Acil Sağlık Hizmetleri Şube Müdürlüğü EĞİTİM BİRİMİ

Göğüs Ağrısı Olan Hastaya Yaklaşım

Hedefler Göğüs ağrısını tanımlayabilecek Hayatı tehdit eden GA nedenlerini bilecek Göğüs ağrısına eşlik edebilecek belirtileri bilecek G. Ağrılı vakaya yaklaşımı bilecek Aks daki EKG bulgularını bilecek Uygun ilaç ve oksijen tedavisini bilecek.

Göğüs Ağrısı Kalp, aort, ösefagus, mediasten ve üst abdominal organlardan kaynaklanan ağrılar göğüs ağrısı olarak hissedilir. Çene ile göbek arasındaki rahatsızlıklar göğüs ağrısına eşdeğer kabul edilmelidir. (Çene ağrısı, diş ağrısı, boğaz ağrısı, boyun ağrısı, omuz ağrısı, mide ağrısı) MI VAKALARINDA AĞRININ GENELDE NONSPESİFİK OLMASININ NEDENİNE VURGU YAPILACAK.

Hayatı Tehdit Eden Sebepler Miyokard Enfarktüsü Stabil Olmayan Anjina Pektoris Aort Diseksiyonu Pulmoner Emboli Ösefagus Rüptürü Tansiyon Pnömotoraks YUKARDAKİ NEDENLERİN SAHA BAZINDA AYRIMI NOKTALARINA DEĞİNİLECEK.

Koroner arter OLAYIN FİZYOPATOLOJİSİNE DEĞİNECEK.

Hikaye (yer ve karakter) Koroner arter Göğüs ve epigastriumda Baskı, ağırlık, yanma, sancı şeklinde Aort Göğüs ve sırtta Yırtılma, sökülme şeklinde Plevra-perikard Göğüs ve retrosternal Keskin, nefes almakla artan

Hikaye(devam) Ağrı yayılımı Ağrı başlangıcı Boyun ve kollar ….KAH Sırta yayılım….Aort diseksiyonu Ağrı başlangıcı Aort diseksiyonu, Pnömotoraks, Pulmoner emboli ve Ösefagus rüptüründe ani başlangıçlıdır KAH daha künt vasıflıdır.

Hikaye (devam) Ağrıyı Arttıran Faktörler Ağrıyı Azaltan Faktörler Anjinal ağrı soğuk, yemek yeme, egzersiz ve emosyonel stress ile artar Ösefagus, perikard ve göğüs duvarını ilgilendiren olaylar yutma ve pozisyonla değişir Zorlu kusma sonrası ösefagus rüptüründen şüphelenilir. Ağrıyı Azaltan Faktörler Anjinal ağrı istirahatle azalır Perikardit öne eğilerek oturunca azalır. VAKANIN POZİSYONUNUN OLAYLA İLGİLİ İP UÇLARI ORTAYA KONULACAK.

Hikaye (devam) Eşlik eden semptomlar Risk faktörleri İlaçlar KAH’da bulantı, kusma, terleme, bayılma Pulmoner emboli’de hemoptizi Risk faktörleri KAH için erkek cinsiyet, DM, HT, Sigara, Aile öyküsü ve ileri yaş Önceden KAH ve DM olması en önemli risktir Risk olmaması KAH ekarte ettirmez İlaçlar Kokain ve Amfetamin kullanımı sorgulanır Aspirin allerjisi sorgulanır H2 bloker ve H pompa inhibitörleriyle ağrının azalması KAH ekarte ettirmez. GENÇLERDE OLUŞAN GÖĞÜS AĞRISIYLA İLGİLİ MUAYENEDE : DÖĞME İZLERİ, PUPİL MUAYENESİNİN ÖNEMİ VURGULANACAK. HASTA ANAMNEZİNİN NE KADAR ÖNEMLİ OLDUĞU AÇIKLANACAK.

Fizik Muayene Görünüm….AMI’da soluk, terli, anksiyöz Vitaller…..AIMI, masif pulmoner emboli, aort diseksiyonu ve tansiyon pnömotoraksta hipotansiyon beklenir Boyun venöz dolgunluğu….Masif PE, Tansiyon Pnömotoraks KKY, kardiyak tamponant’ta görülür Göğüs Kafesi… Veziküller herpes zosterde, cilt altı krepitasyon pnömotoraksta görülür Extremiteler…. Siyanoz, ödem, periferik nabızlar, baldır hassasiyetine bakılır BOYUN V. DOLGUNLUĞUNUN ATLANILMAMASI GEREKEN MUAYENE OLDUĞUNA VURGU YAPACAK.

