YEME BOZUKLUKLARI Dr. Buket Cinemre

Kısa tarihçe Yeme bozukluklarının psikiyatrik sınıflandırmalarda yer almaya başlaması oldukça yeni sayılmakla birlikte bu rahatsızlıklar 300 yıldan fazladır bilinmektedir Konuyla ilgili arşivler gözden geçirildiğinde tarif edilen vakalarda semptom tablosunun o dönemlerde egemen olan kültürel etkilerden bağımsız bir şekilde, çarpıcı bir detayla günümüze kadar neredeyse hiç değişmeden gelmiş olduğu görülmektedir.Hastalığın etyolojisine yönelik olarak, parazitler, kafa travmaları, sinirsel atrofi ve serebral tümörler gibi etkenlerin üzerinde durulmuştur. Gull ve Lasegue anoreksiya nervoza olarak bilinen sendromu ilk tanımlayan kişilerdir. Anoreksiya nervoza terimi, ilk olarak 19uncu yüzyılın ikinci yarısında özellikle ergenlik dönemindeki kızları etkileyen bir “kendini aç bırakma” sendromunu tanımlamak için kullanılmıştır. Yeme bozukluklarının psikiyatrik sınflandırmalarda yer almaya başlaması oldukça yeni sayılmakla birlikte bu rahatsızlıklar 300 yıldan fazladır bilinmektedir. Konuyla ilgili arşivler gözden geçirildiğinde tarif edilen vakalarda semptom tablosunun o dönemlerde egemen olan kültürel etkilerden bağımsız bir şekilde, çarpıcı bir detayla günümüze kadar neredeyse hiç değişmeden gelmiş olduğu görülmektedir.Hastalığın etyolojisine yönelik olarak, parazitler, kafa travmaları, sinirsel atrofi ve serebral tümörler gibi etkenlerin üzerinde durulmuştur. Gull ve Lasegue anoreksiya nervoza olarak bilinen sendromu ilk tanımlayan kişilerdir. Lasegue, anoreksiyanın hastanın “mental dispozisyonu” sonucu ortaya çıktığını gözlemlemiştir. Ayrıca, modern psikodinamik anlayışta önemli yeri olan aile dinamikleri konusunda hayranlık uyandıran bir sezgiyle hastanın semptomlarının ailesini ve ailesinin hastayı nasıl etkilediğini incelemiştir.

DSM-V sınıflandırma sisteminde “Beslenme ve Yeme Bozuklukları” başlığı altında yer alan tanı kategorileri: Pika Geri çıkarma (geviş getirme) bozukluğu Kaçıngan/kısıtlı yiyecek alımı bozukluğu Anoreksiya nervoza Bulimiya nervoza Tıkınırcasına yeme bozukluğu Tanımlanmış diğer bir beslenme ve yeme bozukluğu Tanımlanmamış beslenme ve yeme bozukluğu Heriki bozukluk da biribiriyle yakın ilişkilidir. Hastaların çoğunda heriki hastalığa ait belirtiler birlikte bulunur. Herikisinde de ortak özellikler şunlardır: Kuvvvetli bir zayıf olma arzusu Büyük oranda kadınlarda Büyüyk oranda batılılaşmış toplumlarda Büyük oranda üst SES’de

Epidemiyoloji Başlangıç yaşı AN için 14-18 yaş civarındadır. Son yıllarda prepubertal dönemde de görülmeye başlamıştır. BN ise genellikle AN’dan daha geç, ergenliğin sonları ya da erken erişkinlikte ortaya çıkmaktadır AN’nin yaşamboyu prevalansı %0.5-%3.7 iken, BN’nin genç kadınlarda yaşam boyu prevalans % 1-4.2 arasındadır. Erkek/kadın oranları 1/6-1/10

En sık olarak gelişmiş ülkelerde görülmektedir. Kentsel yaşam alanlarında daha sık görülmektedir. Zayıf olmayı gerektiren iş ya da sporlarla uğraşan genç kadınlarda daha sık olarak rastlanmaktadır.

