ALIŞKANLIĞI TERSİNE ÇEVİRME Uzm.Dr.Mehmet Çolak Çocuk ve Ergen Psikiyatrisi Uzmanı Cumhuriyet Bulvarı No:211 D:6 Alsancak Tel:4641044,05320127076 www.mehmetcolak.com.tr

Azrin ve ark. Tarafından 40 yıl önce geliştirilmiş Alışkanlığı tersine çevirme eğitimi (ATÇE) Tourette sendromuna bağlı tikleri azaltmada etkinliği kanıtlanmış bir davranış terapisidir. Bu tedavi ayrıca trikotilomani ve patolojik deri yolma gibi tekrarlayıcı eğilimi olan dürtü kontrol bozukluklarıyla ilişkili sorunlu davranışların tedavisinde de etkin bir şekilde kullanılmaktadır. Ayrıca ATÇE yara yolmadan, burun karıştırmaya, tırnak yemeye ve parmak emmeye kadar birçok tekrarlayıcı davranışın düzeltilmesinde de etkili olabilmektedir.

Psikoeğitim Tik bozukluğu hakkında geniş kapsamlı bir bakış açısı sağlar. Tanı kriterleri, Hastalığın klinik özellikleri, Gelişimsel seyir (kuvvetle muhtemel dalgalı seyir göstereceği), Birlikte görülen durumlar ve zorluklar, Etyolojik faktörler, Damgalanmayı azaltma Yanlış anlamaları düzeltme

Alışkanlığı Tersine Çevirme Adımları Rahatsızlıkların Gözden Geçirilmesi Çocukla birlikte bu alışkanlığın yol açtığı güçlükler sıralanır. Niçin bundan kurtulmak istiyor? Hangi durumlarda probleme neden oluyor?

Alışkanlığı Tersine Çevirme Adımları Farkındalık Eğitimi/ Ortaya Çıktığı Durumları Saptama: Birçok hasta ve yakını “ farkında bile değil/im, bir bakıyor/um kendisini/kendimi bunu yaparken buluyorum” diyerek aslında kendilerinin hem davranışa hem de öncesinde yaşadıkları rahatlamaya ihtiyacına tamamen teslim olduklarını ve farkında olmadıklarını gösterirler. Bu davranışları ertelediğinizde ya da yapmamaya çalıştığınızda yaşadığınız sıkıntıdan anlaşılabilir ki aslında bu davranışlar ( tikler, saç yolma, yara yolma, parmak emme vs.) rahatlama amacı güden davranışlardır.  Farkındalık eğitimi tik veya diğer sorunlu davranışlara olan dikkati arttırmaya yöneliktir.

Alışkanlığı Tersine Çevirme Adımları Farkındalık Eğitimi/ Ortaya Çıktığı Durumları Saptama: terapist, tik bozukluğunu (sorun davranışı) o hastayla spesifik olarak yeniden tanımlamalı. Erken tik sinyalleri belirlemek için hastayla işbirliği yapmalı (örn., öncül uyarı, erken tik hareketleri) Hasta seans içinde kendi tik oluşumunu tanımaya başlar ve/veya tik simülasyonu şeklinde bu farkındalık oluşturulmaya çalışılır.

Ayrıca unutulmamalıdır ki farkındalık bilişsel düzeyde ortalama 8-9 yaşlarında soyutlama kabiliyetinin gelişmeye başlaması ile daha anlaşılır hale gelir. O nedenle davranışın öncülü olan uyarı sinyalini fark etmek her zaman kolay olmayabilir. Bu yüzden öncelikle büyük ve fark edilmesi kolay davranışlardan tedaviye başlanır.

Alternatif davranış eğitimi Farkındalık eğitiminden sonra terapist, hastayı alternatif bir davranış (rakip bir yanıt olarak adlandırılır) geliştirmesine yardımcı olur. Davranış, 1 dakika boyunca veya öncül uyarı azalıncaya kadar kullanılmalıdır. Hasta, oturumda belirlenen alternatif davranışı erken tik sinyalleri, gerçek tik veya simülasyona bağlı olarak kullanmaya başlar.

Alternatif davranış eğitimi Hasta tik veya dürtüsel davranışını fark etme konusunda yeterince beceri kazandıktan sonra sırada eski tik veya dürtüsel davranışın yerine koymak üzere karşıt bir yanıt oluşturma aşaması vardır. Genellikle oluşturulan karşıt yanıt tik veya dürtüsel davranışın tedavisine uygun ve kabul edilebilir bir davranıştır Genellikle diğerleri tarafından pek fark edilmeyecek bir davranışın karşıt yanıt olarak seçilmesi uygun olur. Mesela tırnak yiyen bir çocuk için tırnak törpülemek, dudak hareketleri olan biri için sakız çiğnemek, yara yolan biri için krem sürmek, saç yolma için taramak gibi davranışlar yerine konabilecek davranışlar arasında sayılabilir.

