KARIN TRAVMALARI

AMAÇLAR Bu bölümün sonunda sağlık ekibinin; Karın yaralanmalarının etyoloji, görülme sıklığı, ilgili organ yaralanmalarını bilmesi, İntraabdominal kanama ve karın içi organ yaralanmalarına ilişkin belirtileri tanılayabilmesi, Temel ve ileri yaşam desteğini uygulayabilmesi, Resüsitasyon ve girişimlerdeki aşamaları ve teknikleri bilmesi, Hızlı girişim ile hastanın en kısa sürede en uygun sağlık kuruluşuna naklini sağlayabilmesi amaçlanmaktadır. 1

EPİDEMİYOLOJİ Baş, boyun ve toraks travmalarından sonra üçüncü en sık ölüm nedenidir. Tüm travmaya bağlı ölümlerin % 10’u karın travmalarına bağlıdır. Karın travmalarına bağlı ölümlerin erken tanı ve tedavi ile yüksek oranda önlenebilir olması nedeni ile önemini korumaktadır. 2

ETYOLOJİ Künt Travmalar Penetran Travmalar Kesici-delici alet yaralanmaları Ateşli silah yaralanmaları 3

Künt Karın Travmaları Künt karın travmasının nedenleri sırası ile trafik kazaları, yüksekten düşmeler ve direkt darbelerdir. En sık yaralanan organlar karaciğer, dalak ve böbreklerdir. Diyafragma, duodenum, pankreas ve içi boş organ yaralanmaları daha az sıklıkta görülürler. 4

Künt Karın Travmaları Künt karın travmalarına % 90 oranında diğer sistem yaralanmaları eşlik eder. Bu hastalar ÇOĞUNLUKLA MULTİTRAVMALI HASTALARDIR. 5

Penetran Karın Travmaları Penetran yaralanmalar çoğunlukla bıçak, ateşli silah ya da fırlayan parçalar nedeniyle olur. En sık yaralanan organlar sırasıyla ince barsak, karaciğer, mide ve kolondur. Karına penetre ateşli silah yaralanmalarında karın içi organ yaralanma olasılığı % 90–98 gibi yüksek orandadır. Karına penetre kesici-delici alet yaralanmalarında organ yaralanma olasılığı % 55-60’dır. 6

7

GENEL DEĞERLENDİRME-1 Öncelikli yaklaşım ABCDE Künt karın travmalarında karın içinde önemli yaralanma olmasına karşın, dışarıdan hiçbir şey belli olmayabilir ve tanıda fizik muayene güvenilir değildir. Tanıyı güçleştiren nedenler; Birlikte olan kafa travması ve bilinç kapalılığı, Hastanın şokta olması, Alkol ya da uyuşturucu maddeler almış olması, Karın dışı travmaların bulunmasıdır. Geriatrik hastaların ağrıya cevabı azalmış olabilir. 8

GENEL DEĞERLENDİRME-2 Yaralanmanın mekanizması, vurma, çarpma izleri, ekimoz gibi bulgular kontrol edilmeli, Görünen yara, ezik, çürük vs. ya da distansiyon varsa karın içi kanamadan şüphelenilmeli, Ancak bu belirti ve bulgular karın içi kanama işareti olabileceği gibi karın içi kanaması olan hastalarda bazen bu bulgular gözlenemeyebilir. Hastane öncesi bakımda anksiyete, ajitasyon ve dispne gibi bulgular açısından duyarlı olunmalıdır. 9

GENEL DEĞERLENDİRME-3 En güvenilir bulgu açıklanamayan bir nedenden dolayı şokun gelişmesidir. Künt travma sonrası hipovolemi tespit edilen çoklu travmalı hasta aksi kanıtlanıncaya kadar karın travması var diye kabul edilerek, ona göre yaklaşımda bulunulmalıdır. Özellikle toraks, pelvis ve ekstremite lezyonu saptanamayan ya da bunlarda saptanan lezyonların mevcut hipovolemiyi açıklayamadığı durumlarda daha duyarlı olunmalıdır. 11

GENEL DEĞERLENDİRME-4 Karın yaralanması olasılığını belirlemede; Yaralanmanın mekanizması ya da vücutta yaptığı hasar, Travmanın dıştan görünümü, Açıklanmayan şok nedeni, Şokun derecesi, Abdominal rijidite, defans ya da distansiyonun olmasıdır. 11

GENEL DEĞERLENDİRME-5 Penetran yaralanmalar daha hızlı tanılanırlar. Penetran yaralanmalarda belirlenmesi gereken önemli unsurlar; yaralama zamanı, yaralanmaya neden olan aletin özelliği, vuran kişi ile vurulan kişi arasındaki mesafe, isabet eden kurşun sayısı, olayın olduğu yerdeki kan miktarı. 12

