Gebeliğin pelvik taban etkileri nasıl minimize edilir? Prof.Dr. Fatma Ferda Verit Sağlık Bilimleri Üniversitesi Süleymaniye Kadın Hastalıkları ve Doğum EAH

Pelvik taban bozuklukları karşımıza hangi bulgularla çıkar? Pelvik organ prolapsusu Uriner inkontinans Anal inkontinans

Anatomi Levator ani (puborektal, pubokoksigeus, iliokoksigeus) Endopelvik fasiya Innervasyon S2-S4, pudendal sinir

Anatomi

Gebelik ve vaginal dogum hangi mekanizma ile pelvik taban hasarına yol açar??? Tam olarak bilinmiyor…..

Gebelik ve vaginal dogum hangi mekanizma ile pelvik taban hasarına yol açar??? Nöronal hasar (pudendal sinir ) Levator ani ve koksigeus kas travması Fasial hasar özellikle endopelvik fasya…(paravaginal defekt).

Gebelik ve vaginal dogum hangi mekanizma ile pelvik taban hasarına yol açar??? Kollagen ve elastin yapılanması; Elastin, genisleyebilme Kollagen, gerilme direnci ile ilgilidir.

Gebelik ve vaginal dogum hangi mekanizma ile pelvik taban hasarına yol açar??? Dogumda ve postpartum donemde elastin ve kollagen sentezi artar. Sentez defektlerinde

Gebelik ve vaginal dogum hangi mekanizma ile pelvik taban hasarına yol açar??? POP-Q gebelik ilerledikçe artar…..

Sıklığı nedir??? Uriner inkontinans; Nulliparlarda %6.5 1 dogum yapanlarda % 9.7 1 den fazla dogum yapanlarda % 16.3-23.9 Nygard et al., 2008

Sıklığı nedir??? Pelvik organ prolapsusu; nulliparlarda %0.6, 1 dogum yapanlarda % 2.5 1 den fazla dogum yapanlarda % 3.7 Nygard et al., 2008

Sıklığı nedir??? Gebelikte uriner inkontinans % 7-60 oranında görülüyor… Gebelik ilerledikçe semptomlar ilerler… Çoğunlukla semptomlar doğumdan sonra düzelir…..

Doğum travayı pelvik taban bozukluklarına yol açar mı? Literaturde çelişkili sonuçlar olmasına rağmen pek düșünülmüyor……

15.000 primiparla yapılan çalışmada, Doğum travayının uriner inkontinansı artırmadığı görülmüş….. Boyles SH, Obstet Gynecol, 2009

Boyles SH, Obstet Gynecol, 2009

4458 hasta ile yapılan bir calıșmada; Sezaryen yapılan hastalarda; Sezaryen öncesi ve sonrası hastalarda, uriner

inkontinans, aşırı aktif mesane, anal inkontinans açısından fark yok….. Lukacz et al., 2006

Doğum șekli pelvik taban bozukluklarına yol açar mı? Evet….

Doğum șekli pelvik taban bozukluklarına yol açar mı? 63.229 vaginal dogum ile 33.167 sezaryen hastası kıyaslanıyor. Vaginal doğum yapanlarda uriner inkontinans ve prolapsus anlamlı şekilde yüksek… Leijonhufvud et al., 2011

Leijonhufvud et al., 2011

Gyhagen et al., 2013

Gyhagen et al., 2013

Operatif doğum pelvik taban hasarına yol açar mı? Evet….

Levator ani, anal sfinkter hasarı, pudendal sinir hasarı…. 450 hastayla yapılan çalışmada forcepsin pelvik taban hasarı yaptığı bulunmuş… Levator ani, anal sfinkter hasarı, pudendal sinir hasarı…. Volloyhaug et al., 2015

Volloyhaug et al., 2015

Krofta et al., 2009

Pelvik taban hasarına yol açmasından dolayı forceps özellikle midpelvik forceps uygulanımı 1987 yılından 2009 yılına kadar azalma göstermiș…. Lisonkova et al., 2016

Bu azalma sezaryen oranlarında artışa yol açmıș….(12.7 versus 18.1) Ancak pelvik taban hasarına baglı hastalar daha az cerrahi geçiriyor olmuşlar…. Lisonkova et al.,2016

Vakum ekstrasyonu pelvik taban hasarına yol açıyor mu? Hayır….