Genelleme eğitimi Hasta uygun bir farkındalık gösterdiğinde ve tik için alternatif davranışı uyguladığında, terapist hastadan bu becerileri günlük aktivitelerde yaygınlaştırmasını ister. (kabaca alışkanlık haline getirmesi beklenir) Seans esnasında, hastadan bu pratiği uygulaması istenir Bu noktada hastanın alternatif davranışı yapmasındaki zorluklar konuşulabilir.

Kendini izleme (feedback, self monitoring) Terapist, hastanın ve/veya ebeveynlerin bir süre hedeflenen tikleri takip etmesini ister İzleme, patolojik davranışı sayı, sıklık ve davranışın özelliği açısından takip etmeyi içermelidir. Tipik haftalık izleme, 30 dakika kadar süren üç ila dört periyod içerebilir. Mümkün olduğunca, hastalar ve aileleri tikleri aynı anda izlemelidir.

Gevşeme egzersizi Terapist, diyafragmatik nefes alma ve ilerleyici kas gevşemesi (PMR: gerilme ve bireysel kas gruplarını rahatlatma) hakkında hastayı bilgilendirir. Bu faaliyetler stresi hafifletebilir ve kas gerginliğini azaltabilir. Hasta bu beceriler konusunda yetkinlik geliştirdikten sonra, hastanın oturumun dışında gevşeme egzersizlerini uygulayabilmesi beklenir. Bunun için uygun yer ve zamanı nasıl planlayacağı konuşulabilir.

Davranışsal ödüller Hasta ve/veya veli ile işbirliği içinde terapist, motivasyon sağlamak için gelişimsel açıdan uygun bir davranışsal ödül sistemi geliştirir. Ardından terapist belirtilen davranışların performansına bağlı olarak her oturumda davranışsal ödülleri pekiştirir. Ödül sistemi hasta ve ailesinin ile işbirliği içinde seans içinde ve seans dışında devam eder.

Trikotillomani Kişinin aşırı saç koparması ile karakterize, belirgin saç kaybı, fiziksel komplikasyonlar, psikososyal güçlükler, yaşam kalitesinde bozulma ve damgalanma ile sonuçlanan bir bozukluk Ergenlerde ve genç yetişkinlerde tahmin edilen prevelans % 1-3.5 Küçük çocuklarda bilinmiyor Başlangıç çocukluk ve ergenlik dönemi

Koparma Stilleri Otomatik Farkındalık yok Sakin aktivitelerde Duyusal öncüller (saça dokunma sırasında) Çocuk ve ergenlerde Odaklanılmış Farkındalık (+) Duygusal ve bilişsel tetikleyicilere yanıt olarak Erişkinlerde

Değerlendirme İyi bir klinik değerlendirme tanı, tedavi planı ve semptom şiddetindeki değişiklikleri takip etmek için gerekli Belirtiler, tanı şiddeti, işlevsel bozulma, eşlik eden durumlar araştırılmalı Anketler, ölçekler, fotoğraflar kullanılabilir

BİLİŞSEL-DAVRANIŞÇI TERAPİLER Tedavi FARMAKOTERAPİ BİLİŞSEL-DAVRANIŞÇI TERAPİLER

KARŞIT YANIT GELİŞTİRME EĞİTİMİ ATÇE FARKINDALIK EĞİTİMİ KARŞIT YANIT GELİŞTİRME EĞİTİMİ SOSYAL DESTEK BİLİŞSEL STRATEJİLER GEVŞEME EĞİTİMİ UYARAN KONTROLÜ

Farkındalık Eğitimi Hastanın koparma davranışı ve bunu tetikleyen dürtünün farkına varmasını sağlamak

Farkındalık Eğitimi Alışkanlıkla ilişkili her bir durumun farkına varmasını öğretmek TTM’ye özgü örüntünün tanımlatılması Sıklığı, süresi, zamanı, nerede olduğu ve o sırada ne yaptığı sorulmalı

Farkındalık Eğitimi Öncüllerin ‘Uyarıcı İşaretlerin’ araştırılması Yüksek riskli durumlar???? TTM ile ilişkili her bir durum, davranış, duygu ve duyusal fenomen sırasıyla araştırılmalı TTM’nin yol açabileceği sonuçlar??? Yaşamını nasıl etkilediği ve ne tür güçlüklere yol açtığını görmesi için

