Global Bütçe ve Etkileri Prof. Dr. Kudret DOĞRU Başhekim

SGK’nun Sağlık Hizmet Sunucularına Yaptığı Ödeme Yöntemleri a. Sabit Bütçe (Götürü Bedel) b. Fatura Bedelinin Ödenmesi c. Gün Başına Ödeme d. Vaka Başına veya Teşhise Göre Ödeme e. Kişi Başına Ödeme

GLOBAL BÜTÇE SÜRECİ 2015 yılında 3, 2016 yılında 7 üniversite hastanesi ile SGK arasında Götürü Bedel Sözleşmeleri yapılmıştır. 2017 yılı başında 1 üniversite hariç tamamı ile GBS yapılmıştır. Yıllık bazda belirlenen değer 12’ye bölünerek ve yılın ilk 6 ayı esas alınarak ortaya çıkan ortalamaya göre sonraki 6 ayın ödemeleri planlanmıştır. Üniversite Hastaneleri ile yapılan götürü bedel sözleşmeleri sırasında rektör ve başhekimler SGK’ya davet edilerek anlaşma yoluna gidilmiştir. Bu anlaşmalar sırasında Üniversite Hastanelerinin bir yıl önceki fatura ortalamaları esas alınmıştır. Bir yıl önceki ortalamanın üzerine %7-15 gibi ilavelerle anlaşmaya çalışılmış ve sözleşme imzalanmıştır.

2017 Yılı Global Bütçe Kapsamı Genel sağlık sigortalıları ile bakmakla yükümlü olduğu kişileri ve ikili sosyal güvenlik sözleşmeleri çerçevesinde sağlık hizmeti Kurumca sağlanan kişileri kapsar.

Global Bütçe Uygulaması Geçiş Sürecinde Düşünceler Makul Bir Anlaşma Yapıldı mı ? Hedefi tutturabilecek miyiz ? Personel Yapılandırması değişmeli mi ? Kliniklerin bilgilendirilmesi nasıl olmalı ? Sağlık Hizmetlerinde kalite kaybı olur mu ? Ayaktan hastaya mı yatan hastaya mı yönelmeli ? Dışarıdan temin edilen ilaç & malzemeler ne olacak ? Kurumda kayıp – kaçak işlemler var mı ? Yeşil Kartlı hastaların başvuruları nasıl olacak ? Milli Savunma Bakanlığı Er ve Erbaş Başvuruları nasıl olacak ? Medula Kısıtları mı  SUT Kısıtları mı uygulanacak ? Uzun süreli randevulu işlemlerde hasta kaybı var mı ? SGK dışı hasta gelirleri nasıl artırılabilir ?

Global Bütçe uygulamasında Götürü bedel anlaşmasında anlaşma sonrası Gelir-Gider Kontrolü Sağlık hizmetlerinde kalite, Hasta ve çalışan memnuniyeti, eğitim ve araştırma gibi konuların da muhafazasına önem göstermek gerekmektedir.

ANKET 1- Global Bütçeleme uygulamasından memnun musunuz? 2- Global Bütçeleme uygulamasının üniversite hastanelerinin mali sorunlarını çözeceğine inanıyor musunuz? 3- Global Bütçeleme ile yıllık bütçe talepelerinizin karşılanma oranı? 4- Global Bütçeleme ilk altı aylık kotayı tutturabildiniz mi? 5- Global Bütçeye geçilmesi ile kümülatif borç miktarınız azaldı mı? Azalma oranı (%) ne kadardır? 6- Global Bütçelemede kanser ilaçlarının veya tıbbi malzemelerin kapsam dışına alınmasını ister misiniz? 7- Hastanenizin firmalara olan toplam borç/yıllık gelir oranı nedir? 8- Hastanenizin firmalara olan borçlarını vadesi kaç ay dır? 9- 2018 yılı global anlaşmasında, 2017 yılı global gelirinize artış oranınız en az ne kadar olmalıdır? Beklentiniz nedir?

