TEMEL EKG (ELEKTROKARDİOGRAFİ)

AMAÇ: Temel EKG kavramları ve ritim tanıma yöntemi hakkında bilgi kazanmak

ÖĞRENİM HEDEFLERİ EKG tanımını, EKG dalgalarını ve simgelediği fonksiyonları söyleyebilmeli Kardiyak monitörizasyonda doğru elektrot yerleşimini uygulayabilmeli Ritim ağırlıklı EKG değerlendirmesinin aşamalarını söyleyebilmeli Normal sinüs ritminin özelliklerini söyleyebilmeli

GENEL BİLGİLER EKG tanı için yardımcı bir laboratuar testtir, klinik bulgular ve diğer laboratuar bulguları ile birlikte değerlendirilir

GENEL BİLGİLER ELEKTROKARDİYOGRAFİ - Kalbin elektriksel aktivitesinin büyütülerek, hareket eden bir kağıt üzerine kaydedilmesi ve yorumlanması işlemi ELEKTROKARDİYOGRAM – Kağıt üzerinde elde edilen kayıt ELEKTROKARDİYOGRAF - Kayıt yapan cihaz

GENEL BİLGİLER EKG ile; Kalbin ritim ve ileti bozuklukları belirlenir. Koroner yetmezlik veya myokard enfarktüsü tanısı konulabilir. Bazı kalp ilaçlarının etkileri ve elektrolit dengesizliği ( özellikle potasyum eksikliği ve fazlalığı) hakkında bilgi edinilir.

KALBİN İLETİ SİSTEMİ SİNÜS DÜĞÜMÜ Kalbin “doğal pacemaker”idir Normal koşullar altında, 60–100/dk uyaran çıkarır The Conduction System in a normal heart is begins with the Sinus Node or SA Node. The Sinus Node (SA Node): Located in the upper right atrium Known as the heart’s ‘Natural Pacemaker’ Produces resting rates between 60-100 BPM The SA Node has ‘automaticity’, which will be discussed later in this Module. It’s rate of automaticity is normally faster than all other parts of the heart, and therefore, dictates the rate at which the heart beats. This is known as “Sinus Rate”.

KALBİN İLETİ SİSTEMİ Sinüs Düğümünden AV kavşağa gelen ileti, his demetini ve sağ/sol dalları geçerek purkinje lifleri aracılığı ile tüm ventrikülleri uyarır. Sinüs Düğümü (SA Nod) Atriyoventriküler Düğüm (AV Nod) His Demeti Sağ/Sol Dallar Purkinje Lifleri

KALBİN İLETİ SİSTEMİ Sinoatrial düğüm dışında, atriumların bazı bölümlerinde, atrioventriküler kavşakta, his demetinde, sağ ve sol dallarda pacemaker hücreleri (ileti başlatma yeteneği olan hücreler) vardır

MONİTÖRİZASON Monitörizasyon, kalp hızı ve ritminin elektronik ortamda sürekli izlenmesidir. Aynı zamanda oksijen satürasyonu, CO2 düzeyi gibi, hastaların değerlendirilmesinde önem taşıyan vital bulguları da monitörize edebilir.

MONİTÖRİZASON ÇEŞİTLERİ Monitörizasyon için, en az üç olmak üzere, dört, beş, ya da altı elektrot kullanılır. Üç elektrot kullanılırsa üç derivasyon (DI, DII, DIII), Dört ya da beş elektrot kullanılırsa 6 derivasyon EKG (DI, DII, DIII, aVR, aVL, aVF) gözlemlenebilir.

MONİTÖRİZASON

Defibrilatör pedleri

Save pad (Yapışkan petler) Yapışkan petler monitörizasyon ve kaşıkları elle tutmadan şok uygulamak için de kullanılabilir. Petler konvansiyonel pozisyon olan sağ klavikula altı ve sol orta aksiler çizgiye ortası yaklaşık 5-6. İnterkostal aralığa gelecek şekilde yerleştirilir

Ekstremite Derivasyonları-1 Bipolar Ekstremite Derivasyonları, bir ucu pozitif, diğer ucu negatif olan ve kalpteki elektriksel aktiviteyi iki boyutlu eşkenar üçgen içinde değerlendiren derivasyonlardır: - DI: sağ kol - sol kol potansiyel farkını yansıtır - DII: sağ kol - sol bacak potansiyel farkını yansıtır - DIII: sol kol - sol bacak potansiyel farkını yansıtır

