İnsulin ve Oral Antidiabetikler

İnsülin Pankreasın Langerhans adacıklarının -hücrelerinden salgılanan, hipoglisemik etki oluşturan bir hormondur.

Tip I diyabet (İnsülin bağımlı diyabet, IDDM) Diabetes Mellitus Diabet, İnsülin eksikliği ya da insüline karşı direnç gelişmesiyle oluşur. Tip I diyabet (İnsülin bağımlı diyabet, IDDM) Tip II diyabet (İnsüline bağımlı olmayan diyabet, NIDDM) Normal bireylerde açlık kan glukozu 80-110 mg/dL’dir. 126-140 mg/dL (7 mmol/L), prediabet, yemekten 2 saat sonra plazmada 200 mg/dL’nin (11.1 mmol/L) üzerinde ise diyabet tanısı konur.

Hastalar genellikle 30 yaşın altındadır ve şişman değildir. Tip I diyabet (İnsülin bağımlı diyabet, IDDM) Pankreastaki beta hücrelerin otoimmün yıkımının ardından oluşan insülin eksikliğine bağlıdır. Kesinlikle insülin ile tedavi edilmesi (replasman tedavi) gerekmektedir. Diabetiklerin % 10-15 ini kapsayan IDDM özellikle genç yaşlarda (juvenil diabet) ortaya çıkmaktadır. Hastalar genellikle 30 yaşın altındadır ve şişman değildir.

Tip II diyabet (İnsüline bağımlı olmayan diyabet, NIDDM) insülin etkisine periferik direnç gelişmesine bağlıdır. Bu hastalar tek başına diyetle kontrol altına alınabilseler de oral antidiyabetik ilaçlar ya da insülin verilmesi gerekir.

3. Oral antidiabetikler (sadece NIDDM için) Diabet Tedavi Yaklaşımı 1. Diyet 2. İnsülin 3. Oral antidiabetikler (sadece NIDDM için)

Diyabet komplikasyonlarının önlenmesi Diabet, Retinopati, albüminüri gelişimi ve kısmen nöropati de dahil mikrovasküler komplikasyonlar görülür ve ilaçlar bu komplikasyonları azaltır. Total glikozillenmiş hemoglobin HbA1c ölçümü, uzun süreli glisemik kontrol açısından iyi bir gösterge sağlar.

İnsülinin biyolojik etkileri Karbonhidrat metabolizması: glikojenolizi azaltır glikojenezi artırır glikoneojenezi azaltır Lipid metabolizması: antilipolitik etki oluşturur. Lipojenez ketonemiyi azaltır. Protein metabolizması: antikatabolik ve anabolik etkili

İnsülin Tedavisi 1‑ Kısa Etki Süreli İnsülinler 2‑ Orta ve Uzun Etki Süreli İnsülinler

İnsülin Tedavisi Günümüzde artık E. coli bakterisi kullanılarak, rekombinant DNA teknolojisiyle elde edilen insan insülinleri kullanılmaktadır. İnsülin, gastrointestinal sistemdeki enzimler tarafından etkisizleştirildiğinden, enjeksiyon yoluyla verilmelidir; çoğu durumda subkutan yol idealdir. Özel durumlarda ıv. verilir. Genellikle üst kol, uyluk, kalça ya da karına enjekte edilir; enjeksiyonun yapıldığı kol ya da bacak uygulamadan sonra aşırı hareket ettirilirse emilim artabilir.

Nötr insülin, kristalize nötral regüler insülin 1‑ Kısa Etki Süreli İnsülinler Nötr insülin, kristalize nötral regüler insülin Kısa etki süreli bir insülin formudur. Genellikle yemeklerden 15-30 dakika önce enjekte edilmesi gerekir. Acil durumlarda ve ameliyatlarda kullanılabilecek tek insülin formudur. En önemli üstünlüğü, subkütan olduğu kadar, intravenöz ve intramüsküler kullanılır

i.v. etkisi 30 dakika içinde ortadan kalkar. İnsülin lispro 1‑ Kısa etki süreli insülinler Subkütan etki 30-60 dakika’ da başlar ve 2-4 saat içinde doruğa çıkarak 8 saat sürer. i.v. etkisi 30 dakika içinde ortadan kalkar. İnsülin lispro İnsülin aspart, etkileri daha çabuk başlar ve yarılanma ömürleri daha kısadır.