Global Bütçeleme uygulamasından memnun musunuz? Evet (%70) Hayır (%30)

Global Bütçe uygulamasının üniversite hastanelerinin mali sorunlarını çözeceğine inanıyor musunuz?  Evet (%20) Hayır (%80) Global Bütçe ile üniversite hastanelerinin tüm sorunlarının çözüleceğini beklemiyoruz. İlk 6 ay kotayı tutturamayan ek bütçe alamayan üniversite hastaneleri var. Ekim 2017 itibari ile ilave ek bütçe verildi. Gider esaslı global bütçe uygulamasına geçilemedi.

Global Bütçeleme ile yıllık bütçe talepelerinizin karşılanma oranı?  ORTALAMA (%74) (%50-90) Global Bütçeleme ilk altı aylık kotayı tutturabildiniz mi? Evet (%40) Hayır (%60)

Global Bütçeye geçilmesi ile kümülatif borç miktarınız azaldı mı Global Bütçeye geçilmesi ile kümülatif borç miktarınız azaldı mı? Azalma oranı (%) ne kadardır? Evet (%60) Hayır (40) Azalma oranı %10-30 İki ay birikmiş tutarın peşin ödenmesinin etkisi oldu. Bunun üzerine borç gelir oranında pozitif yönde bir etkilenme olmadı. Halen gelirlerin giderleri karşılama oranı %85-95 seviyesindedir.

Global Bütçelemede kanser ilaçlarının dışına alınmasını ister misiniz? (Veya tıbbi malzemelerin kapsam) EVET %100 -SGK’nın ilaç ve bazı tıbbi malzemelerde firmalarla anlaşma yapması, -Dışarı çıkartılan reçetelerin mahsuplaşmasının global üstü aylık fazlalıktan yapılması -Kanser ilaçlarında set içinde kalan %5 kayıpların telafi edilmesi, -Kanser ilaçlarının global dışına çıkartılması, -Kanser ilaçlarının bedellerinin doğrudan ödenmesi, -Özellikli ve pahalı malzemelerin global dışına alınması (dışa reçete edilerek Piller ve TAVİ gibi) 01/07/2015 tarihinden itibaren yatarak tedavilerde (günübirlik tedaviler dahil) kullanılan kanser ilaçlarına ait bedeller götürü bedel kapsamı dışında değerlendirilerek sözleşme ve usul esaslar ekinde yer alacak ek sözleşmede belirtilen usul esaslar ve ödeme takvimi dahilinde Sağlık Bakanlığına ayrıca ödenecektir.

Hastanenizin firmalara olan toplam borç/yıllık gelir oranı nedir? ORTALAMA 65.35% (30-66) Hastanenizin firmalara olan borçlarını vadesi kaç ay dır? ORTALAMA 25 Ay (6-40 Ay)

2018 yılı global anlaşmasında, 2017 yılı global gelirinize artış oranınız en az ne kadar olmalıdır? Beklentiniz nedir? %33.25 (%15-40)

ERÜ-GLOBAL BÜTÇE VE BORÇLULUK ORANI Geçici bir nefes alma sağlamıştır. 2 ay peşin alınması borçların bir kısmının ödenmesini sağlamıştır. GLOBAL ANLAŞMA

ERÜ-GLOBAL BÜTÇE-HASTA SAYISINI ETKİLEDİ Mİ? GLOBAL ANLAŞMA

ERÜ-GLOBAL BÜTÇE-HASTA SAYISI* Poliklinik hastası mı yatan hasta mı? 2016 2017 * 2014, 2015, 2016 yılları mevcut kayıtları, 2017 yılı ise tahmini değerler kullanılmıştır.

ERÜ-GLOBAL BÜTÇE-HASTA SAYISINI ETKİLEDİ Mİ? Poliklinik hastası mı yatan hasta mı? AMELİYAT VE GİRİŞİMSEL İŞLEM SAYILARI   2014 2015 2016 2017 GLOBAL Ameliyat 47,564 48,647 45,653 49,308 Laboratuvar 9,375,937 10,565,188 10,746,027 10,880,231 Radyoloji 499,299 520,483 525,194 608,219 * 2014, 2015, 2016 yılları mevcut kayıtları, 2017 yılı ise tahmini değerler kullanılmıştır.

