OLGULARLA PLEVRAL EFÜZYONA YAKLAŞIM Prof. Dr. Deniz KÖKSAL Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları AD

OLGU 45y, E, bekar, danışmanlık yapıyor, Ankara Sigara 40 paket-yıl, halen içiyor 5 gündür olan ateş, batıcı vasıfta sol yan ağrısı, nefes darlığı yakınmalarıyla acil servise başvurdu Ek hastalık: Hipertansiyon (valsartan 160 mg, metoprolol 25 mg) Geçirilmiş akciğer hastalığı yok, TB veya TB temas öyküsü yok

Fizik Muayene A: 38,5°C, N: 105/dak, SS: 24/dak, TA: 110/70 mmHg Pulse O2: %95 (2 lt/dak nazal oksijen desteğiyle) Sol kostofrenik sinüs kapalı, sol hemitoraks bazalinde matite +, oskultasyonda raller + Diğer sistem muayeneleri normal

Laboratuvar Hemogram: Hb: 15 g/dl BK: 14.400 /L Plt: 420.000 /L Biyokimya: N ESR: 10 mm/sa CRP: 8,45 mg/dL (0-0,8) Prokalsitonin: 1,90 ng/mL AKG: pH:7,45 pCO2: 34 mmHg pO2: 55 mmHg Sat: %91 TİT: N

Radyolojik incelemeler-1

Radyolojik incelemeler-2 Tüm abdomen BT: Normal sınırlarda PTE protokollü toraks BT: Her iki akciğer alt lobda konsolidasyon Sol hemitoraksta kalınlığı 2 cm’e ulaşan plevral efüzyon DVT ve PTE bulgusu yok Her iki akciğerde üst loblarda sentroasiner ve paraseptal amfizem alanları

Toraks BT (Acil başvuruda)

Toraks BT

SORU-1 Mevcut klinik, laboratuvar ve radyolojik bulgulara dayanarak ön tanınız nedir? a. Pulmoner tromboemboli b. Tüberküloz plörezi c. Pnömoni ve parapnömonik efüzyon d. Mezotelyoma e. Lupus pnömonisi

Tedavi TANI: Pnömoni ve parapnömonik efüzyon (PPE) TEDAVİ: Seftriakson 1x2 gr iv Balgam kültürü: Normal flora Balgamda ARB yayma ve kültür: Negatif Kan kültürü: Üreme yok

SORU-2 Kontrastlı toraks BT’de hangi radyolojik bulguların varlığı plevral sıvının örneklenmesini gerektirir? a) Sıvı miktarının 1 cm’den fazla olması b) Lokülasyon varsa c) Paryetal plevra kalınlaşmışsa d) Ektraplevral yağ dokusunda belirginleşme e) Hepsi

Tedavinin 3. günü Ateş devam ediyor. CRP: 35 mg/dL (0-0,8)*** Lökosit: 17.000 /L ***Başladığınız tedavi ile crp düşmüyor hatta artıyor ise bu kötü prognozun duyarlı bir işaretidir. Ampiyem riskinin arttığıını gösterir

SORU-3 Bu aşamada hasta için aşağıdakilerden hangisi yapılmalıdır? a. Daha geniş spektrumlu antibiyotik b. Tanısal torasentez c. Tüp torakostomi d. Medikal torakoskopi e. VATS

Tanısal torasentez bundan sonraki tedavi yönetimini belirlemek açısından önemlidir. Plevral boşluk anatomisi Plevral sıvı bakteriyolojisi Plevral sıvı kimyası* Kategori Kötü prognoz riski Drenaj A0** Minimal, serbest sıvı (lat dekübit grafide <10 mm) VE Bx Gram yayma ve kültür sonucu bilinmiyor Cx pH bilinmiyor 1 Çok düşük Gerekmez A1 Az-orta derecede serbest sıvı (>10mm ve <1/2 hemitoraks) B1 Gram yayma ve kültür (-) C1 pH≥ 7,20 Glu ≥ 60 2 Düşük Gerekmez*** A2 Çok miktarda (>1/2 hemitoraks) Lokülasyon + Paryetal plevra kalın VEYA B2 Gram yayma veya kültür (+) C2 pH<7,20 Glu< 60 3 Orta Gerekli B3 Püy 4 Yüksek *pH, kan gazı analizöründe çalışılmalı, bakılamıyorsa glukoz kullanılabilir (glu<60mg/dL). LDH>1000 U/L de kullanılabilmektedir. **Bu miktarda sıvıyı örneklemek gerekmez. *** Klinik bozulma olursa tekrar torasentez ve gerekirse drenaj yapılmalıdır. Lokülasyon varlığı kötü prognozla ilişkilidir Kontrastlı BT de paryetal plevranın kalın olması ampiyemi düşündürür. Chest 2000;118:1158.

