Paratiroid hastalıkları Dr.M.Sait Gönen CTF-Endokrinoloji B.D

Paratiroid bezler normalde bir pirinç tanesinin büyüklüğündedir Paratiroid bezler normalde bir pirinç tanesinin büyüklüğündedir. Bazen bezelye kadar büyük olabilirler.

Paratiroid bez Anatomisi Toplam paratiroid dokusu yaklaşık 150mg dır Parathormon (PTH) bu bezler tarafından yapılır

Parathormon… Organizmadaki kalsiyumu kontrol eder. Kemiklerimizde ne kadar kalsiyum bulunur?, Kandaki kalsiyum miktarı ne kadar olmalıdır.? Tüm bunlar Parathormonun kontrolu altındadır. Kalsiyum birçok sistemi kontrol eder,bu nedenle çok dikkatle düzenlenir.

Kalsiyumun Görevleri Sinir sistemimiz için elektrik enerjisi sağlamak. Kas sistemimiz için elektrik enerjisi sağlamak. İskelet sistemimize sağlamlık kazandırmak. Kalsiyum vücudumuzda en çok düzenlenen elementtir. Aslında kalsiyum, kendi düzenleyici sistemine (paratiroid bezleri) sahip yegane element / mineraldir.

Kalsiyum…. • Günlük diyette 0.5 gr kadar alınması gerekir • Diyette genellikle fosfat, karbonat, oksalat tuzları şeklinde ve magnezyum ile birlikte çözünmez fitik asit tuzu şeklinde alınır. • Midede HCl etkisiyle çözünür. En fazla olarak ince bağırsağın proksimalinden aktif transport ve pasif diffüzyonla emilir. • Emilen kalsiyum miktarı, vücudun gereksinimine göre düzenlenir

İnsanlarda en fazla bulunan katyon kalsiyumdur. Vücutta toplam kalsiyum 1-2 kg’ dır. İskelet (%99), İntraselüler (%1), ekstraselüler(%0,1)

Plazmadaki kalsiyum formları Total plazma Ca- 8-10,5 mg/100ml Plazma (%) İyonize Ca = %50mg Proteine bağlı Ca = %40 Komplex Ca=%10

PTH biyosentez,depolama&sekresyon PTH paratiroid şef hücreler tarafından preprohormon (Preproparatiroid Hormon) olarak salgılanır. PTH nın aktif formu preprohormon dan salgılanmadan önce ayrılır. PTH sürekli olarak salgılanır PTH düşük plazma kalsiyum düzeyine cevap olarak egzositoz yoluyla salgılanır Vitamin D sekonder feedback mekanizma olarak PTH salgılanmasını azaltır

PTH nun biyolojik aktiviteleri KEMİK PTH kemik osteoblastlarının büyüme ve metabolik aktivitelerini uyarır PTH ile uyarılan osteoblastlar kemiği rezorbe ederek kan dolaşımına kalsiyum ve fosfat salgılar BÖBREKLER PTH kalsiyum geri emilimini artırırken, fosfat geri emilimini azaltır Net etki kan kalsiyum düzeyinin artması, fosfat azalmasıdır. BARSAKLAR vitamin D yardımı ile kalsiyum emilmesi artar

paratiroid bez şef hücresi 2 sinyal iletim sistemine sahiptir PTH SALGISININ KALSİYUM İLE REGÜLASYONU paratiroid bez şef hücresi 2 sinyal iletim sistemine sahiptir İnositol trifosfat PTH salgılanmasını azaltır. cAMP PTH salgısını artırır

Aktif D vitamininin sentez, salınımı ve aktivitesi Vitamin D3 diyetle alınır veya deride yapılır bir seri enzimatik reaksiyon ile karaciğer ve böbrekte aktif formuna dönüştürülür (PTH ile uyarılır) Vitamin D3 barsakta kalsiyum emilimini uyarır, kemikten kalsiyum rezorpsiyonunu, böbrekten fosfat geriemilimini uyarır

kalsiyum metabolizması:

kalsiyum ve fosfat balansının hormonal kontrolü Düşük plazma kalsiyumu ile: PTH artar: Kemik kalsiyumunun ve fosforunun mobilizasyonu, artmış renal kalsiyum emilimi, fosfat atılımı ve artmış Vitamin D3 sentezi Sonuçta plazma Ca değerleri artar

Paratiroid Hastalıkları Primer Hiperparatiroidi, Hipoparatiroidi, Familiyal Hipokalsiürik Hiperkalsemi, Psodohipoparatiroidi

