİFERİK YAYMA FERRİTİN NON-MEGALOBLASTİK ANEMİ MEGALOBLASTİK ANEMİ HİPERSEGMENTASYON MAKROOVALOSİTOZ HOWELL-JOLLY + - N

MEGALOBLASTİK ANEMİ Hiperbilirübinemi (indirekt) LDH yüksekliği DNA sentez bozukluğu nedeni ile kemik iliğinde hematopoetik hücreler yanlış yapılır. Çekirdek gelişmesi gecikirken, sitoplazma büyümeye devam eder (nükleer-sitoplazmik uyumsuzluk). Bu hücrelerdeki yanlış gelişme (displazi) hem hücre fonksiyonlarını bozar, hem de bunların kemik iliğinde elimine olmasına ve periferik kana çıkamamasına yol açar (pansitopeni) Bu nedenle kemik iliği hipersellüler iken periferik kanda pansitopeni vardır (ineffektif eritropoez) Kemik iliğindeki aşırı hücre yıkımı nedeni ile, Hiperbilirübinemi (indirekt) LDH yüksekliği

MEGALOBLASTİK ANEMİ NEDENLERİ DNA sentezinin hızlı yenilenen hücrelerde bozulmasına yol açan nedenler Vitamin B12 eksikliği Folik asit eksikliği İlaç ve Toksinler MDS Akut myeloblastik lösemi M6 Herediter nedenler

VİTAMİN B12 EKSİKLİĞİ NEDENLERİ ALIM YETERSİZLİĞİ Vejeteryan diyet EMİLİM YETERSİZLİĞİ Pernisiyoz anemi Gastrektomi Çölyak Hast Kör lup sendromu İleal rezeksiyon Crohn hastalığı Lenfoma Parazitler Skleroderma IF salınım defekti Hatalı IF yapımı HÜCRESEL KULLANIM DEFEKTİ Enzim defektleri TC II defekti NO2’ e uzun süre maruz kalma

PERNİSİYOZ ANEMİ Otoimmun hastalık Gastrik IF’ye karşı otoantikorlar Zamanla kronik gastrik atrofi ve midenin sekretuar komponentlerinde yokolma Diet kobalamin absorbsiyonunun durması Önce makrositoz, aylar sonra anemi 40 yaş üstü Glossit, LDH’ta çok artma, indirekt bilirübin artışı, tedavi edilmezse dorsal kolon demyelinizasyonu sonucu nöropati

LABORATUVAR Periferik yaymada makroovalositoz Periferik yaymada hipersegmente nötrofiller Kemik iliğinde belirgin hipersellülarite, megaloblastik değişiklikler Serum Kobalamin düzeyi çok düşer: <100 pg/ml (200-700) Hastaların 2/3’ünde dolaşan IF antikorlar Gastrin düzeyinde artma Schilling testi (Radyoişaretli B12 emilim testi)

FOLİK ASİT EKSİKLİĞİ NEDENLERİ Alım azalması: Beslenme: Prematür-infant, çay-tost dieti, hemodiyaliz, anorexia nervoza, alkolizm Malabsorbsiyon: Alkolizm, çölyak hast, gastrik rezeksiyon, Crohn, Skleroderma, ilaçlar (antikonvulzanlar, oral kontraseptifler), ince barsak lenfoması, hipotiroidi Gereksinim artışı: Gebelik, Hemolitik anemiler, Exfoliatif dermatit, inefektif eritropoez Kullanım bozukluğu: Alkolizm, Folat antagonistleri: MTX, primetamin, TMP,Enzim defektleri Karaciğer depo azlığı: Alkolizm, siroz, hepatoma

FOLİK ASİT Kompleks poliglutamatlar şeklinde besinlerden (yeşil sebzeler) alınır. Pişmiş sebzede yoktur. Karaciğerde de vardır ve pişmekle inaktive olmaz İnce barsak mikrovillus emzimleri ile dekonjuge edilir ve proksimal jejenumdan emilir Aktif formu tetrahidrofolat (FH4), DNA sentezine yarar Günlük gereksinim 100 ug. Vücut deposu 3-4 aylık