Öncüller-Uyarıcılar Koparma dürtüsünü tetikleyen ip uçları Dışsal* Koparmanın gerçekleştiği yerler (yatak odası) Koparma ile ilgili eşyalar (ayna, cımbız) İçsel Duygusal durum (anksiyete, sıkıntı) Görsel veya dokunsal duyular (saçın rengi veya şekli) Bilişsel ipuçları “saçlarım simetrik olmalı”

Öncüller-Uyarıcılar 2. Koparmayı kolaylaştıran ayırıcı-farklı bir uyaran Dışsal* Kimsenin olmadığı yerler(yatak odası, banyo) Koparmayı kolaylaştıran nesnelerin varlığı (ayna, cımbız) İçsel Koparma dürtüsüyle ilişkili Ör: duruşa bağlı ip uçları “serbest” eller Koparmayı kolaylaştıran düşünceler ‘ koparmayı hak ettim’ veya ‘sadece birkaç tane koparacam’

Sonuçlar Pozitif Keyif veren duyumlar Stres veya sıkıntıda azalma İstenmeyen düşünce ve zorunluluklardan kaçınma Negatif Yaşıt reddi Cezalandırılma Damgalanma

Farkındalık eğitimi Kendini izleme- Liste veya günlük tutulabilir

Farkındalık Eğitimi OYUN- Amaç çocuğun hedef davranışı tam olarak anlaması Çocuk bu davranışları sergileyebilir veya ‘mış’ gibi yapabilir Terapist de davranışları taklit eder

TTM karşıtı davranış eğitimi Hastaya sorun davranışa karşıt olacak bir yanıt oluşturmasının öğretilmesi

TTM karşıtı davranış eğitimi Yanıt En az birkaç dakika sürdürülebilmeli TTM davranışı ile uyumsuz olmalı Günlük aktiviteler ile uyumlu olmalı Diğerleri tarafından fark edilmemeli Ör: yumruk sıkmak veya ellerinin üzerine oturmak,saçları taramak,

Farkındalık eğitimiyle kazanılan bilgileri içsel (bilişsel, duygusal, motor ve duyusal) ve dışsal (çevresel) modaliteler olarak gruplandırmak karşıt davranış veya tedavi stratejileri geliştirilmesi için yol göstericidir.

Bilişsel Modalite Bilişsel yeniden yapılandırma ÖRNEK Bu karışık saç kötü gözüküyor, koparmalıyım O saçın daha sağlam bir kökü olabilir Düşünce durdurma Şu kıvrık olan kirpikleri koparmalıyım “Dur” diyerek düşünceyi durdurabilir Bileğine saracağı bir kurdele kendisine bunu hatırlatabilir

Duygusal Modalite Sıkıntı, anksiyete gibi negatif hisler koparma davranışını tetikliyorsa-duygusal düzenleme için Gevşeme egzersizleri Kontrollü nefes alıp verme Farmakoterapi Fiziksel egzersiz

Duygusal Modalite beyaz saçlarını ayrıntılı inceleyebilir İstenmeyen saçlar kişide çok güçlü negatif duygulara neden oluyorsa alıştırma (exposure) Ör: kişi beyaz saçlardan aşırı rahatsız oluyorsa beyaz saçlarını ayrıntılı inceleyebilir hayali veya gerçek (gerekiyorsa terapist ile)

Motor Modalite Tepkiyi önleme Otomatik koparma çok yaygın Kendini izleme ve hatırlatıcılar Tepkiyi önleme Şapka, Eşarp, Eldiven, Göz maskesi, Gözlük Uygun koşullarda saçı ıslak bırakmak veya zorlaştırıcı saç şekilleri vermek Koruyucu önlemler(eldiven,krem sürme) Tırnakları daha dipten kesmek Eli meşgul eden aktiviteler (top sıkma, boncuk çevirme, örgü ve dantel örmek, takı yapmak)

Duyusal Modalite Banyo, yüz maskesi, ele masaj-manikür Dikkat dağıtma, yerine koyma ve yok etme stratejileri Banyo, yüz maskesi, ele masaj-manikür Uyaran vermek Saçı sert bir şekilde yıkamak Gün içinde daha sık bir şekilde saç taramak Göz çevresini dokusu belirgin bir süngerle silmek