ERÜ-GLOBAL BÜTÇE-HASTA SAYISI Poliklinik hastası mı yatan hasta mı? ERÜ SOSYAL GÜVENLİK KURUMU DÖNEM SONLANDIRMA KAYITLARI Grup Türü 2014 2015 2016 2017 (Ocak -Ağustos) Ayaktan 52,114,601.39 54,630,477.48 57,712,503.35 %22 43,707,101.62 %22 Yatarak 144,224,386.35 141,008,773.08 143,797,341.16 %57 115,256,019.37 %58 Günübirlik 10,514,127.89 12,890,042.32 22,326,151.71 %10 16,492,931.83 %8 Diğer 33,524,943.00 27,251,680.58 27,527,284.40 %10 21,522,518.%12 TOPLAM 240,378,058.63 235,780,973.46 251,363,280.62 196,978,570.94 (Yıllık Tahmin) 295,467,856.41 * 2014, 2015, 2016 yılları 12 ay olarak, 2017 yılı ise yıl sonu tahmini değeri ifade etmektedir.

GLOBAL BÜTÇE-HASTA SAYISI Poliklinik hastası mı yatan hasta mı? ÜNİVERSİTE HASTANESİ 3.BASAMAK EĞİTİM ARŞ.HASTANESİ

ERÜ-GLOBAL BÜTÇE-İLAÇ TIBBİ MALZEME ETKİLERİ Toplam Cironun %40’ı 93,949,229.87 * 2014, 2015, 2016 yılları mevcut kayıtları, 2017 yılı ise tahmini değerler kullanılmıştır.

ERÜ-Dışarıdan temin edilen ilaç & malzemeler* GLOBAL * 2014, 2015, 2016 yılları mevcut kayıtları, 2017 yılı ise tahmini değerler kullanılmıştır.

SUT Fiyatından Yüksek Tıbbi Malzemeler 13 EKİM 2016 2014 2015 2016 2017 (9 Aylık) Alım Maliyeti (KDV Hariç) 18,478,519.33 13,518,092.87 16,023,869.06 11,865,491.41 SUT Fiyatı Üzerinden Fatura Edilmesi Muhtemel Tutar 9,643,494.53 8,112,060.32 9,565,372.56 6,529,702.97 Zarar (TL) -8,835,024.80 -5,406,032.55 -6,458,496.50 -5,335,788.44

ERÜ-GLOBAL BÜTÇE-TOPLAM GELİR VE EK ÖDEME ORANLARI Arttı-Oran Değişmedi Hedef %25

GLOBAL BÜTÇE-SKS-MEMNUNİYET Global bütçeyi tutturmak için negatif indikatöre yol açmadan poliklinik ve yatan hasta volümlerinin artırılması, Kalite artırılmalı, SKS puanı 85 üstünde tut, Hasta (%75 üstü) ve çalışan (%60 üstü) memnuniyeti yükseltilmeli, Ortalama hasta yatış günü (4 gün altına) düşürülmeli

ERÜ-GLOBAL BÜTÇE-SKS-MEMNUNİYET Götürü bedel anlaşmasının ortaya koyduğu mali hedeflere ulaşma çalışmaları içerisinde hastaların memnuniyeti ihmal edilmemelidir. Kısa vadede anlaşma tutarları yakalansa da uzun vadede prestij ve hasta kaybı ile karşılaşılabilecektir. SKS Puanı 2014 2015 2016 2017 Puan - 80.34 74.22 89.27

ERÜ-Hasta Memnuniyet Anketi Oranları Kalite İndikatörleri 2014 2015 2016 2017 İlk 6 AY İkinci Çocuk Klinik Anketi 85.2 86.2 86.6 88.4 84.9 81.6 85.8   Erişkin Klinik Anketi 86.8 85.9 87.1 81.8 80.7 91.0 Çocuk Poliklinik Anketi 79.7 77.7 75.2 77.0 82.4 81.4 88.9 Erişkin Poliklinik Anketi 77.9 75.1 76.3 77.3 74.0 73.2 81.7 Radyoloji Anketi 69.9 75.4 74.7 78.6 75.3 72.4 80.5 Acil Anketi 72.7 64.7 66.9 62.9 59.6 57.9