Patogenez Yeme bozukluklarının biyolojik, çevresel ve psikolojik etkenlerin birbiriyle etkileşiminin bir sonucu olarak ortaya çıktığı düşünülmekler birlikte, bu etkileşimim doğası henüz aydınlatılamamıştır. Diyet yapma davranışının yeme bozukluğunun gelişimine yol açan ortak uyarıcı olduğu vurgulanmaktadır. Yani biyolojik, sosyal ya da psikolojik nedenlerle ortaya çıkan diyet yapma davranışı ile kilo kaybı ve açlığın yol açtığı psikolojik değişiklikler, yine bu bozuk yeme davranışının devam etmesini sağlayarak bir kısırdöngü oluşturmaktadır.

Risk etkenleri Genetik Yeme bozukluğu olan bireylerin akrabalarında yaşam boyu yeme bozukluğu geliştirme riski normal bireyleri göre 10 kat daha fazladır. İkiz çalışmalarında genetik faktörlerin etkisinin AN, BN ve TYB için 50–83% oranında olduğu belirlenmiştir. Aday kromozom ya da gen lokusları olmakla birlikte hastalıkla ilişkileri netlik kazanmamıştır.

Risk etkenleri Nörobiyolojik Yeme bozukluklarının nörobiyolojisine ilişkin bilgiler son yıllarda oldukça artmıştır. Beslenme, duygudurum ve dürtü kontrolünün düzenlenmesinde etkili olan 5-HT yolaklarındaki bir bozukluğun hastalık gelişiminde rol oynadığına ilişkin kanıtlar vardır. Sağlıklı kadınlarda diyet yapma merkezi 5-HT işlevini değiştirmektedir. Bu durum diğer nedenlerle yatkınlığı olan kadınlarda yeme bozukluğu gelişmesini kolaylaştırabilir. Hastaların bir kısmında bu yolak üzerinden etki eden tedavilerle olumlu sonuçlar alınmaktadır. Son yıllarda dopaminin rolü de araştırılmaya başlanmıştır.

Risk etkenleri Kadın cinsiyet Ergenlik Aile öyküsü (yeme bozukluğu, depresyon, madde kötüye kullanımı, obezite) Premorbid deneyimler (uzak, kontrolcü ya da tam tersine kopuk ebeveynler, cinsel istismar, ailede diyet yapılması, aile ya da başkalarından yeme ya da kiloyla ilgili eleştiri alma, ince olmak için çevresel ya da mesleki baskılar) Premorbid özellikler (düşük benlik saygısı, mükemmeliyetçi ya da anksiyöz kişilik özellikleri, obezite, erken menarş)

Risk etkenleri Sosyal ve kültürel etkenler Kadın ve erkekler için güzellik standartları zaman içinde içinde değişmiştir. Zayıflık ve güzellik = Başarı, toplumsal beğeni ve kabul görme Kadınlar zayıf olmanın desteklendiği kültürel baskıdan daha fazla etkilenmektedir. Yeme alışkanlıklarında değişme Bilim, ekonomi, endüstri alanlarındaki gelişmenin nimetlerinden alabildiğine yararlanmakta olan günümüzün modern insanı bir taraftan da, bu gelişmelerin kendisine dayattığı yaşam biçimini benimsemekte sancılı bir süreç yaşamaktadır. Bu nedenle yeme bozuklukları başlığı altında psikiyatrik hastalıklar arasında değerlendirilen Anoreksiya nervosa ve Blumia nervosa’yı günümüz hastalıkları içinde kabul edenlerin sayısı bir hayli fazladır. Yeme bozuklarının batı kültürlerinde sosyo ekonomik düzeyi yüksek beyaz ırktan kadınlarda görüldüğü ve alt sosyoekonomik düzey özellikleri gösteren toplumlarda yaygın olmadığı inancını destekleyen bulgular bu kabulün temelini oluşturmaktadır. Yine aynı noktadan hareketle toplumda kadın cinsiyet ve ergenlik yada genç erişkinlik döneminde olmanın hastalık için risk faktörleri arasında yer alması modernizmin bu insanlara sunduğu ideal kilo, beden görüntüsü gibi değişik temel varoluş biçimleri oloduğunun da bir göstergesidir denmektedir. Hastalıktan etkilenenlerin büyük çoğunluğu kadın olmakla birlikte yeme bozukluklu hastaların %5-10’unu erkeklerin oluşturması onlarından da bir biçimde bundan payını aldığına işaret etmektedir. Öte yandan, son zamanlarda yapılan bazı araştırmalar yeme bozukluklarının üst sosyoekonomik düzeyin etkisini reddetmekte, kültürel değişimin önemini vurgulamaktadır. Ayrıca, yeme bozukluklarının tarihçesi de kültürel etkilerin önemi konusunda şüphe yaratmaktadır. Bununla birlikte, 1960’lı yıllardan bu tarafa a. nervoza insidansının ikiye katlanmış olması sosyokültürel ve sosyoekonomik özelliklerin bir dereceye kadar etkili olabileceğini düşündürmektedir.