kısa etki süreli (nötr insülin) insülin ile birlikte günde 2 kez; 2‑ Orta ve uzun etki süreli insülinler Etkileri subkutan enjeksiyonlarından yaklaşık 1-2 saat sonra başlar, 4-12 saat içinde maksimal düzeye ulaşır ve 16-35 saat etki sürer. Bazıları kısa etki süreli (nötr insülin) insülin ile birlikte günde 2 kez; bazıları ise, özellikle yaşlı hastalarda günde bir kez verilir. Nötr insülin ile şırınganın içinde karıştırılabilirler.

İzofan insülin (NPH insülin) 2‑ Orta ve uzun etki süreli insülinler İzofan insülin (NPH insülin) Nötral Protamin Hagedorn, günde 2 kez uygulanan insülin. Çözünür insülin (nötr insülin) ile izofanı genellikle hastalar karıştırsa da, önceden hazırlanmış kullanıma hazır preparatlar da bulunmaktadır (bifazik izofan insülin ya da bifazik insülin lispro).

2‑ Orta ve uzun etki süreli insülinler Kristalize insülin çinko süspansiyonu, Etki süresi daha uzundur. Tek başına ya da kısa etki süreli insülinlerle karıştırılarak Protamin çinko insülin, genellikle kısa etki süreli çözünür insülin ile birlikte günde bir kez verilir. İnsülin glarjin, uzun etkili bir insan insülini anoloğudur. Bir kez akşamları verilir.

Yan Etkileri I. Hipoglisemi 1-Adrenerjik reaksiyonlar: Terleme, soluk ten, çarpıntı, açlık, anksiete, agresivite. 2-Nöroglikopenik belirtiler: Görme bozuklukları, motor düzensizlikler, titremeler, ataksi, baş dönmesi Beta blokörler de hipogliseminin farkına varılmasını ve geçmesini zorlaştırabilir.

Yan Etkileri Hipoglisemi tedavisi: Başlangıçta ağızdan 10-20 g glukoz sıvı formda (200 ml sütte 10 g glukoz) ya da kesme ya da toz şeker olarak verilir. 10 g glukoz, 3 kesme şekere ya da 2 orta boy çay kaşığı toz şekere eşdeğerdir. Gerekirse 10-15 dakika sonra tekrarlanır. Bilinç kaybı varsa, büyük bir vene geniş uçlu bir iğne ile 25-50 ml %50’lik i.v. glukoz infüzyonu uygulanmalıdır;

10 dakika içinde etki göstermezse i.v. glukoz verilmelidir. Yan Etkileri Parenteral glukoza seçenek olarak glukagon (intramusküler, subkutan ya da intravenöz) 1 mg’lık (1 ünite) tek doz halinde verilebilir. 10 dakika içinde etki göstermezse i.v. glukoz verilmelidir.

Yan Etkileri II. İnsülin alerjisi: III. Lipodistrofi:. IV. İnsülin direnci: Oldukça yüksek dozlarda (150-200 Ü/gün) insülin gereksinimi olan durumlarda insüline direnç oluşması söz konusu olabilir. Glukokortikoidler rezistansı kırabilirler.

Diğer antidiyabetikler Oral Antidiabetik İlaçlar Sülfonilüreler Biguanidler Diğer antidiyabetikler Tip II diyabette kullanılırlar

Sülfonilüre türevleri Birinci kuşak sülfonamidler Tolbutamid Klorpropamid 2. İkinci kuşak sülfonamidler Glipizid, Glibornurid birinci kuşaktakilere göre daha güçlü hipoglisemiyan etkilidirler.

