MEMENİN PREKANSERÖZ LEZYONLARINA YAKLAŞIM Dr.Bekir Kuru Ondokuz Mayıs Ünv. Tıp Fak. Genel Cerrahi AD

BENİGN VE PREKANSERÖZ MEME LEZYONLARI Proliferatif olmayan lezyonlar Kistler Papiller apokrin değişiklik Hafif hiperplazi (normal tipte) Epitel ilişkili kalsifikasyonlar Atipisiz proliferatif lezyonlar Orta veya belirgin hiperplazi (normal tipte) İntraduktal papilloma Sklerozan adenozis Fibroadenoma Atipik duktal ve lobüler hiperpilazi Lobüler karsinoma in situ Dupont, Page, Rogers , Morrow

Yüksek riskli lezyonlar

Meme kanseri gelişimi yolu Belirgin hiperpilazi LKİS Normal meme Proliferatif değ.ler Atipik hiperpilazi Epiteli (hafif-orta duktal/ lobüler hiperp.) DKİS Papillomatozis Non-proliferatif değişiklikler İnv. kanser (Kist, duktal ektazi, fibrozis) Frykberg ER, bland KI. Adv Surg 1993,26:29-72

Meme kanseri gelişimi Sapta ve Tedavi et Öngör ve Önle Atipik Duktal Hiperplazi İntraduktal Hiperpilazi Duktal Karsinoma İn Situ İnvasif Duktal Karsinoma Normal Kanal Sapta ve Tedavi et Öngör ve Önle Jill R. Dietz, MD, FACS. Women’s Health Institute

Benign meme hastalıkları ve görece meme kanseri riski Histolojik kategori Çalışma Düzen Non-prolif. Prolif. Atipik hiperp. Nashville Retro. 1 1.9 (1.0-2.3) 5.3 (3.1-8.8) Kohort Nurses’ Health Case-cont 1 1.6 (1.2-2.2) 3.9 (2.6-5.9) BCDDP Case-cont 1 1.3 (0.7-2.2) 4.3 (1.7-11) Floransa Case-cont 1 1.3 (0.5-3.5) 13 (4.1-42) Dupont, Page, Rogers’a göre

Benign/Prekanseröz meme hastalıkları ve mutlak meme kanseri riski Lezyon Görece risk Mutlak risk 15 yılda Non-proliferatif lezyon 1 %2 Proliferatif lezyon 1.9 %4 Atipik hiperpilazi 4.3 %8 Atipik hiperp.+Aile öyküsü * 8.9 %20 LKİS 8-10 %20-25 * Collins 2006 ve Hartmann 2014 desteklemez Dupont ve Page

Histolojik bulgulara eşlik eden uzun dönemde meme kanseri riski Histolojik bulgu Görece Risk Mutlak Risk Normal (ref; genel toplum) 1 20 yılda %12, 80 y DEA 1.5 (ç.sınırlı veri) Bilinmiyor Papiller lezyonlar ~ 2 ~ %12-15 Radial skar ~ 2 ~ %12-15 ADH veya ALH ~ 4 ~ %15-20 LKİS ~ 10 ~ %15-20, yılda ~ %1 Degnim AC, King TA. Surg Clin Norh Am 2013;93.329-40

MEMENİN PREKANSERÖZ LEZYONLARI Meme kanseri görece riski yüksek olsa da > 10 yıl izlemde %80 inde kanser görülmez. 20 yılda toplam kanser riski %21. Degnim et al. 2007 17 yıllık izlemde kanser riski %20. Page et al. 1985

MEMENİN PREKANSERÖZ LEZYONLARI Biyolojik olarak heterojen bir grup Hangi lezyonların invazif kansere dönüşeceği ile ilgili Klinikopatolojik/moleküler öngörücü faktörler belirsiz Risk yönetimi stratejisi bu yüzden bireyselleştirilemez Tedavi bireye göre değil popülasyon düzeyinde riske göre belirlenir (Gail/IBIS modelleri) ve yetersiz/aşırı tedaviye yol açabilir

ATİPİK HİPERPİLAZİLER Mamografi öncesi palpe edilen lezyon biyopsisi %3.6 Mamografik mikrokalsifikasyon biyopsisinde %12-17 Rubin E et al. Cancer 1988;61:2077-82. Atipik lobüler hiperpilazi Atipik duktal hiperplazi

CERRAHİ EKSİZYON ENDİKASYONU VE MEME KANSERİ RİSKİ Yaygın görüntüleme ve eşliğinde kor biyopsi çağında cerrahın karşılaştığı önemli bir konu: Hangi lezyonlarda cerrahi eksizyon yapılmalı? Eşlik eden malignansi yoksa, gelecekte hangisinde meme kanseri gelişme riski var?