Miyokard Infarktüsü Koroner arterlerdeki plakların yırtılması sonucu trombüs oluşmasıyla kan akımı durur. Beslenemeyen miyokardda kaslar geri dönüşsüz olarak ölür. Vaskülit, CO zehirlenmesi, anemi gibi olaylarda MI görülebilir. Zaman kastır (Time is muscle) MYOKARD HÜCRELERİNİN GERİ DÖNÜŞÜMSÜZ OLMASINDAN DOLAYI ERKEN MÜDAHALENİN ÖNEMİNE VURGU.

Hikaye Ağrı istirahatte veya eforla başlayabilir. Sternum arkasında baskı, yanma, ezilme, sıkıntı şeklinde hissedilir Ağrı boyuna, çeneye, dişlere, omuza, kola ve sırta yayılır

Hikaye %50 hastada mide yanması, halsizlik, nefes darlığı gibi atipik şikayetler olur. Yaşlı ve DM olan hastalarda ağrısız MI veya atipik karakterde ağrı görülebilir(%25) ATİPİK ŞİKAYETLERİN ORANININ BÜYÜKLÜĞÜNE ÖZELLİKLE VURGU YAPILACAK.

Fizik Muayene Tipik bir muayene bulgusu yoktur Soluk, terli, anksiyöz görünümdedir Anterior MI’da taşikardi ve hipertansiyon

Fizik Muayene Inferior MI’da bradikardi ve hipotansiyon Takipne anksiyete veya sol ventrikül yetmezliğine bağlıdır

Tanı (EKG) İlk 10 dakikada EKG çekilmelidir. Normal EKG AMI’yı ekarte ettirmez. İlk çekilen EKG %50 normaldir. Inferior MI sağ koroner arter trombozunda görülür. DII, DIII, aVf derivasyonlarında ST değişiklikleri görülür. SAHADA İLK DAKİKALARDA HASTANIN KLİNİĞİNİN BÜTÜN TETKİKLERDEN DAHA ÖNEMLİ VURGUSU YAPILACAK.

Ekstremite ve göğüs derivasyonlarının görünümü

Anterior MI

Inferior MI

Tanı (Enzimler) Miyoglobin 1-2 saatte yükselir, nonspesifik Troponin 3-4 saatte yükselir, spesifiktir CK-MB 3-4 saatte yükselir, spesifiktir İlk değerlerin normal olması ekarte ettirmez, 3-4 saatlik aralarla takip yapmalı Hastalara bu değerleri bozmamak için herhangi bir ilaç IM olarak uygulanmaz.

Tedavi Hastalar sakin bir şekilde oturtulur veya yatırılır Hızla ABC değerlendirilir. Damar yolu açılır. Tüm hastalar monitörize edilmelidir. Her hastaya 4 ana tedavi ugyulanmalıdır. M Morfin O Oksijen N Nitrogliserin A Aspirin TEDAVİ BASAMAĞINDA DOKTORLU EKİPLER İLE DİĞER EKİPLERİN TEDAVİ BASAMAKLARINDAKİ DEĞİŞİKLİKLER VURGULANACAK.

Tedavi (devam) Nazal kanül ile her hastaya 2-4- lt/dak oksijen verilmelidir. 160-325 mg Aspirin (Çiğneyerek) Aspirin allerjisi, GIS kanamasına DİKKAT Enterik kaplı preparatlar verilmez. %94 OKSİJEN SINIRLAMASI ANLATILIP HİPERVENTİLASYONUN ZARARLARINA VURGU YAPILACAK. ASPİRİNDE ENTERİK KAPLI PREPARATLARIN VERİLMEMESİ GEREĞİNE DEĞİNİLECEK.

Tedavi (devam) Nitrogliserin sistolik TA 100 mmHg üzerinde ise 0.4 mg SL verilir. TA kontrolu ile 5 dakika arayla 3 kez tekrarlanır. 3 tabletten sonra ağrı geçmezse 5-10 µg/dak infüzyona geçilir. Morfin 2-4 mg IV olarak verilir.