Medya: Kadın ve erkek görünüşüyle ilgili neredeyse imkansız ideal imajlar oluşturma Neredeyse hergün yayınlanan zayıflama reçeteleri Reklamlar (Light yiyecekler, kondisyon aletleri, oyuncaklar bile)

Psikolojik ve psikodinamik faktörler Psikanalitik kuramın etkileri Açlık ve açgözlülük Anksiyete intoleransı Kişilerarası ilişkiler Anne- kız ilişkisi Aile Cinsellik ve ayrılık İmpregnasyon Fantazileri Travma ve diğer etkenler

Slayt 9

DSM V Gereksinimlerine göre enerji alımını kısıtlama tutumu kişinin yaşı cinsiyeti gelişimsel olarak izlediği yol ve beden sağlığı bağlamında belirgin biçimde düşük beden ağırlığının olmasına yol açar. belirgin biçimde düşük beden ağırlığı olağan en düşüğün altında ya da çocuklar ve gençler için beklenen en düşüğün altında olarak tanımlanır Kilo almaktan veya şişmanlamaktan aşırı korkma yada belirgin düşün beden ağırlığına rağmen kilo almayı güçleştiren davranışlarda bulunma Beden algısında bozulma beden ağırlığı veya biçimine aşırı önem yükleme ve o sıradaki düşük beden ağırlığının önemini kavrayamama.

Belirgin biçimde düşük beden ağırlığı Ağır olmayan: VKG: ≥ 17kg/m² Orta: VKG:16-16.99kg/m² Ağır: VKG: 15-15.99 kg/m² Aşırı: <15 kg/m²

Alt Tipler Kısıtlayıcı tip Tıkınırcasına yeme/çıkarma tipi(daha sık) 16 16

Alt Tipler Kısıtlayıcı Tip Son üç ay içinde yineleyen tıkanırcasına yeme ya da çıkarma dönemleri olmamıştır Yiyecek çeşitlerini kısıtlama, neredeyse hiçbir şey yememe ya/ya da aşırı spor yapma Obsesif kompulsif eğilimler Katı, mükemmeliyetçi kişilik 17 17

Tıkınırcasına yeme/çıkarma tipi Son üç ay içinde yineleyen tıkanırcasına yeme ya da çıkarma dönemleri olmamıştır Yeme atakları Kusma/laksatif, diüretik vb kullanımı Alkol/Madde kötüye kullanımı(amfetamin vb) Kendine zarar verme, özkıyım Dürtü kontrol ve kişilik bozuklukları