Sülfonilüre türevleri Etki Mekanizmaları: Pankreasın Langerhans adacıklarının  hücrelerinden insülin salgılanmasını uyarırlar. Sülfonilüreler -hücresi membranında yer alan ATP’ye duyarlı K+ kanalları ile kenetli SUR (SUlfonilüre Reseptörür) reseptörüne bağlanarak, bu kanalların kapanmasına neden olurlar. Bu da hücrede depolarizasyona ve hücre içine Ca2+ girişine neden olur ve Ca2+ da insülin salgılanmasını sağlar.

Klorpropamid, Gliklazid , Glibenklamid yan etkiler en fazla Sülfonilüre türevleri Klorpropamid, yan etkiler en fazla Gliklazid , kısa etki süreli, yaşlılarda tercih edilebilir. Glibenklamid yaşlılarda kullanılmamalıdır

Obez hastalarda Metformin (biguanid) kullanımı düşünülmelidir. Dikkatli olunması gereken durumlar ve kontrendikasyonları Obez hastalarda Metformin (biguanid) kullanımı düşünülmelidir. Emzirme sırasında kullanılmamalıdırlar. Yaşlılar, karaciğer ve böbrek yetersizliği olanlarda hipoglisemi olasılığı Böbrek bozukluğu olanlarda, esas olarak karaciğerde metabolize olan glikidon ve gliklazid kullanılabilir. Porfiride kullanılmamalıdırlar

Ketoasidoz varsa kullanılmamalıdırlar Dikkatli olunması gereken durumlar ve kontrendikasyonları Miyokard enfarktüsü, koma, enfeksiyon, travma ve ameliyat sırasında geçici olarak insülin tedavisi uygulanmalıdır. Gebelik sırasında da genellikle bu ilaçların yerine insülin tedavisi uygulanır. Ketoasidoz varsa kullanılmamalıdırlar Yan Etkileri, Gastrointestinal bozukluklar Başağrısıdır.Klorpropamide, Alkol alındığında disülfiram benzeri etkiler özellikle bağlı gözlenir.

Biguanidler Metformin insülin bağımlı olmayan diabet hastalarında glisemiyi düşürürler. Normal kişilerde hipoglisemi yapıcı etkileri yoktur. Sülfonilürelerden farklı olarak, biguanidler, Langerhans adacıklarının  hücrelerinden insülin salgılanmasını uyarmazlar.

Glukozun periferik dokularda kullanımını artırırlar, Biguanidler Glukozun periferik dokularda kullanımını artırırlar, Karaciğerde glukoneojenezi inhibe ederler Barsaklardan glukoz absorbsiyonunu azaltırlar. Periferik dokulara (kas) glukozun intraselüler penetrasyonunu arttırırlar. İnsülinin reseptörlerine bağlanmalarını artırarak ve insülinin etkisini potansiyalize ederler.

Biguanidler Metformin, Tip II diyabetlilerin tedavisinde, sıkı diyet ve sülfonilüre tedavisine karşın kontrol altına alınamayan ve özellikle obez hastalarda kullanılır (ilk tedavi olarak verilebilir). Laktik asidoz en önemli yan etkileridir.

Alfa-glikozidaz inhibitörü Akarboz, Glukozun sindirim absorbsiyonu dolayısıyla, postprandial hiperglisemiyi azaltır. Bu grup ilaçların başlıca yan etkisi sindirim bozukluklarıdır. Metformin ya da sülfonilüreler tek başına yeterli olmadığında ilave olarak kullanılabilir.

Napeglinid Repaglinid, insülin salgılanmasını uyarır. Glinidler Napeglinid Repaglinid, insülin salgılanmasını uyarır. Etkileri hızlı başlar ve kısa sürer. Ana yemeklerden kısa bir süre önce alınırlar. Tip II diyabet tedavisinde tek başına veya diğer antidiyabetiklerle birlikte kullanım için onaylanmışlardır.

Pioglitazon Rosiglitazon, Tiazolidindionlar Pioglitazon Rosiglitazon, insüline karşı periferik direnci azaltır ve kan glukoz konsantrasyonunu düşürür.