GENEL DEĞERLENDİRME-6 Ateşli silah yaralanmalarında kurşunun girişi deliği küçük, çıkış deliği daha büyüktür. Kurşun blast etkisi ile sadece girdiği organa değil çevredeki dokulara da hasar verebilir. Kesici-delici alet yaralanmalarında ise karın içi organ eviserasyonu ve hipovolemi bulguları tespit edilmelidir. Karın travmalarında en önemli unsur temel yaşam desteği sağlandıktan sonra hastanın hızla en uygun sağlık kuruluşuna naklinin sağlanmasıdır. 13

OLGU DEĞERLENDİRME a. Anamnez b. Fizik muayene c. Labotaruvar muayenesi 14

a. Anamnez Kaza hakkındaki tüm bilgiler ayrıntılı bir şekilde elde edilmelidir. Şuuru açık hastalarda karın ağrısı, hematemez, hematoşesi, hematüri sorgulanmalı ve izlenmelidir. Ağızda kuruluk ve susuzluk hissi karın içine kanamayı düşündürmelidir. 15

b. Fizik Muayene İnspeksiyon Palpasyon Oskültasyon Rektal muayene Perküsyon Palpasyon Rektal muayene Vajina ya da penis muayenesi 16

İnspeksiyon Karın bölgesi açılır (Giysiler çıkarılır/kesilir). Hipotermi gelişmesi önlenir. Karın ön duvarı, sırt, lomber bölgeler, alt torakal bölge ve perine dikkatli bir şekilde gözlenir. Penetran travmalarda; yaraların sayısı, yaralanma bölgesi, yaralanmaya yol açan aletin özellikleri. Künt travmalarda; emniyet kemeri izi, abrazyonlar, laserasyon, kontüzyonlar, skrotum, penis ve perinde hematom olup olmadığı gözlenir. Karnın solunuma eşlik edip etmediği, distansiyon olup olmadığı incelenir. 17

Palpasyon Bilinci açık hastalar karın içi organ yaralanması açısından önemli ipuçları verir. Ancak travmanın ilk saatlerinde vertebra ve pelvis kırıklarında, alkollü hastalarda, bilinci kapalı hastalarda ve yaşlılarda güvenilir sonuçlar vermez. İstemli ya da istemsiz defans, rijidite ve/veya rebound, tenderness ezikler, çürükler, inflamasyon ya da hemorajiyi işaret edebilir. Bununla birlikte palpasyon var olan hemarajiyi arttırabileceğinden derin palpasyondan sakınılmalıdır. Pelvik instabilite pelvik kuşağa yumuşak bir şekilde bası uygulayarak değerlendirilir. 18

Oskültasyon Her dört kadran birer dakika dinlenmelidir. Travmanın direkt etkisine bağlı paralizi ya da periton boşluğuna dökülen irritan sıvılara bağlı gelişebilen barsak seslerinde azalma tespit edilir. Barsak seslerinde azalma tespit edilmesi hastanın hastane öncesi tedavisinde değişikliğe neden olmayacağından barsak seslerinin dinlenmesi için zaman harcanmamalıdır. 19

Rektal ve Vajinal Muayene Perküsyon Primer olarak karında hassasiyet olup olmadığı araştırılır. Rektal ve Vajinal Muayene Penetran yaralanmalar ya da pelvis kırıklarında kırık kemiklere bağlı rektum ve vaginada olabilecek yaralanmaları değerlendirmek için acil serviste uygulanmalıdır. Penis Muayenesi Penis ya da perinede hematom, metüste kan görülmesi üriner sistem yaralanmasını düşündürmelidir. 20

d. Laboratuvar Muayenesi Kan tetkikleri İdrar tetkikleri Radyoloji Direkt Radyolojik İncelemeler Akciğer grafisi Pelvis grafisi Direkt karın grafisi Kontrastlı radyolojik incelemeler Üretrografi Sistografi İntravenöz piyelografi Kontrastlı gastrointestinal sistem grafileri 21

Özel teşhis yöntemleri Noninvaziv Ultrasonografi (USG) Bilgisayarlı tomografi (BT) İnvaziv Tanısal peritoneal lavaj (TPL) Tanısal laparoskopi (TL) Endoskopi 22

KARIN TRAVMALI OLGULARIN DEĞERLENDİRİLMESİ Hastane Öncesi Olay yeri ve hasta hızla değerlendirilir. Birinci değerlendirme yapılarak temel ve ileri yaşam desteği sağlanır. Sistolik Kan Basıncı (SKB) 90 mm Hg’nın altında ise aksi kanıtlanana kadar hemodinamik dengenin bozuk olduğu kabul edilir. Periferik damar yolu açılır. Şok bulguları varsa, ilave damar yolları açılır ve hızlı sıvı resüsitasyonuna başlanır. Başlangıç sıvı tedavisi olarak IV yolla kristalloidler uygulanır. 2 Lt. RL/SF solüsyonu ilk 15-20 dakika içinde verilir. Kısa nörolojik değerlendirme yapılır. Elbiseler açılarak hasta gözlenir. Hipotermiden korunur. 23