Tedavi (devam) Hasta sahadaki ilk müdahale sonrası mümkünse anjio yapılabilecek bir merkeze hızla transport edilmelidir. Hastaların ventriküler fibrilasyona girme olasılığı fazla olduğundan transport defibrilatörle yapılmalıdır.

Tedavi (devam) Hastanede hemen Kardiyoloji uzmanı ile bağlantıya geçmelidir. Hedefler İlk 10 dakikada EKG çekilmeli İlk 30 dakikada trombolitik başlanmalı İlk 60 dakikada PTCA yapılmalı Anjio-PTCA altın standart Trombolitikler Streptokinaz 1.5 milyon ünite 1 saatte infüzyon t-PA 15 mg IV bolus, 50 mg yarım saatte, 35 mg 1 saatte infüzyon PTCA YAPILABİLECEK BİR MERKEZE TRANSPORTUNUN KKM İLE İLETİŞİM SONRASINDA HASTANENİN BİLGİSİ DAHİLİNDE OLACAK.

Tedavi (devam) Heparin 60 ü/kg IV bolus, 12 Ü/kg/saat infüzyon uygulanır Beta bloker- Metoprolol 5 mg IV bolus, 5 dakika arayla 3 kez tekraralanır. Nabız 60/dak, TA 100 mmHg altındaysa, kalp bloğu varsa uygulanmaz. AMI’da proflaktik olarak Lidokain(Aritmal) gibi antiaritmikler uygulanmaz.

Defibrilasyon İskemik kalp hastalıkları sonrası en sık Ventriküler Fibrilasyon ve Nabızsız Ventriküler Taşikardi görülür. Bu ölümcül ritmlerin tek tedavisi Defibrilasyondur. Sternum sağına klavikula altına bir kaşık, sol meme başı laterali midaksiller hat üzerine ikinci kaşık yerleştirilir.

Defibrilasyon Kaşıklara jel sürülür. Enerji Bifazik 1. şok 200 j, 2. şok 200-300 j, 3. şok 360 j Asistolide etkili değil. Prekordiyal thump etkili değil.

Pnömotoraks Plevra aralığına hava dolması sonucu görülür. Uzun boylu , zayıf, sigara içen erkeklerde daha sıktır. Ani başlangıçlı, plöretik, tek taraflı ağrı

Pnömotoraks Trakeada deviasyon, BVD, cilt altında krepitasyon Tedavi ilgili tarafa toraks tüpü takılmasıdır. Tansiyon Pnx acil bir durum olup iğne dekompresyon uygulanmalıdır.

Aort Disseksiyonu Aort duvarındaki diseksiyon sonrası dolaşımdaki kanın dışarı çıkmasıyla görülür. Hastaların göğüste, sırtta veya karında şiddetli ağrı (yırtılma, sökülme) şikayeti vardır. Yaşlı, hipertansif , erkek hastalar risk grubudur.

Aort Disseksiyonu Senkop, nörolojik defisit, şok görülebilir. Hastaların ABC değerlendirmesi yapılır Damar yolu açılarak hipotansif olan hastaya sıvı replasmanı yapılır. Hasta Hipertansif ise TA kontrol altına alınır.

Pulmoner Emboli Derin venöz sistemden kaynaklanan bir trombüsün pulmoner arteri tıkamasıyla olur. DVT, immobilite, travma, cerrahi, gebelik risktir. Dispne, hemoptizi, plöretik göğüs ağrısı klasik triaddır.

Pulmoner Emboli Takipne, taşikardi, hipotansiyon, BVD görülebilir. Hastalarda hipoksi, hipokarbi, alkaloz vardır. EKG, PA akciğer, EKO, Anjio tanıya yardımcı olur. Hastaların ABC değerlendirmesi sonrası damar yolu açılarak oksijen desteği verilir.

CLEVELAND EMS PROTOCOLS

Göğüs Ağrısına Yaklaşım (Özet) ABC değerlendirilir. Hızlı anamnez alınarak ölümcül tanılar gözden geçirilir. Hastalar rahat biçimde oturtulur/yatırılır. Tüm hastalara destek oksijen verilir. Damar yolu açılır. Tüm hastalar monitörize edilir. Tanı koyulabiliyorsa tedaviye başlanır.

kondisyon

Yan gelip yatmayın

sinirlenme

Kavga etme