LABORATUVAR Serum folat düzeyi düşer (5-15 ng/ml) LDH yüksek İndirekt bilirubin yüksek Periferde makrositoz, kemik iliğinde megaloblastik değişiklikler Klinik seyir, B12 eksikliğine benzer Tek fark Vit B12 eksikliğinde dorsal kolon demyelinizasyonuna bağlı nörolojik bulgular varken, folat eksikliğinde bu gözükmemekte

III) Eritrosit yıkımında artma (hemoliz) 1) Eritrosit içi (intrakorpüsküler) bozukluklar 2) Eritrosit dışı (ekstrakorpüsküler) bozukluklar Retikülositoz

Hemolitik Anemiler Normal koşullarda eritrositlerin yaşam süresi 90-120 gündür. Bu sürenin kısaldığı yani eritrosit yıkımının arttığı durumlarda hemolitik anemiden söz edilir. Eritrosit yaşam süresindeki kısalma daima anemi ile sonuçlanmaz. Sağlıklı bir Kİ, eritrosit yapımını 6-7 kat arttırabilir.

Hemolitik Anemiler Hemolizin laboratuvar bulguları: Hb yıkımının artması ile ilgili bilirübin metabolizması ve diğer bulgular -Kanda konjuge olmamış (indirekt) bilirübinde artma -İdrarda bilirübin yoktur -İdrarda ürobilinojen artmıştır -Dışkıda sterkobilinojen artmıştır -Serum haptoglobin düzeyi azalır. -Serum LDH düzeyi artar. Aşırı yıkımı karşılamak için Kİ’de artan eritropoiezisin bulguları -Retikülositoz -PY’de polikromazik boyanan makrositler, hatta olgun eritroblastlar (ender) -Kİ’de eritroid hiperplazi: Normalde M/E=3-4/1 Hemolizde bu oran eritroid dizi lehine değişir.

HA Sınıflandırma - I Eritrosit bozukluklarına bağlı Eritrosit membranı bozuklukları: -Herediter sferositoz -H eliptositoz -H stomatositoz -PNH (edinsel) Eritrosit iç ortamındaki bozukluklar -Eritrosit enzim eksiklikleri (Embden-Meyerhof yolu –pirüvat kinaz eksikliği başta-), heksoz monofosfat şantı ile alakalı eksiklik –G6PD eksikliği-, nükleotid metabolizması enzim eksiklikleri -Hb hastalıkları: Hemoglobinopatiler Kalitatif (Orak hücreli anemi Hb A’nın beta zincirinde glutamik asid yerine valin geçmesi, HbC, HbD, HbE, vb) Kantitatif (talasemiler)

HA Sınıflandırma - II B) Eritrosit dışı bozukluklara bağlı HA (tümü edinsel) Antikorlara bağlı olanlar (immünohemolitik) -Alloantikorlara bağlı -Otoantikorlara bağlı (otoimmün HA) -İlaçlara bağlı 2) Mekanik travma ile oluşan HA -Mikroanjiyopatik HA -Kardiyak HA -Yürüme Hbürisi 3) Doğrudan toksik etki ile olan HA

Ek habis hematolojik sorunlar? Anemi (+) Ek habis hematolojik sorunlar? Örneğin: Multiple myeloma

Malign, klonal plazma hücrelerinin kontroldışı çoğalması ve İlk tanımlanışı 1848 Malign, klonal plazma hücrelerinin kontroldışı çoğalması ve bunun neticesinde anormal bir protein olan “paraprotein”in (M proteini) aşırı birikmesiyle karakterize bir plazma hücre hastalığı

CRAB Hiperkalsemi Renal bozukluk Anemi Litik kemik lezyonları 3 tane daha tanımlayıcı kriter eklendi Klonal Kİ plazma hücresi ≥ %60 Involved/uninvolved serum hafif zincir ≥ 100 (ve involved FLC ≥ 100 mg/L) MRI tetkikinde 1’den fazla fokal lezyon (en az 5 mm olacak şekilde)

2016 ASCO EDUCATIONAL BOOK | asco.org/edbook

Görüntüleme Tüm vücut konvansiyonel kemik taraması Xray Düşük dozlu BT MRI PET/BT

Eritrositoz ? Polisitemia vera Eritropoezi düzenleyen mekanizmalardan bağımsız olarak eritrosit üretiminde artış ile kendini gösteren; sıklıkla myeloid hücreler ve trombositlerin de yükseldiği kronik myeloproliferatif bir neoplazidir. Polisitemia vera

Polisitemi 1-Mutlak Polistemiler A-Primer Polisitemi (PV) B-Sekonder Polisitemi Yüksekte yaşama Hipoksik akciğer hastalığı Sigara Siyanotik konjenital kalp hastalığı Yüksek O2 affiniteli Hb Uygunsuz EPO yapımı Polikistik böbrek Renal tx Ailesel Androjen kullanımı 2-Rölatif Polisitemi Dehidratasyon Stres polisitemi (Gaisbück Send) EPO düzeyi??