Duyusal Modalite Kişi koparma davranışından sonra saçı yiyorsa ya da ağzına götürüyorsa: Çekirdek çitlemek, sert şekerler, kemirilerek yenilecek besinler (havuç, vb.), sakız Kişi kopardığı saçı parmaklarına dolamaktan hoşlanıyorsa: Parmakları yumuşak fırçalarla ovmak Bir şeyleri ovarak temizlemek

Çevresel Modalite Uyaran kontrolü Çevresel ipuçları koparma davranışı için kışkırtıcıysa ÖR: Aynaları veya koparmak için kullanılan araçları kaldırmak

Genelleştirme Sembolik provalar ve diğer yöntemlerle günlük yaşama uyarlanması

Sosyal Destek Tedavi motivasyonunu ve uyumu artırmak Anne-baba ve diğerleri (bir arkadaş olabilir) Karşıt davranışı kullandığında olumlu pekiştirme ve ödül Sorun davranıştan alıkoymaya çalışma Yarışmacı davranışı hatırlatabilir

Değerlendirme Kendini izleme formu hastanın yöntemleri nasıl kullandığını hangi yöntemle koparma davranışının azaldığını tedavi uyumunu tedavi hedeflerinin ne ölçüde karşılanmış olduğu

Değerlendirme Stratejiler etkiliyse devam Her hafta en az bir tane yeni teknik Etkisi olmayan strateji bırakılır ve alternatif bir strateji seçilir Etkili olmadığı düşünülen tekniği bırakmadan önce o teknik üzerinde değişiklik yapılmaya çalışılır

Tedavideki Engeller Hastanın tutarlı biçimde uygulama yapmaması Sorunu kabul etmemesi Bir kriz durumu uygulamalara ara verilerek sorun çözümüne odaklanma Seansta koparma davranışından çok daha farklı konulara yönelme koparma davranışının tedavisine odaklanmasını sağlamak

Sürdürme ve Yinelemeyi Önleme Azalma sonrası uygulamalar konusunda çabası azalabilir Stres yaratan bir durum, birkaç tane kopararak kendini deneme isteği gibi durumlara karşı hasta eğitilmeli Yineleme konusunda bilgilendirilmeli yeniden fayda gördüğü stratejileri kullanmalı

Tik Bozuklukları Tikler ani, yineleyen ve görünürde herhangi bir amacı olmayan vokal ve/veya motor hareketlerdir.Göz kırpma gibi basit bir hareketi içerebildiği gibi, birbirini izleyen motor davranışlar ve seslerden oluşan karmaşık hareketleri de içerebilir.

Tik Bozuklukları Kronik tik bozukluğu; bir veya daha fazla vokal veya motor tikin en azından son bir yıldır görülmesi gerekir. Bir yıldan az, ancak dört haftadan daha uzun süredir tiklerin var olması durumunda geçici tik bozukluğu tanısı daha uygundur. Tiklerin dört haftadan daha az sürmesi gibi tanı ölçütlerinin tam olarak karşılanmadığı durumlarda başka türlü adlandırılmayan tik bozukluğu tanısı konur

Birden fazla motor tikin ve en az bir vokal tikin son bir yıldır görülmesi durumunda Tourette Sendromu(TS) tanısı konur. Tikler çoğunlukla 5-7 yaşları arasında ortaya çıkmakla birlikte, en şiddetli tikler 7-15 yaşları arasında ortaya çıkar.

Tik Bozuklarında ATÇE Farkındalık eğitimi, hastanın tik öncesindeki ve tik sırasındaki duyumlarını ve davranışlarını belirleyebilmesine yönelik bir eğitimdir. Önce farkındalık eğitiminin gerekçesi hastaya açıklanır. Örneğin, “Bugün, tikleri fark etmenle ilgili bir görüşme yapacağız. Tedavi, tikin ne zaman gerçekleştiğini bilmene bağlı olduğundan bu eğitim çok önemli. Bir şeyle baş edebilmek için, önce, onun ne zaman olduğunu bilmek gerekir. Bugünkü alıştırmalarımızdan sonra, tikleri fark edeceksin.”

Daha sonra kişinin tikini olabildiğince ayrıntılarıyla açıklaması beklenir. Aynaya bakarak tik davranışını göstermesi de istenebilir. Hasta bir bölümü atlarsa, anımsatmalar yapılır. Örneğin, “Islık sesini çıkarır çıkarmaz burnundan hızla nefes alıyorsun. Bunu fark etmiş miydin?” Terapist, oturum sırasında tiklere işaret ederek hastanın tikleri saptama becerisinin gelişmesine yardımcı olur.