Hiperkalsemi etiyolojisi I Primer hiperparatiroidizm en sık nedendir 1:500 ile 1:1000 oranında gözlenmektedir. 6. Dekadda sıktır Kadın: erkek, 3:2 Bazı olgularda semptomlar hafif olabilir

Hiperkalsemi Ayırıcı Tanısı **Primer hiperparatiroidi ve maliniteler tüm hiperkalsemilerin 90% dır. PTH artışı ile birlikte olanlar hiperparatiroidi (primer, tersiyer) Bazı maligniteler Genetik nedenler(FHH) PTH artışı ile olmayanlar İlaçlara bağlı(Tiyazid, D vit, Lit) Granulomatöz Hast bağlı Endokrin nedenler (addison, hipertiroidi) İdiopatik hiperkalsemi İmmobilizasyon

Primer hiperparatiroidi Nedenleri %80 olguda soliter adenomdur %15 hiperplazi olabilir. -MEN I -MEN II A -Familiyal Hiperparatiroidizm, %1-2 Çift adenom Paratiroid karsinomu %1 Ektopik PTH salınımı

Hiperparatiroidizmli hastalarda hangi semptomları gözlemleriz? Parathyroid Quick Facts: There are 4 parathyroids glands. We all have 4 parathyroids glands. Except in rare cases, parathyroid glands are in the neck behind the thyroid. Parathyroids are NOT related to the thyroid (except they are neighbors in the neck). The thyroid gland controls much of your body's metabolism, but the parathyroid glands control body calcium. They have no relationship except they are neighbors. Parathyroid glands make a hormone, called "Parathyroid Hormone". Doctors and labs abbreviate Parathyroid Hormone as "PTH". Just like calcium, PTH has a normal range in our blood...we can measure it to see how good or bad a job the parathyroid glands are doing. All four parathyroid glands do the exact same thing. Parathyroid glands control the amount of calcium in your blood. Parathyroid glands control the amount of calcium in your bones. You can easily live with one (or even 1/2) parathyroid gland. Removing all 4 parathyroid glands will cause very bad symptoms of too little calcium (hypOparathyroidism). HypOparathyroidism is the opposite of hypERparathyroidism and it is very rare... only one page of this entire site is about hypOparathyroid disease. When parathyroid glands go bad, it is just one gland that goes bad about 91% of the time--it just grows big (develops a benign tumor) and makes too much hormone. About 8% of the time people with hyperparathyroidism will have two bad glands. It is quite uncommon for 3 or 4 glands to go bad. When one of your parathyroid glands go bad and makes too much hormone, the excess hormone goes to the bones and takes calcium out of the bones and puts it in your blood. It's the high calcium in the blood that makes you feel bad. Everybody with a bad parathyroid gland will eventually develop bad osteoporosis--unless the bad gland is removed. Parathyroids almost never develop cancer--so stop worrying about that! However, not removing the parathyroid tumor and leaving the calcium high for a number of years will increase the chance of developing other cancers in your body (breast, colon, kidney, and prostate). There is only ONE way to treat parathyroid problems--Surgery. Mini-Surgery is now available that almost everyone can/should have. You should educate yourself about the new surgical treatments available. Do not have an "exploratory" operation to find the bad parathyroid tumor--this old fashioned operation is too big and dangerous. Hiperparatiroidizmli hastalarda hangi semptomları gözlemleriz? Asemptomatik; Yorgunluk, Kas ağrısı veya kuvvetsizlik, Bulantı,kusma,kabızlık,midede yanma hissi, Sık idrara çıkma, Konsantrasyon bozukluğu, Depresyon,anksiyete, Uyku Bozuklukları Nöropsikiyatrik Bozuklukların sebebi tam olarak anlaşılmamıştır.

Hiperparatiroidinin Laboratuar Bulguları Ca↑ (>10,4 mg/dl) P ↓ (< 2,8 mg/dl ) PTH↑( >85pg/ml ) Kemik formasyon ve rezorbsiyon markerları artmıştır. (alkalen fosfataz↑,osteokalsin↑,idrarada pridinolinler↑, hidroksiprolin↑) Hiperkloremik metabolik asidoz, Men Tip 1 için hipofiz ve pankreas hormon testleri, Paratiroid Sintigrafisi (Tc 99m- Sestamibi), Paratiroid US,CAT,MRI İskelet sistemine ait Radyolojik Bulgular, Kemik Dansitometrisi(DEXA)

Primer hiperparatiroidizmin belirgin bulguları olan hastalar (aşağıdaki bulgulardan en az birininin varlığında operasyon düşünülmelidir): Nefrolitiazis, Başka nedenlerle açıklanamayan kreatinin klirensi (GFR) düşüklüğü, Hiperparatiroidik kemik hastalığının radyolojik bulguları varlığı, Hiperparatiroid nöromusküler hastalık bulguları, Hiperkalsemiye bağlanan semptomlar,  Hayatı tehdit eden hiperkalsemi atakları.