Polisitemia vera Klinik - Laboratuvar Genellikle asemptomatik olguların rastlantısal rutin tetkikleri sırasında farkedilir. Eritrositoz Trombositoz Lökositoz Çok düşük sedimantasyon hızı Düşük eritropoietin düzeyi JAK2 V617F mutasyonu (%97 olguda)

Trombositoz Primer: Esansiyel trombositemi (Ve diğer KMPN) Sekonder: Demir eksikliği Anemi Enfeksiyon İnflamatuvar hast Neoplazmlar Cerrahi girişimler Splenektomi sonrası

Esansiyel Trombositemi Esansiyel trombositemi dolaşımda trombosit sayısının artmasına yol açan, megakaryositlerin sürekli proliferasyonu ile kendini gösteren, kronik miyeloproliferatif bir neoplazidir. Diğer miyeloproliferatif neoplazilerle karşılaştırıldığında daha iyi prognozlu olup, kadınlarda daha sık gözlenir.

Laboratuvar-Klinik JAK2 V617F mutasyonu (%40-60) LDH, ürik asit yüksekliği Asemptomatik olabilir (Genellikle) Ateş, kilo kaybı, terleme, kaşıntı (%20-30) Kanama (özellikle GİS) Tromboembolik olaylar (SVO, TİA) FM: SM (%50) HM (%20)

Trombositopeniler Kİ’de yapım eksikliği: Aplastik anemi, lösemiler, MDS, myeloftizik anemiler, KT ve RT, vitamin eksiklikleri.. Trombosit yıkımı-tüketiminin artması: İmmün mekanizmalar (ITP, ilaç alakalı, otoimmün nedenler, lenfoproliferatif hastalıklar, enfeksiyonlar), immün olmayan mekanizmalar (TTP, HUS, DIC, HELLP) Trombosit dağılımındaki değişiklikler: Hipersplenizm, SM. Dilüsyonel: Çok sayıda beklemiş (banka) kan ile yapılan transfüzyonlar sonrası

ITP: İmmün trombositopeni Advances in Diagnosis and Treatments for Immune Thrombocytopenia Shosaku Nomura

Trombosit Hastalıkları Konjenital kalitatif bozukluklar Bernard-Soulier: Dev trombosit sendromu. GPIb-IX eksiktir. vWF aracılığıyla normalde olan adezyon işlevi bozulmuştur. Trombosit sayısı düşük olabilir. Glanzmann hastalığı (trombastenisi): Trombosit sayısı normaldir. GPIIb-IIIa eksiktir. Fibrinojen aracılığıyla normalde olan agregasyon olamayacaktır. Kanama zamanı uzamıştır

Lökositoz Myelopoezis Mixed myeloid öncü hücreden gelişirler. Colony-forming unit: Nötrofil-monosit-eozinofil Colony-forming unit: Bazofil Myeloblast-promyelosit-myelosit-metayelosit Kİ’de bulunurlar, normal koşullarda periferde olmazlar. Granülosit (parçalı) ile metamyelosit arasında band-stab-çomak hücreler vardır. Dolaşan granülositlerin %8’ini geçmezler. Enfeksiyon başta olmak üzere hematopoietik stres durumunda artarlar: Sola kayma

Myelopoezis NORMAL Kİ, EN FAZLA %5’E KADAR MYELOBLAST İÇERİR. Promyelositte sitoplazmik granüller çok belirgindir. Çok büyük hücredir. Myelosit, büyükçe bir hücredir. Çekirdek gittikçe küçülmüş, sitoplazma daha fazla yer kaplar olmuştur. Sitoplazmada granüller vardır ve artık boya alırlar: Nötrofilik, eozinofilik, bazofilik..