Batan Cisim Var İse; Batan cisimler kesinlikle hareket ettirilmez ve çıkarılmaz. Olayın olduğu yerde / hastanın taşınması sırasında batan cismin lokalizasyonu, immobilizasyonu elle sağlanır. Kanama varsa objenin etrafına elle direkt baskı yapılır. Karın palpe edilmez. 24

Karın İçi Organ Eviserasyonu Var İse; Organların yerine sokulması gibi bir girişim yapılmaz. Evisere karın içi organların kurumalarını önlemek için steril ılık salin solüsyonu ile nemlendirilir. Evisere bölgenin sıcaklığını korumak için ıslak pansumanın üzerine ayrıca geniş kuru pansuman örtülür. Karın travmalı hasta hızlı bir şeklide en yakın ve en uygun sağlık kuruluşuna nakli sağlanır. 25

Karın Travmalı Olgulara Yaklaşım Akış Şeması 26

Hastanede Uygulanacak Girişimler-1 Ek olarak; Havayolu açıklığı sürdürülür. Yaşam bulguları izlenir, değerlendirilir ve kaydedilir. Periferik damar yolları açılıp, ilk sıvı resüsitasyonu sağlandıktan sonra, SVB katateri uygulanır. NGT yerleştirilir. 27

Hastanede Uygulanacak Girişimler-2 Şoktaki hastalarda hemodinami izlemi için mesane katateri takılır. Ancak üriner katater takmadan önce alınan ilk idrar makroskopik olarak değerlendirilir. Hematüri görülmesi üriner sistem yaralanmasının en önemli göstergesi olmakla birlikte hematüri olmaması da yaralanma olmadığını göstermez. Perine, skrotum ve peniste hematom, meada kan ve rektal tuşede yüksek prostat tespit edilen hastalarda üriner sistem yaralamasını ekarte etmek için üretrografi çekilmeden mesane katateri uygulanmamalıdır. 28

Hastanede Uygulanacak Girişimler-3 Kan, idrar örnekleri, alkol ve ilaç kullanımını belirleyen testler, doğurganlık yaşında olan kadınlarda gebelik testi yaptırılır. Radyolojik incelemeler/özel tanı yöntemleri için hasta hazırlığı sağlanır. İstem halinde tetanoz profilaksisi ve antibiyotik uygulanır. Hastaya rahat edeceği bir pozisyon verilir. Gerekiyorsa cerrahi işleme hazırlanır. Hasta ve aile bilgilendirilir. 29

Hastanede Uygulanacak Girişimler-4 Hastada künt karın travması varsa; Ayrıntılı anamnez alınır. Alerjisi olup olmadığı araştırılır. Karnın dikkatli bir şekilde fizik muayenesi yapılır ve sık aralıklarla tekrarlanır. Değerlendirme yapılana kadar hasta hareket ettirilmez. Karında hassasiyet, rijidite ve spazm değerlendirilir. Karın çevresi ölçülerek distansiyon değerlendirilir. Barsak sesleri dinlenir. Narkotik analjezikler uygulanmaz. 30

Hastanede Uygulanacak Girişimler-5 Hastada penetran karın travması varsa; Kanama riskini azaltmak için hasta ani hareketlerden korunur. Yaraların yeri saptanır ve aseptik şartlarda üstü kapatılır. Kanama belirti ve bulguları değerlendirilir. Eksternal kanama yerine basınç uygulanır. Oral alım kısıtlanır. Yaşam bulguları, SVB ve nörolojik durum sürekli izlenir ve kayıt edilir. 31

ÖZET Olay yeri güvenliği sağlandıktan sonra, hasta hızlı bir şekilde değerlendirilir. Temel ve ileri yaşam desteği sağlanır. Dış kanama kontrol altına alınır. Karın içi organ eviserasyonu varsa ılık SF’li gaz ile üstü örtülür. Batan cisim varsa çıkarılmaz, sabitlenir. Hipovolemik şok bulguları varsa 2 Lt RL/SF ilk 15-20 dakikada gidecek hızla verilir. Maske ile %100 konsantrasyonda 10 Lt/dk gidecek şekilde maske ile oksijen uygulanır. Hastanın bilinci kapanırsa entübe edilir. En kısa sürede ve uygun sağlık kuruluşuna nakli sağlanır. 32