CERRAHİ EKSİZYONUN MANTIĞI Kor biyopside lezyonun bir parçası çıkarılır ve örnekleme hatası olur Cerrahi eksizyon ile lezyona malignite eşlik edebilir Daha büyük çaplı iğne ile volüm ve upgrade artar Klinik, radyolojik, patolojik bulguların kombinasyonu esas Klinik/Radyolojik uyum yoksa, yani hedef lezyonun tam örneklenemediği kaygısı varsa, eksizyon önerilir

ATİPİK HİPERPİLAZİ ve MEME KANSERİ RİSKİ Bir çok çalışmada 4 kat Meme kanseri riski, atipi odağının sayısı ile artar! Degnim AC, King TA. SCNA 2013;93.329-40. Hartmann LC, et al. NEJM 2015:372:72-79

YÜKSEK RİSKLİ LEZYONLARIN HEPSİ EKSİZE EDİLMELİ Mİ? ADH sonrası eksizyonda DKİS/invazif ca. %10-20 Kor biyopside ADH cerrahi eksizyon endikasyonudur Kor biyopside ALH var, radyolojik-patolojik uyumsuzluk yoksa, daha agresif bir lezyon olasılığı %5 tir ve çoğu; DKİS veya küçük düşük grade’li invazif kanserlerdir. ALH veya LKİS da rutin eksizyon önerilmez. Degnim AC, King TA. Surg Clin Norh Am 2013;93.329-40. Morrow M, et al. Nature Rev Clin Oncol 2015;12:227-38.

ATİPİK LOBÜLER HİPERPİLAZİ (ALH) de EKSİZYON/GÖZLEM “Kalsifikasyonların %95 çıkarılmış ve kitle lezyonu yoksa eksizyona gerek yoktur” yaklaşımı doğrulanmıyor Son çalışmalar, bulgular uyumlu ve başka yüksek riskli lezyon yoksa, ALH sonrasında eksizyon yerine gözlemi destekliyor. Morrow M, et al. Nature Rev Clin Oncol 2015;12:227-38

DÜZ EPİTELİAL ATİPİ (DEA) ADH ve/veya DKİS’e eşlik edebilir Saf düz epitelial atipinin (DEA) riski düşüktür ve atipisiz proliferatif lezyonlara benzer. Kor biyopside DEA dan sonra eksizyonda daha agresif lezyon oranı %0-3.2 FEA da eksizyon yerine gözlem daha uygun Said SM et al. Mod Pathol 2014;27:79A Morrow M, et al. Nature Rev Clin Oncol 2015;12:227-38.

DÜZ EPİTELİAL ATİPİ (DEA) Nadir rastlanır. Kor biyopsilerin sadece %5 de vardır. Cerrahi eksizyonda meme kanseri oranı %10-15: Cerrahi eksizyonu destekler. Meme kanseri riski uzun dönemde 1.5 kattır. Veri çok sınırlıdır. Degnim AC, King TA. Surg Clin Norh Am 2013;93.329-40

RADİAL SKAR Palpe edilebilir bir kitle ve/veya Görüntülemede spiküler lezyon olarak malign bir lezyonu taklit edebilir. Palpe edilmeden ve görüntüleme olmadan da sadece bir histolojik bulgu olabilir. Degnim AC, King TA. Surg Clin Norh Am 2013;93.329-40.

RADİAL SKAR Benign meme biyopsisinde insidental bulgu: Gözlem. Kor biyopsiden sonra şimdiye dek cerrahi eksizyon önerilirdi. Atipi veya 12 G den küçük hacımlı biyopsi: Malignite oranı %8-28 ve eksizyon önerilir. Yeni çalışmalara göre atipi yoksa veya 11 G ile veya daha büyük biyopsi elde edilmiş ise gözlem önerilir. Uzun dönemde malignite riski ~2 kat. Degnim AC, King TA. Surg Clin Norh Am 2013;93.329-40.

PAPİLLER MEME LEZYONLARI Papillomatozis İntraduktal papillom, Soliter intraduktal papillom Multipl intraduktal papillom Juvenil papilloma Atipik duktal/lobüler hiperplazi ile birlikte papillom, Papiller karsinoma, İnvazif ve invazif olmayan Rosen PP, Breast pathology diagnosis by core biopsy; LW and Wilkins; 2006 Haagensen, Diseases of the breast, 1986 Ueng S, Mezzetti T, Tavassoli FA. Arch Pathol Lab Med 2009;133:893-7

SANTRAL INTRADUKTAL PAPİLLOM

Papilloma

PAPİLLER LEZYONLAR Kor biyopside papiller lezyon varlığında cerrahi eksizyon ile malignite oranı %10-35. Atipisiz papiller lezyonlarda malignite daha düşüktür. Görüntülemede lezyon tamamen çıkarılmış ise ve atipi yoksa gözlem daha uygundur. Uzun dönemde malignite riski ~2 kattır. Degnim AC, King TA. Surg Clin Norh Am 2013;93.329-40.