Asemptomatik PHP Cerrahi endikasyonları Serum kalsiyum düzeyinin üst limitin 1 mg/dl üzerinde olması,  kreatinin klirensinin % 30 azalması, Kemik mineral yoğunluğunun -2,5 SD daha düşük olması. X-ray, BT, MR veya vebral fraktür değerlendirmesinde vertebral kırık varlığı 24 saat idrar kalsiyum atılımının >400 mg/gün X-ray, BT veya ultarsonografiyle tespit edilmiş nefrolitiyazis ve nefrokalsinozis varlığı  50 yaş altı hasta.

PHP de Radyolojik Bulgular Kemik rezorbsiyonları subperiostal, intrakortikal,trabeküler, subkondrial alanlarda yoğunlaşır. El falankslarında subperiostal rezorbsiyon, pHPT için en erken ve özgün bulgudur. Brown tümörleri, kemik kistleri, skleroz, osteopeni diğer bulgular arasındadır. Kemik yoğunluğunun %30-50’si kaybolabilir. Kraniumda subperiostal rezorbsiyon ve skleroz sonucu ‘tuz-biber’ manzarası ortaya çıkar. Kemik mineral yoğunluğunda azalma patolojik fraktürlerin gelişimine yol açar..

Tc-99m Sestamibi taraması Metabolik olarak aktif dokularda tutulur- tükrük bezleri, tiroid, paratiroidbezler. Zamanla tiroid ve normal paratiroid dokusundan temizlenir. Geç imajlarda primer HPT vakalarının %75-80 nin de “sıcak nokta” gözlenir

Paratiroid görüntülemesi - Tc-99m Sestamibi submandibular bez tiroid lobu adenom Here is a patient with an increased area of uptake on the lower right. The RAO view helped to show the adenoma was in the more posterior aspect of the neck. In surgery, a large adenoma was identified in the posterior location, next to the esophagus. Geç görüntüler 30

Sekonder Hiperparatiroidi… Düşük kalsiyum veya yüksek fosfor düzeylerine bağlı olarak paratiroid bezlerindeki aktivite artışıdır. Kronik böbrek yetmezliğinin sık görülen bir komplikasyonudur. Kronik böbrek yetmezliği olan hastalarda fosforun atılmaması hipokalsemiye neden olur. Ayrıca hiperfosfatemi D vit sentezini azaltır

Sekonder Hiperparatiroidi Nedenleri… • Kronik böbrek yetmezliği (en sık) • Vit D eksikliği • Hipomagnezemi • Osteomalazi • Osteoporoz • Rikets • Malabsorbsiyon • Fenobarbütal, kolestramin, laksatif vb

Hipoparatiroidi Cerrahi sonrası İdiopatik Fonksiyonel

Hipoparatiroidi nedenleri Boyun ameliyatları Tiroidektomi, paratiroidektomi, vb Otoimmün nedenler (APECED) Genetik nedenler (İzole hipoparatiroidi ile seyreden mutasyonlar) Hipoparatiroidi ile seyreden sendromlar; Digeorge sendromu (kromozom 22q), HDR sendromu (GATA3), Sanjad-Sakati ve Kenny-Caffey tip 1 sendromları (1q42.3, TBCE), mitochondrial DNA, X-linked (Xq26-27) İnfiltrasyon Metastazlar, hemokromatozis, Wilson hastalığı, Radyasyon Radyoaktif iyot tedavisi Elektrolit bozuklukları ; hipomagnezemi Enfeksiyon HIV enfeksiyonu PTH ‘a direnç sendromları Psödohipoparatiroidizm

Hipoparatiroidiyi düşündüren durumlar Boyuna yönelik cerrahi Yaygın kandidiasis Katarakt Rastlantısal bazal ganglion kalsifikasyonu Konvülziyon, tetani,kasılma Uyuşma, karıncalanma Gelişme geriliği Psikiatrik bzk

Hipokalsemi saptanmış bir kişinin fizik muayenesinde dikkat edilecek ilk bulgu, boyun bölgesinde skar izi olup olmadığıdır. Poliglanduler sendromlar açısından kandidiyazis veya vitiligo varlığı ipucu olabilir. Metal depolanması açısından generalize bronz görünüm, karaciğer yetmezliği belirtileri saptanabilir. Hipokalsemi saptanan hastada albümin ölçümü ile düzeltilmiş kalsiyum hesabı yapılmalıdır.