Pankreasın Langerhans adacıkları  hücrelerinden sentez edilir. Glukagon Pankreasın Langerhans adacıkları  hücrelerinden sentez edilir. İnsülin antagonisti etki gösterir hiperglisemi oluşturur. İnsülinden ileri gelen hipoglisemi olgularında, özellikle hipoglisemi komasında uygulanır. Yan Etkileri: Bulantı ve kusma şeklinde sindirim bozuklukları oluşturur

Tiroid Hormonları, Antitiroid İlaçlar

Tiroid bezi, boyunda, trakeanın önüne yerleşmiş olup erişkinde ağırlığı 15- 20 g’dır. Folikül hücrelerinde; T3 (triiyodotironin) T4 (=tetraiyodotironin= tiroksin): Yarı ömrü daha uzundur (7 gün)

Tiroid hormonlarının kana geçişi TSH tarafından kontrol edilir TSH salınımı ise TRH tarafından sağlanmaktadır. TRH Düzenleyici ise tiroid hormonlarıdır (T3 ve T4).

Tiroid Bağlayıcı Globulin’e (TBG) bağlanarak depo edilir.. Tiroid hormonlarının dolaşımı Tiroid Bağlayıcı Globulin’e (TBG) bağlanarak depo edilir.. Tiroid hormonları vücutta 3-4 ay yetecek kadar depo halinde bulunurlar.

Na+/K+-ATPaz pompasını indüklerler Tiroid hormon reseptörleri Hücre membranında, nukleusta ve mitokondri iç membranında bulunmaktadır Na+/K+-ATPaz pompasını indüklerler Tiroid hormon reseptörlerinin (TR) alt tipleri; TRα1 TRβ1 TR β2

Somatik ve mental gelişme, Tiroid hormonlarının etkileri Somatik ve mental gelişme, Kalorijenik etki (Bazal metabolizma ↑↑, Na+/K+-ATPaz ↑↑) Kolesterol sentezi ↑ ve atılımı ↑↑, Kolesterol ve trigliserit ↓↓ Yağ dokusu (lipoliz) Glukoz metabolizması (insülin etkisini arttırırlar) Miyokard (hiperdinamik kalp sendromu)

Erkeklerde jinekomasti (androjen>>östrojen) Tiroid hormonlarının etkileri Erkeklerde jinekomasti (androjen>>östrojen) Vitamini kullanımı,(B12, C, A, Tiamin ↑↑) Eritropoez Solunum stimüle Çizgili kaslar , gevşeme hızı ↑↑

Fizyolojik Konsantrasyon Hipertiroidi (yüksek doz) Protein sentezini arttırırlar Protein yıkımını arttırırlar Osteoblastik aktiviteyi arttırırlar Kemik yıkımını arttırırlar İnsülinin etkisini arttırırlar Anti-insülinik etkilerini arttırırlar

Tiroid hormon bozuklukları Hipotiroidizm 1.Kretinizm : Fötal yaşamda başlar, fiziksel ve mental gelişmede gerilik >> Cücelik 2.Miksödem: Erişkin tip. Tiroidektomi, tiroidit, otoimmun hast. (Hashimoto) ve radyoaktif iyod ile tedavi sırasında ortaya çıkar 3. Basit Guatr: Diyetle iyot alım eksikliği 4. İyatrojenik Guatr: Li+, karbamazepin, barbitürat

Mental etkinlikte azalma, Terlemenin azalması, Hipotiroidizmin Belirtileri Güçsüzlük, Mental etkinlikte azalma, Terlemenin azalması, Bazal metabolizmada azalma, Soğuğa duyarlılık, Anemi, Bradikardi, Ciltte kuruma

Levotiroksin Sodyum:T4 preparatıdır. Hipotiroidizmin Tedavisi (Hormon replasmanı) Levotiroksin Sodyum:T4 preparatıdır. Liyotironin Sodyum: T3 preparatıdır. Liyotriks: Levotiroksin/liyotironin’nin 4:1 oranında karışımıdır Protirelin:TRH preparatıdır