Genellikle tik öncesinde belli belirsiz bir rahatsızlık, tikin gerçekleştiği alanda kaşınma veya gerginlik hissi bildirilmektedir. Hastalar, “Sanki tiki yapmak zorundaymışım gibi hissediyorum.” gibi belirsiz bir uyarıcı ipucu da söyleyebilir. Hangi ortamlarda tiklerin arttığına, hangi ortamlarda azaldığına yönelik bir ortam farkındalığı eğitimi de önemlidir. Hasta, tiklerin gerçekleşme olasılığının yüksek olduğu ortamları fark eder.

Tik karşıtı davranış (TKD) eğitimi, ATÇE’nin en önemli parçasıdır Tik karşıtı davranış (TKD) eğitimi, ATÇE’nin en önemli parçasıdır. TKD’nin, tik hareketinin tam karşıtı, birkaç dakika sürdürülebilir, sosyal ortamlarda göze çarpmayan ve günlük normal etkinliklerle birlikte yapılabilir bir hareket olması gerektiği belirtilmiştir. Ancak, vokal tiklerde fiziksel olarak tam karşıt bir TKD’yi bulmak güç olabilir. Fiziksel olarak benzer ve benzer olmayan TKD’nin benzer biçimde etkili olduğunu gösterildiğinden, vokal tiklerde, kontrollü nefes alıp-verme TKD olarak kullanılmaktadır.

Hasta ve terapist TKD’nin ne olacağına karar verdikten sonra, TKD’nin nasıl yapılacağı hastaya gösterilir. Hasta isabetli biçimde yapıncaya kadar birkaç kez TKD alıştırması yapar. Tikin veya tikle bağlantılı uyarıcı ipuçlarından birinin geldiğini fark eden hastanın bir dakika kadar TKD’yi yapması istenir.

Sosyal destek özellikle çocuk ve ergenlerde önemlidir Sosyal destek özellikle çocuk ve ergenlerde önemlidir. Sosyal desteği sağlayacak kişinin temel işlevi, TKD’nin uygun biçimde yapılmasına yardımcı olmak ve yapıldığında da TKD’yi pekiştirmektir. Sosyal desteği sağlayan kişi çoğunlukla anne- babalardır

ATÇE ortalama 11 oturumda tamamlanır ATÇE ortalama 11 oturumda tamamlanır. İlk oturumda tedavinin gerekçesi, ruhsal eğitim, tedavide ele alınacak tiklerin listesi, işlevsel değerlendirme, motivasyonu artırmak amacıyla davranışçı ödül programı (yalnız çocuk ve ergenlerde) ve ev ödevleri verilir.

İkinci ve altıncı oturumlar arasında işlevsel değerlendirmenin yanı sıra ATÇE tiklere uygulanır, hastaya nefes alma ve gevşeme teknikleri öğretilir. ATÇE’de her tik teker teker ele alınır. En çok rahatsız eden ve en sık görülen tikle başlanır. Yedinci ve sekizinci oturumlardan itibaren zaman aralığı iki veya üç haftaya çıkarılır. Son üç oturum ise, tedavinin bitimini izleyen 1., 2. ve 3. aylarda gerçekleştirilir. Amacı, ATÇE’yi güçlendirmek ve genellenebilirliği artırmaktır

ATÇE’de önemli bir nokta da, sürecin her evresinde terapistin uygulanan teknik hakkında hastaya ayrıntılı bilgi vermesi, davranışın nasıl gerçekleştirileceği konusunda model olması, oturum sırasında hastanın alıştırmalarını izlemesi ve geribildirim vermesidir.

Tırnak yeme ve parmak emme Görmezden gelme Altta yatan etkenlere müdahale Stres,kaygı bozukluğu, aile içi çatışmalar, uyum sorunları

Tırnak yeme ve parmak emme Tırnak yemede ATÇE Farkındalık kazandırma Ayna karşısında tırnak yeme, tetikleyici faktörler,kayıt tutma Karşıt davranış eğitimi Sakız çiğnemek, yumruk sıkmak, elleri bacakların altına sıkıştırmak, nesne kavramak tırnaklara bakım yapmak vs Gevşeme egzersizleri eğitimi Derin nefes alma, kasları gevşetme

Tırnak yeme ve parmak emme Ebeveynleri rahatlatın Görmezden gelme Hatırlatıcı bandaj Ödüllendirme Arttırıcı etkenleri kısıtlama

Tırnak yeme ve parmak emme Parmak emmede AÇTE Farkındalık kazandırma Tetikleyici faktörler,kayıt tutma Karşıt davranış eğitimi Yumruk sıkmak, elleri bacakların altına sıkıştırmak, nesne kavramak vs

Teşekkürler