Myelopoezis Myelositten yine bölünme ile metamyelosit oluşur Nötrofil: 2500-7500/µL. Yoğun bir kromatin ağı olan çekirdeğe sahiptir. 2’den 5’e ulaşan lobu vardır. Soluk bir sitoplazması vardır. Bolca granül içerir. Myeloblasttan granülosite kadar geçen süre: 6-12 gün. 1,5 x 109 gra/kg günlük üretim. Dolaşımda 12 saat, buradan dokuya geçerse devamında da mak 5 gün yaşar.

Ya da: Malign hadise Akut ya da kronik lösemiler

Myelopoezis Eozinofil: Periferik WBC’nin %1-4’ünü oluşturur (400/µL) Hemen hemen tüm yapı nötrofile benzer. Sitoplazmik granülleri eozinofiliktir. Allerjik rxn, paraziter enfestasyon, tümöral yanıtta iş görebilirler: Yani artarlar

Diagnostic algorithm for HE incorporating 2016 WHO categories of eosinophilia-associated neoplasms Reiter A, Gotlib J. Myeloid neoplasms with eosinophilia. Blood. 2017;129(6):704-714.

Bjerrum OW, et al. Nordic MPN Study Group Bjerrum OW, et al. Nordic MPN Study Group. Guidelines for the diagnosis and treatment of eosinophilia. September 2012

Myelopoezis Bazofil: Periferik dolaşımda total 100/µL kadardır. Membranda IgE reseptörü bulundurur. Sitoplazma da ise koyu, bazofilik granülleri (bolca) vardır. Allerjik rxn.da IgE bağlanması ile degranulasyon olur: Histamin-heparin salınımı görülür. Kronik myeloproliferatif neoplazilerde de bazofili görülebilir. Mast hücre: CD34 (+) h kök hücreden gelişir: IgE res ve histamin depoları vardır. Bu hücreler konnektif dokuya göç ederek burada olgunlaşır. Allerjik-immünolojik rxn.a katılır.

Myelopoezis Monosit: Myeloid progenitör hücreden köken alır. Monoblast-promonosit-monosit. Periferik dolaşımdaki WBC’nin %2-8’ı oluşturur (200-800/µL) Oldukça büyük hücrelerdir. Geniş ve mavi (bazofilik) boyanan sitoplazmasında vakuoller bulunur. Antijen sunarlar, patojenleri fagosite ederler, sitokin salgılarlar.

Monositoz’da? Tefferi A, et al. Mayo Clin Proc. 2005;80(7):923-936

B- Lenfopoezis En erken B lenfoid hücrede CD19 bulunmaktadır. TNF, IL-1 2 6 7 ve 10, IFN gibi büyüme faktörleri etkisiyle büyüme ve differansiyasyon ilerler. Olgun B lenf, Kİ’i terk edip sekonder lenf organların lenf fol.e gider. Ag ile temas sonrası ya bellek B hücresi ya da plazma hücresine dönüşür. Bellek B hücresi uzun dönem lenfoid organda oturur.

T- lenfopoezis Kİ’de h kök hücreden oluşurlar. Ancak olgunlaşmaları için önce timusa uğramaları gerekmektedir. Buradan periferik dolaşıma salınırlar. Yüzey markerı olarak CD4 (helper) ve CD8 (süpressor, sitotoksik) primer olarak bulunmaktadır.

Lenfositoz’da? Tefferi A, et al. Mayo Clin Proc. 2005;80(7):923-936

-peni durumunda ? Nötropeni Mutlak nötrofil sayısı ANC < 0,5 X 109/L ise ciddi nötropeni DİKKAT: Ciddi enfeksiyon riski Konjenital: Kostmann Sendromu Siklik Nötropeni Edinsel: En sık ilaçlar nedeniyle Sonra: LGL lösemi, viral enf, sepsis Tefferi A, et al. Mayo Clin Proc. 2005;80(7):923-936

-peni durumunda ? Lenfopeni İmmünsüpressif ilaçlar Viral enfeksiyonlar (AIDS) ARDS SLE, RA Sarkoidozis KBY Alkol Timoma Tbc Konjenital: Bruton X–linked agammaglobulinemi Ciddi kombine immün yetmezlik Di George Sendromu Tefferi A, et al. Mayo Clin Proc. 2005;80(7):923-936

Teşekkürler