Ekstremite Derivasyonları-2 Unipolar Ekstremite Derivasyonları: aVR, aVL, aVF a - güçlendirilmiş (augmented) V - voltaj R - sağ kol (right arm) L - sol kol (left arm) F - sol bacak (left leg/foot) 

Göğüs Derivasyonları (Horizontal Düzlem Derivasyonları) Standart bir EKG’de var olan horizantal derivasyonlar: V1, V2, V3, V4, V5 ve V6 Kalbin arka bölümünü görmek için V7 ve V8 de olmalıdır

EKG ve monitörizasyonda dikkat edilmesi gerekenler; Elektrod, yeterli jel ile birlikte, cilde uygun şekilde temas etmeli Elektrodlar doğru yerleştirilmeli Kayıt sırasında hasta sakin tutulmalı Her derivasyondan en az 3 – 4 kompleks içerecek şekilde yeterli kayıt alınmalı Gerekirse ritim değerlendirmesi için, DII veya V1’den uzun kayıt alınmalıdır Cihazın uygun kalibrasyonu yapılmalı (1 mV/cm amplitüd ve 25mm/sn. hız)*

EKG dalgaları

EKG ritm yorumu Ritmi değil hastayı tedavi et Kesin EKG tanısı olmadan etkin tedavi sıklıkla olasıdır Ritmin hemodinamik etkileri farklı olabilir Ritmi değil hastayı tedavi et

EKG kâğıdı

0.2 sn 0.04 sn EKG kaydı normal koşullarda 25 mm/sn hız ve 1 mV amplitüd (eşel) olarak kaydedilir Bu koşullarda yapılan EKG kaydında her küçük kare 0.04 saniye hız ve 0.1 mV amplitüd değerindedir

P DALGASI (var mı?/yok mu?) İlk yarısı sağ atriyumun, ikinci yarısı sol atriyumun elektriksel aktivitesini gösterir EKG’nin ilk pozitif dalgasıdır Atriyal depolarizasyonu ifade eder Normal genişliği: 0.04 sn – 0.12 sn Normal yüksekliği: 2 mm(D2 için)

P–R ARALIĞI (uzamış mı?) Atriyal depolorizasyonunun başlangıcından Ventriküler depolarizasyonun başlangıcına dek geçen iletim zamanını gösterir P-R aralığı, P dalgasının başlangıcından QRS kompleksinin ilk defleksiyonuna kadar olan aralıktır Normal uzunluğu: 0.12 – 0.20 sn

QRS KOMPLEKSİ (genişlemiş mi?) Q’nun başından S’nin sonuna kadar olan zamandır Ventriküler deporilasyonu ifade eder Normal genişliği: 0.04 – 0.12 sn

Q DALGASI (patoljik mi?) QRS kompleksinin ilk sapması negatif yönde ise, bu Q dalgası olarak tanımlanır. Bazen QS şeklinde izlenebilir Normal derinliği: ¼ R dalgası Normal genişliği: <0.04 sn Daha derin olması, geçirilmiş Mİ’nin göstergesi olabilir

T DALGASI (sivri mi? negatif mi?) Ventriküler reporalizasyonu gösterir AVR ve V1 dışındaki derivasyonlarda pozitiftir ve negatif olması iskeminin göstergesi olabilir Yüksekliği aynı derivasyondaki R dalgasının 2/3’ünden fazla, 1/8’inden az olmamalıdır

S-T SEGMENTİ(yükselme/çökme?) ST segmentinin normalde izoelektrik hatta olması gerekir. ST elevasyonu, iki veya daha fazla birbirini izleyen derivasyonda ST segment yükselmesidir ST elevasyonu için eşik değerler; V2 ve V3 derivasyonlarında 2mm, diğer tüm derivasyonlarda 1mm yükselme olarak kabul edilebilir. ST depresyonu ile ilgili eşik değer yine birbirini izleyen en az 2 derivasyonda 1mm çökme olarak kabul edilebilir.

