KONSTİPASYON Dr. Ceyhan Şahin

Genel pediatri kliniğine başvuran hastaların %3’ü Pediatrik gastroenteroloji polikliniğine başvuranların %10-25 kabızlıktan yakınırlar

Genelde; Ek gıdaya geçince Okula başladığı dönem

Normal bir anorektal fonksiyon Kolon motilitesi Dışkılama Kontinans birbirini dengede tutan bu üç işlevin birleşiminden oluşur.

Tanım Konstipasyon: dışkılama sıklığına bakılmadan dışkının katı olması Obstipasyon: dışkının hem katı hemde dışkılama sıklığının seyrek olması Soiling: taşma şeklinde dışkı kaçırma

Bazen bir annenin çok mutlu olduğu bir dışkılama düzeninden bir başka anne şikayetçi olabilir!!

Kabızlık için Roma IV Kriterleri 1. Aşağıdakilerden en az iki veya daha fazlasının bulunması: Dışkılamaların en az %25’inde ıkınma, fazla gayret gösterme Dışkılamaların en az %25’inde topak veya sert dışkılama Dışkılamaların en az %25’inde tam boşalamama hissi Dışkılamaların en az %25’inde anorektal tıkanıklık hissinin oluşması Dışkılamaların en az %25’inde el yardımıyla kolaylık sağlayarak dışkılama zorunluluğunda olunması Haftada üçten daha az sayıda dışkılama 2. Laksatif kullanmadan nadiren yumuşak dışkılama yapılabilmesi 3 irritabl barsak sendromu (İBS) için aranılan kriterlerin yetersiz olması Semptomların tanıdan en az 6 ay önce başlamış olması ve son 3 aydır devam etmiş olması gerekir.

Konstipasyon nedenleri Anatomik patolojilere bağlı Anal fissür Anterior yerleşimli anüs Anal atrezi veya stenoz Prune belly sendromu Pelvik kitle(teratom) Gastroşizis

Endokrin ve metabolik hastalıklara bağlı Hipotriodizm Çölyak hastalığı Kistik fibrozis Renal asidoz Diabetes inspidus Hiperkalsemi Hipokalemi

Nörojenik kökenli Spina bifida,myelomeningosel Serebral palsi,hipotoni Gergin kord Spinal kord tömrleri

İlaçlara bağlı Anestezikler Antikolinerjikler Antikonvülzanlar Antidepresanlar Demir Antasidler

İntestinal sinir ve kas bozukluklar Hirschsprung hastalığı İntestinal nöronal displazi

Fonksiyonel kabızlık Kabızlığın %90 dan fazlasını oluşturur Bu çocuklarda kabızlığı açıklayacak anatomik, nörojenik veya başka bir neden bulunamaz

Önemsenmediği veya yanlış tedavi edildiğinde enkoprezis veya taşma inkontinansına neden olabilir

Kabızlık ve altını kirletmenin tuvalet terbiyesi aşamasında kuralcı anne babalara çocuğun başkaldırısı olarak değerlendiren yazılar mevcut Normal çalışan rektosigmoid de ?? Kilot kirlenmesi daha fazla psikolojik sorun??

İnternal sfinkter akalazyası İnkontinans sfinkter yeterzisliğine bağlı olduğuna göre kabızlıkta aşırı çalışan sfinktere bağlıdır ? Monometrik çalışma ile rektoanal inhibitör refleks bakılır. Biopsi yap: ganlion hücresi varsa internal sfinkter akalzyası yoksa hirschsprung Sfinkterektomi ???

İnternal sfinkter akalazyası Anal kanal basıncı sadece internal sfinktere bağlı değil. Kronik kabızlıkta rektosigmoid genişler ve manometrenin balonu arzu edilen gerilmeyi sağlayamadığı için anal kanal basıncı düşmeyebilir.