Klinik Özellikler AN genellikle ergenliğin ilk-orta dönemlerinde yeme kısıtlaması ile başlamakta sonra da bu kısıtlama kontrol edilemez duruma gelmektedir. Kilo kaybına yönelik gizli-yersiz davranışlar İştah kaybı (anoreksi) genellikle yok Sosyal ortamlarda/aileyle yemek yememe Başkaları için özenli sofralar kurma Kalorili besinlerden kaçınma 19 19

Klinik Özellikler Bazı hastalarda tıkınırcasına yeme atakları (gizli ve genellikle gece) İstemli kusmalar Laksatif ya da diüretik kullanımı Ritüelistik egzersizler, aşırı egzersiz Yiyecek saklama Kompulsif hırsızlıklar (şekerleme/ laksatif çalma) 20 20

Klinik Özellikler Obsesif kompulsif davranışlar Katı, mükemmeliyetçi kişilik özellikleri Zayıf seksüel uyum Cinsel ilgide azlık Amenore 21 21

Fiziksel Komplikasyonlar Bradikardi Hipotansiyon EKG; PR↑, QT↑, 1. derece kalp bloğu *Potasyum kayıplarına bağlı EKG değişiklikleri ölüme götürebilir Eko; MVP, perikardiyal effüzyon Bozulmuş diürez 22 22

Fiziksel Komplikasyonlar Lanugo, kserozis, karotenoderma, akne Mide dilatasyonu Superior mesenter arter sendromu Periferik nöropati Bilişsel bozulma BT’de kortikal atrofi (geri dönüşlü) 23 23

Eş Tanı Duygudurum bozuklukları Anksiyete bozuklukları Madde kullanım ve kişilik bozuklukları Cinsel istismar öyküsü 24 24

Ayırıcı Tanı Normal iştah ve açlık hissi Planlı hiperaktivite Belirtileri inkar etme Beden imgesi bozukluğu 25 25

Ayırıcı tanı Kilo kaybına neden olacak bedensel hastalıklar (hipertirodizm, DM, kanser, vb) Depresyon Somatizasyon bozukluğu Şizofreni Bulimiya nervoza

Tedavi Tedavi yaklaşımı başlangıçta kilonun dengelenmesi, yeme yönetimi ve tıbbi durumun iyileştirilmesi ve bunun yanısıra psikoeğitim, bireysel ya da grup psikoterapisi aile terapisi ve farmakolojik tedavileri içermektedir. Hospitalizasyon (aşırı ve hızlı kilo kaybı, yaşamı tehdit eden komplikasyonlar, özkıyım riski, ayaktan tedavinin sürdürülememesi vb) Psikoterapi İlaç tedavisi Hospitalization is not only necessary, but a prudent treatment intervention since it ensures that the patients do not starve themselves to death (Mental Health, 1996). The patients must first gain weight; they are started on a liquid diet or frequent small meals and are weighed everyday (Long, 1995). Because relapse is frequent, the patient must follow a medical plan set by a dietician who sees to it that the patient records what he or she eats and when (Long, 1995). Behavior therapy includes isolating the patient as much as possible and giving him or her mealtime company, access to a television, radio, or stereo, and other privileges for eating or gaining weight (Davison and Neale, 1997, 221). Family therapy is advocated by Salvador Minuchin. It is based on his theory that the eating disordered child is deflecting attention away from underlying conflict in family relationships (Davison & Neale, 1997, 221) It focuses on changing the pattern of family interaction. The length of this therapy is approximately six months, with an eighty-five to ninety percent rate of cure (ANAD, 1994). Medication should be carefully monitored since patients with Anorexia Nervosa may be vomiting which may have an impact on the medication’s effectiveness (Mental Health, 1995). Prozac may work by stabilizing serotonin systems in the brain, thereby correcting the changes in brain function responsible for many of the disorder’s symptoms. Also, Anorexia Nervosa’s accompanying symptoms like depression, anxiety, obsessions, and compulsions could be linked to disturbances in serotonin, the neurotransmitter that helps regulate mood and appetite (Craig D, 1998). Antidepressants, such as amitriptyline, are the usual drug treatment for depressive symptoms. Chlorpromazine, on the other hand, is beneficial for those individuals suffering from severe obsessions and increased anxiety and agitation (Mental Health, 1996). DSM-IV: The course and outcome of Anorexia Nervosa are highly variable. Some recover fully after a single episode, some experience fluctuation in weight gain followed by a relapse, and others have a chronically deteriorating course of the illness (American Psychiatric Association, 1994, 543). Of individuals admitted to university hospitals, the mortality from Anorexia Nervosa is over ten percent (American Psychiatric Association, 1994, 543). A patient diagnosed with Anorexia Nervosa and Obsessive-Compulsive Disorder will not necessarily have a poorer prognosis; however, the patients whose eating disorders were most improved showed the highest reduction of obsessions and compulsions (Thiel, Zuger, Jacoby, & Schussler, 1998, 244