RİTİM DEĞERLENDİRME AŞAMALARI Ritmik/Aritmik Hız 40/↓ , 40-60, 60-100, 100-150,150/↑ P dalgası P dalgası var mı? P-QRS ilişkisi Her P dalgasına QRS yanıtı var mı?/P-R aralığı (0.20 sn ↑ ) QRS genişliği 0.10 - 0.12 sn, ( 0.12 sn ↑)

RİTMİN DEĞERLENDİRİLMESİ Ritmin düzenli olabilmesi için, her bir R–R ve P-P aralıkları (ventriküler depolarizasyon ve atrial depolarizasyon aralıkları) birbirine eşit olmalı

KALP HIZININ DEĞERLENDİRİLMESİ 300 / R - R arasındaki büyük kare sayısı Ritim düzensizse: EKG trasesi yeterince uzun değilse, 15 tane büyük kare içerisindeki R dalgası sayılır ve çıkan rakam 20 ile çarpılarak, kalp atım hızı bulunur

8

NORMAL SİNÜS RİTMİ Normal bir EKG’de: Ritim düzenli olmalı Kalp hızı 60-100/dakika olmalı P dalgası bulunmalı Her P dalgasını QRS izlemeli (her atriyal aktiviteyi, ventriküler aktivite izlemeli) P-R aralığı 0.12-0.20 saniye olmalı QRS genişliği maksimum 0.10-0.12 saniye olmalı ST segmenti izoelektrik hatta olmalı

ÖZET Elektriksel aktivite var mı? Ritim düzenli mi? Hız normal mi? P Dalgası var mı? Her p dalgasını QRS izliyor mu? QRS genişliği normal mi?

RİTİM BOZUKLUKLARI RİTİM BOZUKLUKLARI HIZLI RİTİMLER TAŞİKARDİLER DAR QRS’Lİ DÜZENLİ DÜZENSİZ GENİŞ QRS’Lİ YAVAŞ RİTİMLER BRADİKARDİLER ARREST RİTİMLER ŞOKLANIR VF n VT ŞOKLANMAZ ASİSTOLİ NEA

SİNÜS BRADİKARDİSİ RİTİM HIZ P DALGASI P-QRS İLİŞKİSİ QRS GENİŞLİĞİ DÜZENLİ 300/8: BRADİKARDİ VAR Her “p” yi QRS izliyor NORMAL(DAR) SİNÜS BRADİKARDİSİ

BİRİNCİ DERECE A-V BLOK RİTİM HIZ P DALGASI P-QRS İLİŞKİSİ QRS GENİŞLİĞİ DÜZENLİ 300/4: NORMAL VAR Her “p” yi QRS izliyor/P-R mesafesi uzun NORMAL(DAR) BİRİNCİ DERECE A-V BLOK

İKİNCİ DERECE A-V BLOK TİP 1 RİTİM HIZ P DALGASI P-QRS İLİŞKİSİ QRS GENİŞLİĞİ DÜZENSİZ 3x20 VAR Her “p” yi QRS izlemiyor (A-V BLOK-Her QRS’in p’si var) NORMAL(DAR) Progresif PR uzaması bir P dalgasına QRS yanıtı oluşmayana kadar devam eder. Her P’ye QRS yanıtı yoktur. İKİNCİ DERECE A-V BLOK TİP 1

İKİNCİ DERECE A-V BLOK TİP 2 RİTİM HIZ P DALGASI P-QRS İLİŞKİSİ QRS GENİŞLİĞİ DÜZENLİ 300/8: BRADİKARDİ VAR Her “p”yi QRS izlemiyor (A-V BLOK-Her QRS’in p’si var) NORMAL(DAR) PR mesafesinde uzama olmadan bazı P dalgalarına QRS cevabı görülmez. Geniş QRS aralıklarının olması durumunda her an tam bloğa dönüşebilir. Tam blokla en sık karıştırılan ritim bozukluğudur. Her P’yi QRS izlemez, ancak her QRS’ten önce P dalgası mevcuttur İKİNCİ DERECE A-V BLOK TİP 2

ÜÇÜNCÜ DERECE A-V TAM BLOK RİTİM HIZ P DALGASI P-QRS İLİŞKİSİ QRS GENİŞLİĞİ DÜZENLİ 300/8: BRADİKARDİ VAR İLİŞKİ YOK (Her p’yi QRS izlemiyor, her QRS’in p’si yok) GENİŞ QRS P dalgaları kendi arasında, QRS’ler kendi aralarında düzenliyken, P ve QRs dalgaları arasında hiçbir düzen kalmamıştır. Her P’yi QRS izlemez ve her QRS öncesinde bir P dalgası yoktur. PR aralıklarının sabit olmaması, 2. derece Mobitz tip II’den ayrımında önemlidir. ÜÇÜNCÜ DERECE A-V TAM BLOK

Taşikardi sınıflandırması ve QRS genişliği Supraventriküler; A-V kavşağın üstünden kaynaklanır. Dar QRS’lidir* A-V Kavşak Fibröz iskelet Ventriküler; AV kavşağın altından Kaynaklanır. Geniş QRS’li ritimlerdir.