%16 stress uriner inkontinans %10 aşırı aktif mesane 449 vaginal dogum yapan hasta ilk doğumdan sonra 5-10 yıl inceleniyor…. %16 stress uriner inkontinans %10 aşırı aktif mesane Handa et al., 2012

Si ve %12 anal inkontinans %4 prolapsus semptomları %14 unde hymen seviyesi veya altında prolapsus Handa et al., 2012

Handa et al., 2012

Handa et al., 2012

Handa et al., 2012

Epizyotomi pelvik taban hasarını önler mi? Bu konu șüpheli…..

1950-2004 arası 26 inkluzyon kriteri tașıyan makale….. 5001 hasta…. Hartmann et al., 2005

Hartmann et al., 2005

Rutin epizyotomi yapilmasi uriner, anal inkontinans veya pelvik taban relaksasyonunu önlemede etkili değil….. Hartmann et al., 2005

Bir veya daha fazla sayida perineal desiruru olan multiparlarda pelvik organ prolapsusu sık görülüyor……. Hartmann et al., 2005

Epizyotomi sadece laserasyon olabilecegini ön gördüğümüz hastalarda uygulanmalı…. Hartmann et al., 2005

Gebelik veya doğumun pelvik taban hasarına yol acan diğer risk faktörleri nelerdir??? Maternal yaș Ve doğum ağırlığı

30.880 sezaryen dogum yapan hasta… 59.585 vaginal dogum, 30.880 sezaryen dogum yapan hasta… Leijonhufvud et al., 2012

Leijonhufvud et al., 2012

Leijonhufvud et al., 2012

Dogum ağırlığı pelvik organ prolapsusu ile ilgili……. Ancak inkontinansin etyolojisinde yer almadığı düșünülüyor….. Rodriguez et al., 2015

Rodriguez et al., 2015

Gebeliğin pelvik taban etkileri nasıl minimize edilir? Üriner inkontinans veya prolapsus șikayetleri gebelikte ortaya çıkabilir veya șikayetler artabilir….

Neler yapılabilir????? Yapılacak bir takım önlemler mevcut… Profilaktik pelvik taban eksersizleri Sezaryen doğum????

Neler yapilabilir????? Vaginal doğum esnasında yapılacak önlemler….. Paritenin azaltılması????? Diğer….

Neler yapılabilir????? Inkontinans semptomları olmayan gebelerde pelvik taban egsersizleri kısa dönem etkileri bașarılı…. Yani, pelvik taban egsersizleri uriner inkontinansı ilk 6 ay içinde engelliyor. Cochrane Database, 2012

Cochrane Database, 2012

Gebelikte pelvik taban eksersizlerinin uzun dönem etkileri belli değil….. Cochrane Database, 2012

Immobilizasyon veya istirahat yapması gerekiyor….. Vaginal dogum yapan hastalarda levator ani hasarı varsa, postpartum pelvik taban eksersizi önerilmiyor. Immobilizasyon veya istirahat yapması gerekiyor….. Schwertner-Tiepelmann et al., 2012

Pelvik taban hasarını minimalize etmek için elektif sezaryen yapalım mı????

Pelvik taban hasarını minimalize etmek icin elektif sezaryen yapalım mı???? Gebelik tek bașına inkontinans sebebi…..