SOLİTER ve MULTİPL İDP Kor biopsi Eksizyonda histolojik tanı Toplam ADH % DKİS % İDP 101 19 (19) 9 (9) İDP+ADH 20 -- 5 (25) İDP+ALH 3 -- İDP+DKİS 18 -- Rizzo M, et al. Ann Surg Oncol 2008;15:1040-47

Kor biopside papillom ve atipik papilloma 38 papiller lezyon Sayı Karsinom % Papilloma+belirgin hiperp. 18 0 ve hiç/minimal atipi Papilloma+ADH odakları 7 2 (29) Şiddetli atipik papilloma 13 12 (92) Renshaw AA, et al. Anatom Path 2004;122:217-21

ÇIKARIM Kor biopsi ile lezyonun küçük bir bölümünün değerlendirilmesine dayanarak arkada bir papiller lezyon bırakılmamalı, Kor biopsi ile tanımlanan tüm intraduktal papiller lezyonların cerrahi eksizyonu gerekir Ueng S et al, Rizzo et al, Askhenazi et al, Valdes et al, Tavassoli et al.

LOBÜLER KARSİNOMA İN SİTU BSABP P-1 ve BSABP P-2 (STAR) çalışmaları: 81 ayda 13,338 ve 19,747 yüksek riskli kadında LKİS %6 ve %9 LKİS tek taraflı olsa bile kanser riski 2 taraflıdır; meme kanseri gelişiminde risk faktörü mü? Meme kanseri prekürsörü mü (öncülü, habercisi)?

LOBÜLER KARSİNOMA İN SİTU Mamografide mikrokalsifikasyon ile ortaya çıkabilir. Tanıdan sonraki 1-6 yılda yıllık kanser riski %1-2 5 yılda %11 ve 10 yılda %24 LKİS hem artmış meme kanseri gelişiminin göstergesi hem de zorunlu olmayan bir prekürsör (öncül) lezyondur King TA ve ark. Breast Cancer Res Treat 2013;142:445-53 Morrow M, et al. Nature Rev Clin Oncol 2015;12:227-38.

LOBÜLER KARSİNOMA İN SİTU DKİS veya invazif duktal kanser için lumpektomide çevre meme parankiminde LKİS varlığı cerrahi tedaviyi değiştirmez ve yerel yinelemeyi artırmaz. Kor biyopside ADH, papilloma, radial skar vb ve rady.-pat. uyumsuzluğunun dikkatlice dışlanması ile yapılan 2 ayrı tek merkezden yeni yayında malignite oranı oldukça düşüktür: %4 ve %3. Eksizyon önerilmez. Rendi MH et al. Ann Surg Oncol 2012;19:914-21. Murray MP et al. Cancer 2013;119:1073-9.

Perkütan biyopsi sonrası lezyonlar ve eksizyonda malignite Upgrade oranı Kor biyopside lezyonlar % Sayı Makale sayısı ADH 24 169/739 5 Papiller lezyonlar 19 61/330 4 DEA 13 15/119 3 ALH 8 28/337 5 LKİS 9 24/259 4 Degnim AC, King TA. Surg Clin Norh Am 2013;93.329-40

CERRAHİ SINIRDA ADH, ALH, LKİS İnvazif karsinomda cerrahi sınırda ADH, ALH ve LKİS gibi yüksek riskli lezyonlar artan yerel yineleme riskine eşlik etmez Ek cerrahi endikasyon değildir. Abner ve Ciocca

ATİPİK HİPERPLAZİ, LKİS CERRAHİ EKSİZYON, İZLEM? Morrow M, et al. Nature Rev Clin Oncol 2015;12:227-38 E K S İ Z Y O N K O R B İ Y P S ADH ID Papillom Radial skar ALH İ Z L E M DEA LKİS

LOBÜLER KARSİNOMA İN SİTU Meme kanseri riski 8-10 kat. LKİS sonrası meme kanseri riski 10 yılda %13 20 yılda %26 35 yılda %35 Bodian C et al. Cancer 1996;78:1024-34

ADH, ALH ve LKİS de TEDAVİ Aktif izlem Kimyasal korunma (kemoprevansiyon) Bilateral proflaktik mastektomi (daha az sıklıkta) tedavi seçenekleridir.