ERÜ-Personel Katkısı ve Memnuniyeti Götürü Bütçe anlaşması sonrasında, her birimde süreç ile ilgili personeller belirlenmelidir. Bu personeller ilgili birimin sürece en etkin şekilde katılması için iki yönlü iletişim ve gerekirse de düzenlemeler yapabilecektir. Kurumlar bu konuda çoğunlukla sorumlu hemşireleri görevlendirmektedirler. Hem belirlenen sorumluların hem de tüm kurum personelinin sürece dahil olabilmesi için, çalışma düzenlerinde ve ek ödeme uygulamalarında, götürü bedel ile ortaya çıkacak değişimler dikkate alınarak düzenlemeler yapılabilir. 2014 (9 Ay) 2015 Değişim (%) 2016 2017 (6 Ay) Personel Memnuniyet 50.9 5.50 53.7 14.53 61.5 -2.44 60

ERÜ-GLOBAL BÜTÇE - SGK Dışı Hasta Gelirler* SGK Dışı Gelirler, hastanelerimizin ek gelir kaynaklarıdır. SGK Geliri, anlaşma sonrası sabit olduğu için, bu kapsamda yapılabilecek her türlü artış kurum için ekstra kaynak teşkil etmektedir. 2014 2015 2016 2017 (9 Ay) Sağlık Dışı, Diğer Kurumlar 8,160,719.04 7,578,414.14 6,502,826.96 3,435,181.39 Sağlık Turizmi Gelirleri 936,602.67 529,880.07 1,026,901.10 3,230,596.23 Özel İşlem 2,210,208.47 6,085,274.40 10,075,256.74 8,844,508.18 Toplam Gelir 11,307,530.18 14,193,568.61 17,604,984.80 15,510,285.80 Yıllık Sonu 20,280,381.07 *2014, 2015, 2016 yılları 12 ay olarak, 2017 yılı 9 ay olarak hesaplanmıştır.

Global Bütçe Uygulamasının avantajlarını bir kaç başlık altında sıralayınız? İlk defa sözleşme yapan üniversiteler için iki aylık paranın topluca alınması borç yükününün azaltmasına katkıda bulunmuştur. Tahsilat tutarları ile ilgili belirsizlik, aylık ve mevsimsel dalgalanmalar ortadan kalktı. SUT gereği sevk zinciri takibi zorunlu olan hastaların (Yeşil kartlı) sevk zincirine uyması koşulunun kalkması bu nedenle de hasta mağduriyeti ortadan kalkmıştır. Gider planlaması daha sağlıklı yapılabilmektedir Takip eden ayın 15’i olan son gününe kadar faturalama yapılabilmektedir. Örnekleme ve mutabakat görüşmeleri olmayacağı için, işgücü ve zaman kaybını engellemiştir. İlaç ve Tıbbi malzeme alımlarında kısmen bir rahatlama sağlamıştır.

Global Bütçe Uygulamasının avantajlarını bir kaç başlık altında sıralayınız? Peşin ve zamanı belli para akışı var. Yapılacak harcamalar, gelirlerin belirli olmasından dolayı daha planlı şekilde yapılabilmektedir. Düşük fatura döneminin telafi edilmesi imkanını sağlamaktadır. Yıllık toplam kaynak belirlenebilmektedir. Toplam tutara bir sınırlama getirerek sağlık harcamalarının kontrolü sağlamaktadır. Fatura edilen tutarın hangi oranda kesintiye uğrayacağına ilişkin endişe kalkmıştır. Yeşil kartlı hastaların üniversite hastanesine sevksiz başvurusu sağlanmıştır. Bürokratik işlemleri azaltmaktadır fatura ve dayanağı ek belgeleri gönderme işlemi bitmiştir.