Bulimiya Nervoza

Tıkınırcasına yeme: Denetimi yitirmiş olma duygusunun eşlik ettiği, yineleyen, büyük miktarlarda yeme atakları 29 29

Klinik özellikler Depresif/anksiyöz duygulanım —> Tıkınırcasına yeme atağı —> Pişmanlık, suçluluk duyguları —> Depresif/anksiyöz duygulanım 30 30

DSM V Yineleyici tıkanırcasına yeme dönemleri Benzer koşulllarda benzer sürede çoğu kişinin yiyebileceğinden açıkça daha çok yiyeceği ayrı bir zaman diliminde yeme BU sürede yeme yeme ile ilgili denetimin kalktığı duygusunun olması Kilo almaktan sakınmak için kendisini kusturma laksatif veya diüretik ilaçları yanlış yere kullanma neredeyse hiç yememe ya da aşırı spor yapma gibi yineleyen uygunsuz ödünleyici davranışlarda bulunma Üç ay içinde Ave B ort üç ay içnde en az haftada bir kez olmalı Kendilik değerlendirmesi vücut biçiminde ve ağırlığından yersiz biçimde etkilenir AN dönemleri sonucunda ortaya çıkmaz.

Alt Tipler Çıkartma olan tip Çıkartma olmayan tip 32 32

Klinik özellikler Kendisinin yol açtığı kusma Laksatif kullanımı Hiç yemek yememe Aşırı egzersiz yapma 33 33

34 34

Klinik özellikler AN hastalarına oranla daha dışa dönük, öfkeli ve atak davranışlar Alkol bağımlılığı, çalma, emosyonel dengesizlik Denetimsiz yeme davranışları daha egodistonik 35 35

Klinik Özellikler Beden biçimi ve ağırlığından gereğinden fazla etkilenen kendini değerlendirme Çoğunlukla kilo normal sınırlarda Cinsel olarak aktif 36 36

Fiziksel Komplikasyonlar Hipokalemik hipokloremik alkaloz Gastrik ve özofagial yırtılma Kardiyomyopati (ipeka kullanımı) Parotid hiperplazisi, enema erozyonu El sırtında yara (Russell belirtisi) Konjunktival kanama 37 37

38 38

Eş Tanı Duygudurum bozuklukları Dürtü kontrol bozuklukları Madde kullanım ve kişilik bozuklukları Anksiyete bozuklukları Disosiyatif Bozukluk Cinsel istismar öyküsü 39 39

Ayırıcı Tanı Bazı epilepsi türleri MSS tümörleri Klüver-Bucy Sendromu Kleine-Levin Sendromu 40 40

Tedavi Psikoterapiler İlaç Tedavileri *Genellikle hastaneye yatış gerekmez. 41 41

Psikoterapiler Bilişsel davranışçı terapi* Aile terapileri Kişilerarası terapiler Dinamik psikoterapi 42 42

İlaç tedavisi TSA SSRI-Fluoksetin* (60 mg/g) MAOI Duygudurum düzenleyiciler (eştanı varsa) Topiramat Farmakoterapi ve bilişsel-davranışçı psikoterapi kombinasyonunun en etkili tedavi olduğu düşünülmektedir. 43 43