Olgunun torasentez sonuçları Plevra Serum Albumin (g/dL) 2,77 3,35 Protein (g/dL) 4,91 6,74 LDH (U/L) 1186 165 Glu (mg/dL) 28 163 ADA (IU/L) 22,5 pH 7,10 Sarı renkli ve bulanık plevra mayi aspire edildi. Mikroskopi: >%90 PMNL, mikroorganizma görülmedi. KOMPLİKE PARAPNÖMONİK EFÜZYON

SORU-4 Bu aşamada ne yapardınız? a. Daha geniş spektrumlu antibiyotik b. Boşaltıcı torasentez c. İnce kateterle drenaj d. Tüp torakostomi e. VATS

Tedavinin 5. günü

Diğer plevral sıvı sonuçları Aerob kültür: Üreme olmadı ARB (-), PCR (-), sonrasında kültür (-) Mantar kültürü: Üreme olmadı Sitoloji ve hücre bloğu: Mikst tipte iltihabi hücreler ve mezotel hücreleri Komplike PPE veya ampiyem tanısı için kültür pozitifliği mutlaka gerekli değildir. Çünkü çeşitli nedenlerle üremez: Anaerobik kültür yapılmamışsa Örnekleme hastaya antibiyotik başladıktan sonra yapıldıysa Lokulasyon var ve steril olan poş örneklendiyse Mevcut kültür metotları yeterince duyarlı değilse

Standart kültür yanı sıra kan kültürü vasatlarına ekim yapılırsa patojenin üretilme oranı artmaktadır.

Tedavinin 7. ve 9. günleri Tedavinin 7. günü: Kateter ile yeterli drenaj olmaması nedeniyle TPA (2 gün ardarda 5 mg/gün) uygulaması Tedavinin 9. günü: Tüp çekildi

? Tedavinin 10. günü Ateş: 38,7°C BUN: 42 mg/dL Creat: 3,6 mg/dL Lökosit: 28,900 /L CRP: 39,2 mg/dL Prokalsitonin: 23,08 ng/mL ?

SORU-5 Neden hasta kötüleşti? En olası neden hangisi olabilir? a. Etkin antibiyotik verilmemişti b. Göğüs tüpü nedeniyle süperinfeksiyon c. Hastane kökenli pnömoni d. İntravenöz kateter yeri infeksiyonu e. İdrar yolu infeksiyonu Bu sorunun cevabı yok ama en olası neden B gibi…

Ne yaptık? Meropenem tedavisi (renal dozda ayarlanarak) 2x500 mg başlanıp 3x1 gr dozuna çıkıldı AÇT ile hidrasyon Üriner USG: Normal Bilateral renal arter dopler USG: Normal 10 günlük meropenem tedavisi sonrası taburcu edildi 4 hafta oral moksiflokasasin

Taburculuk PA akciğer grafisi

Lökosit- CRP- Prokalsitonin seyri

4 haftalık oral moksifloksasin sonrası kontrol Tedavi bitiminden 3 ay sonra kontrol

Özetle Parapnömonik efüzyonlar (PPE) bakteriyel pnömonilerin %40’ına eşlik etmektedir. Genellikle az miktarda olup uygun antibiyotik tedavi ile düzelirler. Görüntüleme yöntemlerinde 1 cm’den fazla sıvı varsa, lokülasyon var veya paryetal plevra kalın ise örneklenmelidir. Komplike PPE (pH< 7,20, Glu<60-40 , LDH> 1000, yayma ve/veya kültür +) ve ampiyem varlığında drenaj veya ek girişimsel işlemler gerekir. Patojen sıklıkla pnömoniyi yapan patojenle aynıdır. Antibiyotik tedavi bu doğrultuda seçilebilir. Aminoglikozidler (AG) dışındaki antibiyotikler rahatlıkla plevral boşlukta etkilidir. Asidik plevral sıvı AG’leri inaktive eder. Bu işlemlerin en erken dönemde yapılması morbidite ve mortaliteyi azaltacaktır.

TEŞEKKÜR EDERİM