Global Bütçe Uygulamasının dezavantajlarını bir kaç başlık altında sıralayınız? Yatan ve ayaktan hasta üzerinden gerçekleştirilen hizmetler oranının bütçe belirlenirken dikkate alınmamıştır. Ameliyat yaptıkça, yatan hasta üzerinden iş ürettikçe giderler daha çok artmaktadır. Tıbbi malzemeden zarar etme sorunu hala çözülememiştir. SUT puanlarının düşük olması nedeniyle global bütçenin içini doldurmada sıkıntı yaşanmaktadır. Volüm artışı günü kurtarıyor, kaliteyi ve memnuniyeti düşürüyor, Personel yükü ve sürekli artan tıbbi malzeme alış fiyatlarının bütçe açığı üzerinde baskısı hala devam etmektedir. SGK götürü bedel sözleşme uygulaması ile Maliye Bakanlığı'nın gündemine giren gider esaslı bütçe uygulaması henüz entegre edilememiştir. Gelirlerin giderleri karşılamaması nedeniyle borç yükünün artması.

Global Bütçe Uygulamasının dezavantajlarını bir kaç başlık altında sıralayınız? İnsan kaynakları  (başta uzman hekim, araştırma görevlisi, hemşire ve diğer yardımcı sağlık personel) azlığı devam etmektedir. Yetişmiş akademisyenlerin ve personelin özel hastanelere ve diğer kurumlara kaçışı devam etmektedir Global Bütçesi düşük gideri yüksek ünv. hastanelerine teklif vermede firmalar isteksiz davranmaktadır. Götürü bedel sisteminde hizmeti ne kadar artırırsanız artırın, o yıl içinde alacağınız ücret sabit kalmaktadır. Yıl içinde ara ödeme olacak mı? Bu yıl oldu: Sonraki yıllar düşüncesi cevapsızdır… Global Bütçe sonlandığında ne olacaktır? 2 ay ödeme yapılmayacak mı? Bütçe çok düşük tutulursa sağlık hizmetlerinde sınırlandırma olabilir.

Global Bütçe Uygulamasının dezavantajlarını bir kaç başlık altında sıralayınız? Dış reçete bedelinin tamamının aylık tahakkuktan kesilmesi, ihale ile temin edilen ilaç bedelinin faturaya eklenebilmesine karşın dış reçete ile temin edilen ilaç bedelinin faturaya yansıtılamaması Yeni açılan ünitelerin en erken 6 ay sonra değerelendirilme şansı oluyor. Sözleşmede ekside kaldığınız zaman geri ödeme şartının olması buna mukabil artıya geçtiğimiz zaman olmaması adaletsiz bir uygulama ve global kelimesinin anlamına ve ruhuna uymuyor. Fiyatların çok düşük olması üniversite hastanesi kalitesine uymuyor.

Global Bütçe Sonrası Sürdürülebilirlik ve Çözüm Önerileri İlaçta (Kanser İlaçları) ayrı global bütçe uygulaması yapılması, SUT puanlarının artırılması (0.59 yerine, 0.75) ve vaka başı ödemelerde üniversite çarpanının 1.09 yerine 1.30 olması, Üniversite hastanelerinin kapasite artırımı durumunda yıl içinde ek bütçe imkanının tanınması (Bu yıl olduğu gibi), Dışarıya çıkan reçete bedeli ve diğer kesintilerinin, aylık fatura fazlalığından mahsuplaştırılmasının yapılmaması , İlaç ve malzeme kullanmadan yapılan işlemleri artırmak daha mantıklı, Hasta yatağı verimini artırmak için ortalama yatış süresi azaltılmalı, Önceden birikmiş borçlara çare bulunmalı,,

GİDER ESASLI GLOBAL BÜTÇE DENKLEMİ SGK ( Global Bütçe) KALKINMA BAKANLIĞI (İnşaat ve Cihaz Yenileme Destekleri) MALİYE BAKANLIĞI (4-B Maaş-Denge Tazminatı- BAP-Hazine Payı-Taşeron yükü)

«Erciyes Dağı'nın doruklarına doğru sıklaşan akkız otu kümeleri, Nihat Karakaya kendisine "Doğa" kategorisinde ikincilik kazandıran fotoğrafı 2800 metre yükseklikte çekmiş. 2010.» Teşekkür Ederiz…