ADH, ALH ve LKİS AKTİF İZLEM-1 MAMOGRAFİ İLE TARAMA AKTİF İZLEMİN TEMELİ Yüksek riskli lezyonlular ile olmayanların karşılaştırmasında mamografi sensitivitesinde fark yok, spesifite yüksek risklilerde daha düşük Houssami et al. Breast Cancer Res Treat 2014;145:765-73. LKİS li 455 kadın mamografiye ek MR ile, 321 MR sız izlendi. 58 ayda 104 kanser gelişti; MR ile vs MR sız invazif tümör çapı ve nodal durumda anlamlı fark yok (0.8 cm vs 0.5 cm). King TA et al. Breast Cancer Res Treat 2013;142:445-53.

ADH, ALH ve LKİS AKTİF İZLEM-2 Amerikan Kanser Topluluğu (ACS) tarama rehberi yaşam boyu %20-25 meme kanseri riskinde MR önerir. Önerme büyük ölçüde genetik riskli kadınlardaki çalışmalara dayandığından; ACS’ye göre “Atipi ve LKİS de MR’ın yararı veya yararsızlığının kanıtı yetersizdir” Mamografiye ek USG ile yoğun memelilerde kanser saptanması artar, ancak spesifite düşer. Görüntülemenin parçası olarak FİZİK MUAYENENİN önemi sıklıkla unutulur. King ve ark.: 104 kanserin 14 ü FM ile saptanmıştır.

ADH, ALH ve LKİS AKTİF İZLEM-3 NCCN kılavuzu: ADH, ALH ve LKİS de 6-12 ayda bir FİZİK MUAYENE ve YILLIK MAMOGRAFİ önerilir. OMÜ de Mamografi, daima USG ile birlikte yapılır.

ADH, ALH ve LKİS AKTİF İZLEM-4 Yaşam boyu fiziksel aktivite ile İdeal vücut kilosunun sağlanması ve Alkol alımının kısıtlanması risk azaltma stratejisi olarak büyük ilgi çekmektedir Yine de bunların ADH, LKİS de meme kanseri gelişiminde bir önemi olup olmadığı bilinmiyor

Atipik hiperplazi ve LKİS KİMYASAL KORUNMA Eşlik eden yüksek risk nedeniyle, Sağlıklı ve özellikle premenopozal kadınlarda Kemoprevansiyonun tartışılması doğrudur

ADH VE LKİS de KİMYASAL KORUNMA NSABP P-1 ve STAR çalışmaları: tamoksifen veya raloksifen (toksisite daha az) verilenlerde meme kanseri insidansında azalma; Atipik hiperpilazi %86 LKİS %50. Degnim AC, King TA. Surg Clin Norh Am 2013;93.329-40. Degnim AC, et al. J Clin Oncol 2007;25:2671-7.

ADH, ALH ve LKİS BİLATERAL PROFLAKTİK MASTEKTOMİ (BPM) En etkili meme kanseri risk azaltma yöntemi (%95) Meme kaybına yol açar MSKCC’de LKİS hastalarının sadece %5 i BPM seçti. Meme başı koruyucu mastektominin bu seçeneği nasıl değiştirdiği bilinmiyor. Diğer risk faktörlerinin yokluğunda, BPM meme kanseri risk azaltmada gereksiz bir radikal yaklaşımdır ve genellikle önerilmez.

LOBÜLER KARSİNOMA İN SİTU Pratikte çok azında BPM yapılmaktadır. Cerrahi risk azaltma, Kuvvetli aile öyküsü ve Aşırı yoğun meme varlığında güçlü olarak gözönüne alınır BPM kararı oldukça bireyselleştirilmeli ve diğer risk azaltma seçeneklerini yeterince düşünme zamanı geçmeden alınmamalı. Degnim AC, King TA. Surg Clin Norh Am 2013;93.329-40.

ÇIKARIMLAR 1 ADH, ALH ve LKİS her iki memede de invazif meme kanseri riskine eşlik eder. Meme kanseri oluşumu moleküler biyolojisinde büyük gelişmelere rağmen, meme kanseri gelişecek yüksek riskli hastaları saptayacak değişimler henüz bilinmiyor Klinikopatolojik özellikler de bilinmiyor; tanımlanana dek tedavi stratejileri bireysel riske değil popülasyon riskine göre belirlenmektadir. Risk azaltma tedavilerinin yarar ve zararı ile ilgili hastanın yaklaşımı önemlidir. Kimyasal korunmanın tartışılması yerindedir.

ÇIKARIMLAR 2 Kor biyopside varsa rady.-pat. uyum dikkatle aranmalı, Genelde eşlik eden maligniteyi ekarte etmek için eksizyon önerilir, Ancak, dikkatle seçilmiş lezyonlarda kısa süreli izlemlerle gözlem uygun olabilir. LKİS, ADH, ALH varlığında meme kanseri riskini azaltmak için danışmanlık yapılmalıdır. Degnim AC, King TA. Surg Clin Norh Am 2013;93.329-40.

İlk adım Anıtı, Samsun