APECED sendromu (Otoimmun Poliendokrinopati-Candidiasis Ektodermal Distrofi) Hipoparatiroidi addison Gonad yetm Tip 1 DM Pernisiyöz anemisi Kandidiazis Kronik aktif hepatit Alopesi Malabsorbsiyon

Hipoparatiroidide nöromuskuler belirtiler Pareztezi Tetani Hiperventilasyon Adrenerjik semptomlar Konvülziyon Erken vurular

Latent tetani Chovestek belirtisi Trousseau belirtisi

Hipoparatiroidi tanısı Öykü ve Fizik muayene laboratuvar Ca, P, Mg,Proteinler, ALP, PTH  Görüntüleme: direkt grafide bazal ganglion kalsifikasyonu kısa metakarp EKG: QT,ST uzaması

Kronik Hipokalsemi Bazal ganglion kalsifikasyonları Papil ödemi,intrakranial basınç artışı Psikiatrik bzk deri,saç,tırnak bzk Diş gelişiminin bozulması Lentiküler katarakt Kandida enf. CPK ve LDH artması İntestinal malabsorsiyona neden olur

Bazal Ganglionlarda punctat Kalsifikasyonlar

Hipoparatiroidide Tedavi…. Hipoparatiroidi tedavisi, semptomların varlığına ve derecesine göre düzenlenir. Asemptomatik olan hipokalsemi durumlarında tedavi genellikle oral ilaçlar ile yapılırken, yaşamı tehdit eder semptomların varlığında hipokalsemi acil olarak düzeltilmelidir. Karpopedal spazm, tetani, konvulsiyon gibi belirtilerin varlığında hemen müdahale edilmeli ve intravenöz kalsiyum infüzyonu yapılmalıdır

Tetani krizinin tedavisi Acil tedavi gerekir. Hava yolu açılır %10 luk ca glukonat,10-20 ml/IV yavaşça verilir. D vit verilir İzlem tedavisi 1-2 gr Ca /gün Diyetle Ca desteği(600 mg/gün) Aktif Dvit

Aç Kemik sendromu Hiperparatiroidili hastanın operasyonu sonrası ortaya çıkan dirençli hipokalsemi bulgusudur.

Familiyal Hipokalsiürik Hiperkalsemi, Hafif orta dereceli Hiperkalsemi, Normal veya hafif yüksek PTH düzeyi, Günlük idrarda kalsiyum düzeyi (<100mg/gün) Üniner Ca klirensi/kreatinin klirensi <0,01

PHH Tip 1…. PHH Tip 1 de hedef dokulardaki PTH reseptör düzeyinde defekt mevcuttur.Bu olgularda dışardan verilen PTH ya idrarda beklenen cAMP artışı olmamaktadır. PHH tip 1 a’da G protein subuniti Gsα yı kodlayan geni ihtiva eden fonksiyonel allelin kaybı sonrasında bu proetin yetersizdir. PHH tip 1a tanılı hastalarda kısa boy,obezite,brakidactili, heterotopik cilt kalsifikasyonkarı ile karakterize Albright Herediter Osteodistrohisi(AHO)dir. PHH tip 1a olgularında TSH ve Gonadotropinlere bağlı periferik rezistans ve bunun sonucu hipotiroidi ve hipogonadizm de taploya sıklıkla eşlik etmektedir. PHH tip 1b nin ise patogenezi aydınlatılamamıştır.Bunlarda Gsα da bir defekt bulunamamıştır. Ayrıca AHO de yoktur.

Psodohipoparatiroidi sınıflandırılması Ca↓ P ↑ PTH ya üriner cAMP yanıtı Serum PTH Gsα subunit eksikliği AHO Multipl Hormon Rezistansı PHP 1a + ↓ ↑ PHP 1b - PHP 2 Normal PPHP +,-

PHH Tip 2 de defekt hedef dokulardaki PTH reseptör düzeyinin daha distalinde yer almaktadır. Çünkü bu vaklarda dışardan verilen PTH ya idrar cAMP cevabındaki artış normaldir. Ancak PTH nın beklenen fosfatürik cevabı oluşmaz. PHH Tip 2 de AHO de görülmez.