Tıkınırcasına yeme bozukluğu

Bu bozuklukta kilo kontrolüne ilişkin aşırı davranışlar olmaksızın tıkınırcasına yeme atakları yinelenir. BN’dekine benzer şekilde bulimik ataklar sıktır. Genel olarak fazla miktarda yeme eğilimi vardır. Çoğu hasta obezdir. Kendini kusturma ya da laksatif kullanma görülmez ya da çok nadirdir. Depresif özellikler ve biçiminde memnun olmama, BN kadar şiddetli olmamakla birlikte sık görülür.

BN’den farklı olarak TYB’de tıkınma sırasında yene yiyecekten daha fazla keyif alınır, kişi tıkınma sırasında daha rahattır; daha az fiziksel ve ruhsal huzursuzluk yaşar. BN’da tıkınılan yiyeceklerin karbonhidrat ve şeker oranı daha yüksektir. DSM V’e göre bu atakların, ortalama, üç ay içinde haftada en az bir kere olması gerekir.

Hastalar genellikle 40’lı yaşlarda olup dörtte biri erkektir. Hastaların bir kısmı tıkınırcasına yeme ataklarının stresle ilişkisinden söz ederler. Kısa süreli spontan iyileşme oranları yüksektir. Ancak tedavi edilmediğinde kalıcılık gösterme eğilimi yüksektir. Tedavi yaklaşımı BN’dekine benzerdir.

Tanımlanmış diğer bir beslenme ve yeme bozukluğu Beslenme ve yeme bozukluğunun belirtileri olmakla birlikte daha önce tanımlanan yeme bozuklukları için bildirilen tanı ölçütlerini tam olarak karşılamayan bozukluklar için kullanılan bir kategoridir.

anoreksiya ya da bulimiya nervoza için yeterli ölçüt olmayan olgular gece yeme bozukluğu: uykudan uyaranarak ya da akşam yemeğinden sonra aşırı yiyecek tüketmeyle kendini gösteren yineleyici gece yemek yeme dönemleri Çıkarma bzoukluğu: kilo kontrolü için tıkınırcasına yeme olmadan yineleyen çıkarma davranışı

Prognoz Vücut biçimi, kilo ve yeme ile aşırı zihinsel uğraşı gibi tortu özellikler yeme bozukluklarında ortaktır. Yeme bozukluğu olan hastaların AN, BN yada tanımlanan diğer yeme bozuklukları arasında birinden diğerine geçişleri söz konusudur. Örneğin AN tanılı hastaların yarısı BN geliştirebilirken, BN hastalarının yarısında ilerleyen dönemde TYB ortaya çıkmaktadır. Bu durum ortak psikopatolojiyi paylaştıklarına işaret etmektedir. 50 50

Prognoz AN olgularının bazılarında hastalığın kısa süreli müdahaleyle düzeldiği bildirilmekle birlikte remisyon oranları düşüktür. Başka yeme bozukluklarına geçiş oranı yüksektir. %10-20 oranında yaşam boyu devam eden ve hiçbir girişime yanıt vermeyen bir seyir izler. Bazı vakalarda % 5-18 ölüm (tıbbi komplikasyon ya da özkıyım) İyi gidiş göstergeleri erken başlangıç, kısa öykü, kötü gidiş göstergeleri ise uzun süreli öykü, ciddi kilo kaybı ve tıkınırcasına yeme ve boşaltma davranışlarının olmasıdır.

BN hastalarının 1/3 ile yarısında 5-10 sene sonra bile yeme bozukluğu vardır, çoğunluğu atipik özelliktedir Çocukluk döneminde obezite, düşük benlik saygısı, kişilik bozukluğu kötü psognoz ile ilişkilidir. Hastalığın gidişi AN’de olduğu gibi kronik olabilir ve nükslerle seyredebilir.

Teşekkürler…