Ultra kısa segment hirschsprung Anal kanalın hemen üzerindeki dar bir bölgede ganglion hücresinin olmaması Ancak normalde de genişliği tam olarak bilinmeyen bu bölgede ganglion hücresi yok

NİD, HİPOGANGLİOZİS Bazı NİD tiplerinin zaman içinde kendiliğinden düzelebilmesi Hipoganglioziste acaba dilate olmuş barsak ansında ganglion hücresi az gibi mi görünüyor?? Kabızlıkla bu hastalıklar arasındaki ilişki net değil

Sonuçta Rektum düzenli boşalamayarak genişler ,tonusünü kaybeder,gerilmeye duyarsızlaşır ve artık dışkılama hissinin elde edilebilmesi için normalden daha yüksek intrarektal basınca ihtiyaç duyar Dışkı uzun süre rektumda kalarak sertleşir

Rektumda gerilme hissinin başlaması için gereken dışkı miktarı normalden daha fazla .Buna karşılık internal anal sfinkterin gevşemesine yetecek kadar olabilir. Bu nedenle dışkılama hissi daha başlamadan İAS gevşemekte,anal kanal da kısa olduğundan rektumu dolduran dışkının bir kısmı kilota kaçırılmaktadır.

HİKAYE Dışkılama hikayesi Başka hastalıkları Soiling Beslenme öyküsü Gaita tutma davranışı öyküsü

Fizik Muayene Batın muayenesi: abdominal distansiyon? Sol alt kadranda hassasiyet dolgunluk? Presakral bölge muayenesi: sakral agenezi,gluteal oluğun gelişimi,sinüs, pigmentasyon; kıllanma

Perine muayenesi: anüs lokalizasyonu (anogenital indeks K:0,34 E:0,45) , apse, fissür,fistül RT:ampulla genişlemiş ve dışkıyla dolu,sfinkter tonusu azalmış,rektumda kitle??

Labaratuar çalışmaları Direkt Karın Grafisi: Barsakta bol miktarda dışkı ve gaz, lumbosakral vertebralara dikkat edilmelidir Kolon grafisi:Önceden barsak temizliği ve rektal tuşe yapma, geniş rektum Endosonografi:İAS ve EAS Hipotiroidi , hipokalemi, hiperkalsemi?

ARM:Sedaditize etme ,önce RT ile kasların nasıl sıkılıp sıkılmayacaği öğretilir. Anal kanal dinlenme basıncı(DB) Sıkma basıncı(SB):DB nin iki katı olmalı Rektoanal inhibitör refleks:DB deki %25 azalma,bunu sağlayan hacim kritik hacim Eşik hacim:ilk dışkılıma hissi Acil dışkılama hissi

Rektosfinkterik relaksasyon refleksi:manometrik balonun şişirilmesiyle İAS geveşeyip DB daki azalmayı tarifler Bu relaksasyon yoksa Hirschsprung hastalığından,atipikse hipogangliozisten şüphelenilebilir

TEDAVİ Altta yatan nedene göre tedavi Anal stenoz:dilatasyon Anterior yerleşimli anüs:medikal tedaviye yanıt vermeyen ,RT de posterior raf olan olgularda anoplosti yapılabilir Anal fissür varsa:oturma banyosu,lokal anestezik pomad

Fonksiyonel kabızlık tedavisi Eğitim: Tedavi uyumu,uzun süreli tedavi gerekebileceği anlatılmalı Birikmiş dışkının temizlenmesi: Gerektiğinde hastaneye yatırılabilir. Ayaktan hastalara laksatif ve lavman verilebilir.Fosfatlı lavmanlarda hiper-fosfatemi,natremi, hipo-kalsemi,kalemi, dehidratasyon olabilir. Diyet :posalı gıdalar önerilir

ARM cerrahisi sonrası anal darlık:dilatasyon gerekirsede anoplasti Myelomeningosel gibi spinal patolojiler biofeedback tedavisi ve lavman dan yarar görürler

Boşaltıcı lavmanlarla rektosigmoid kolonu dolduran serteşmiş dışkı temizlendikten sonra tekrar rektumda dışkı birikmemesi için tedaviye bol posalı diyet,laksatif ilaçlar ve tuvalet eğitimi ile devam edilir.

Biofeedback tedavisi: fonksiyonel kabızlığa sahip çocukların %25 ile %53 ‘ünün dışkılama sırasında eksternal anal sfinkter ve puborektal kas gibi diğer istemli kaslarını gevşetmek yerine tam tersine kastıkları tesbit edilmiş. Çocuğa; özel bir cihaz yardımıyla çizgili kaslarını nasıl kullanacağını öğretilmesine biofeedback tedavisi denir.

Cerrahi tedavi:Altta yatan başka bir hastalık yoksa ,çocuk uzun yıllar yüksek miktarda laksatif kullanmış ve kullanmaya devam etmek zorundaysa, kolon filminde ileri derecede dilatasyon varsa en son çare cerrahi tedavi düşünülebilir. Geniş rektosigmoid çıkarılabilir.