Hipertiroidizm’in yanısıra hastalarda eksoftalmi Tiroid krizi denir Tirotoksikoz= Graves Basedow , Basit toksik guatr da denir, Kadınlarda 6 kez fazla görülür Hipertiroidizm’in yanısıra hastalarda eksoftalmi Tiroid krizi denir

Bazal metabolizmada artış, Kilo kaybı, Taşikardi, Tremor, Hipertiroidizmin Belirtileri Bazal metabolizmada artış, Kilo kaybı, Taşikardi, Tremor, Sıcağa dayanıksızlık, Aşırı terleme, Sinirlilik

Hipertiroidizmin Tedavisi Antitiroid ilaçlarla palyatif tedavi Propiltiourasil Metimazol Metiltiourasil Karbimazol (Vücutta metimazole çevrilir) Cerrahi girişim ile subtotal tiroidektomi Radyoaktif iyot ile foliküllerin tahribi (radyoterapi)

Tiyoüre Türevleri İyodürler Radyoaktif İyot (131-I) Antitiroid ilaçlar Tiyoüre Türevleri İyodürler Radyoaktif İyot (131-I) İyot girişini inhibe eden anyonik ilaçlar β-Adrenerjik Blokerler

• Propiltiourasil • Metiltiourasil • Metimazol • Karbimazol Tiyoüre Türevleri • Propiltiourasil • Metiltiourasil • Metimazol • Karbimazol Tiroid hormonlarının sentezini inhibe ederler

Tiyoüre Türevleri Bu ilaçlar T3- T4 sentezini inhibe ettikleri için, TSH salgılanması üzerindeki frenleyici etkiyi azaltarak guatrojen etki oluşturabilirler

En sık ortaya çıkan yan etki; makülopapüler döküntülerdir Tiyoüre Türevleri Yan etkileri En sık ortaya çıkan yan etki; makülopapüler döküntülerdir En ciddi yan etkileri agranülositoz ve granülositopenidir Agranülositozu en fazla karbimazol, en az metimazol Tükrük bezlerinde şişme, Vaskülit, artralji-myalji, nörit, saçlarda ağarma,Trombositopeni, Kolestatik sarılık Gebelikte en tercih edileni propiltiourasil’dir

Doymuş potasyum iyodür, Lugol solüsyonu 2. İyodürler Doymuş potasyum iyodür, Lugol solüsyonu Yüksek dozda iyot başlangıçta tiroid hormonlarının sentezini ve salınımını azaltır (Wolff-Chaikoff etkisi) Kronik dönemde ise tiroid bezindeki fazla miktarda bulunan iyodürün tiroglobülin sentezini ve T3 ve T4 sentezini bloke ederek gösterir.

Tirotoksikozun acil tedavisinde kullanılırlar 2-İyodürler Tirotoksikozun acil tedavisinde kullanılırlar Tiroidin vaskülaritesini ve boyutunu azalttığı için Operasyona hazırlık döneminde de kullanılır Yan etkileri: İyodizm, Gebelikte kronik kullanımdan kaçınılmalıdır (fetal guatr)

131I; β ışınlar yayarak tiroid folikül hücrelerini tahrip eder Radyoaktif İyot (131I) Tiroid bezini tahrip ederek, aşırı hormon salınımını azaltmak amacıyla 131I kullanılır 131I; β ışınlar yayarak tiroid folikül hücrelerini tahrip eder Yan etkileri, En önemli yan etkisi kalıcı hipotiroidizm oluşturabilmesidir

En güçlüsü Perklorattır İyot girişini inhibe eden anyonik ilaçlar Perklorat (ClO4-) Tiyosiyanat (SCN-) Perteknetat (TcO4-) Nitrat (NO3-) Plazmadan iyot uptake’ini yapan aktif transport sistemine (Na+/I- simportu) karşı bu iyonla yarışarak onların uptake’ini inhibe ederler ederler. En güçlüsü Perklorattır Yan etkileri, irreversibl aplastik anemi yapabilirler

β-Adrenerjik Blokerler Propranolol Taşikardi, hipertansiyon, terleme, atriyal fibrilasyon, sinirlilik ve ekzoftalmiye karşı (semptomatik tedavide) yararlı