SİNÜS TAŞİKARDİSİ RİTİM HIZ P DALGASI P-QRS İLİŞKİSİ QRS GENİŞLİĞİ DÜZENLİ 8x20: TAŞİKARDİ VAR Her “p” yi QRS izliyor NORMAL(DAR) Kalp ileti sistemiyle ilgili bir patoloji yoktur. Bu nedenle ritme yönelik değil nedene yönelik müdahale yapılır SİNÜS TAŞİKARDİSİ

DAR QRS’Lİ DÜZENLİ TAŞİKARDİ (SVT) RİTİM HIZ P DALGASI P-QRS İLİŞKİSİ QRS GENİŞLİĞİ DÜZENLİ 12x20: TAŞİKARDİ YOK DEĞERLENDİRİLEMEZ NORMAL (DAR) QRS DAR QRS’Lİ DÜZENLİ TAŞİKARDİ (SVT)

AVNRT(SVT) Atriyo Ventriküler Nodal Reentran Taşikardi A-V nodda oluşan re-enty (yeniden uyarılma) mekanizmasıyla bir kısır döngü oluşur ve kalp hızı çok yüksek hızlara çıkar.

AVNRT(PSVT) Atriyo Ventriküler Nodal Reentran Taşikardi DII Hızın arttığı özellikle dakikada 160’ın üzerine çıktığı durumlarda, P dalgaları QRS’lerin içinde kalır ve tam olarak görülmez.

ATRİAL FLATTER RİTİM HIZ P DALGASI P-QRS İLİŞKİSİ QRS GENİŞLİĞİ DÜZENLİ 300/4: NORMAL YOK/FLATTER dalgaları var(Testere dişi görünümü) Değerlendirilemiyor(4/1 geçişli flatter-QRS ilişkisi) NORMAL(DAR) ATRİAL FLATTER

DAR QRS’Lİ DÜZENSİZ TAŞİKARDİ(ATRİAL FİBRİLASYON) RİTİM HIZ P DALGASI P-QRS İLİŞKİSİ QRS GENİŞLİĞİ DÜZENSİZ 10x20: TAŞİKARDİ YOK DEĞERLENDİRİLEMEZ NORMAL (DAR) DAR QRS’Lİ DÜZENSİZ TAŞİKARDİ(ATRİAL FİBRİLASYON)

Atriyal Fibrilasyon Atriyumlardaki çok sayıda reentry halkaları ile ortaya çıkan bir ritim bozukluğu. Dar QRS’li düzensiz bir taşikardidir P dalgası izlenmez En sık görülen ritim bozukluğudur

GENİŞ QRS’Lİ DÜZENLİ TAŞİKARDİ (VENTRİKÜLER TAŞİKARDİ) RİTİM HIZ P DALGASI P-QRS İLİŞKİSİ QRS GENİŞLİĞİ DÜZENLİ 9x20: TAŞİKARDİ YOK DEĞERLENDİRİLEMEZ GENİŞ QRS GENİŞ QRS’Lİ DÜZENLİ TAŞİKARDİ (VENTRİKÜLER TAŞİKARDİ)

GENİŞ QRS’Lİ DÜZENSİZ TAŞİKARDİ (Torsades de Pointes) RİTİM HIZ P DALGASI P-QRS İLİŞKİSİ QRS GENİŞLİĞİ DÜZENSİZ 9x10: TAŞİKARDİ (Hızı değerlendirmek zor) YOK DEĞERLENDİRİLEMEZ GENİŞ QRS (Derinliği ilerleyici olarak artan-azalan QRS’ler) GENİŞ QRS’Lİ DÜZENSİZ TAŞİKARDİ (Torsades de Pointes)

VENTRİKÜLER FİBRİLASYON (VF) RİTİM HIZ P DALGASI P-QRS İLİŞKİSİ QRS GENİŞLİĞİ DÜZENSİZ ELEKTRİKSEL DALGALANMALAR VAR DEĞERLENDİRİLEMEZ VENTRİKÜLER FİBRİLASYON (VF)

TEŞEKKÜRLER