124 primipar elektif sezaryen hasta…. Postpartum 6.ayda %22.9 oranında uriner inkontinans gelișmiș…. Borello-France et al., 2006

Elektif sezaryenin pelvik taban hasarında koruyuculugu bulunamamıș….. Borello-France et al., 2006

Borello-France et al., 2006

1043 term makat sezaryen, 1045 makat ise normal dogurtulmus…. Bunlardan 2 yıl boyunca takip edilebilen ancak 463 sezaryen, 466 normal dogurmus hastalar….. Hannah et al., 2004

Uriner inkontinans sezaryen grubunda %17.8, Normal dogum grubunda %21.8 (p>0.05) Hannah et al., 2004

NIH der ki; Profilaktik sezaryen uygulanimi pelvik taban hasarını onlemek icin uygulanmasi kabul edilecek bir strateji degildir!!!!!!!

Normal doğumda pelvik taban hasarı nasil minimalize edilebilir? Uzamıș aktif travayı kısaltmak; bu konuda yeteri kadar veri yok…. Up to Date, 2016

Normal dogumda pelvik taban hasarı nasıl minimalize edilebilir? Operatif dogum metodlarının selektif olarak kullanılması; forcepsten mümkünse kaçınmak

Volloyhaug et al., 2015

Handa et al., 2012

Normal dogumda pelvik taban hasarı nasıl minimalize edilebilir? Operatif dogum denenecekse vakum tercih edilmeli….

Normal dogumda pelvik taban hasari nasil minimalize edilebilir? Epizyotominin selektif olarak kulanılması: epizyotomi uriner inkontinans veya prolapsus riskini azaltmaz , Ancak anal inkontinans sıklığını artırır.

Normal doğumda pelvik taban hasarı nasıl minimalize edilebilir? Paritenin azaltılması???????

Hendrix et al., 2002

Normal dogumda pelvik taban hasari nasil minimalize edilebilir? Kilo kontrolu… Sigara…..

Woodman et al., 2006

Gebelikten önce stress uriner inkontinansı olan veya gebelikte rekurren/ persistent semptomları olan hastalara nasıl yaklașalım????

Normal dogumda pelvik taban hasarı nasıl minimalize edilebilir? Bu tip hastalarda sezaryen yapalım mı? Cevap: HAYIR…..

Acta Obstet Gynecol Scand. 2004 Oct;83(10):923-7 Acta Obstet Gynecol Scand. 2004 Oct;83(10):923-7. Risk of postpartum urinary incontinence associated with pregnancy and mode of delivery. Foldspang A1, Hvidman L, Mommsen S, Nielsen JB. Abstract AIM: The aim was to estimate the postpartum urinary incontinence (PP UI) impact of precursory UI during pregnancy (PR UI) and delivery performed by cesarean section (CS) vs. vaginal childbirth (VC). METHODS: Among the members of two population samples, in total 8610 women aged 20-59 years, 1232 had their first childbirth and 642 their second childbirth within 13-120 months prior to responding to a questionnaire that included information on PR UI occurrence, mode of delivery and PP UI occurrence. RESULTS: CS was applied in 12.2% of first childbirths, and 87.8% thus delivered vaginally; PR UI during the pregnancy leading to the first childbirth was reported by 15.6%, and a total of 26.3% reported PP UI. An increased PP UI occurrence was reported following VC (28.3% vs. 12.0% in women undergoing CS, p < 0.001) and after PR UI (first childbirth, 66.7% vs. 18.8% in women not reporting PR UI, p < 0.0001). Among cases of PP UI following the first childbirth, 56.1% and 69.5% of cases could be attributed to PR UI and VC, respectively. CONCLUSIONS: The highest PP UI risks were found among women complaining of PR UI, which manifested itself as a crucial, independent precursor of PP UI. Because of the high frequency of VC, more than seven out of 10 cases of UI following the first childbirth, however, seemed to be attributable to VC. The present data did not lend significant support to the assumption that the PP UI risk is also lowered after a subsequent delivery by CS.

Normal dogumda pelvik taban hasari nasil minimalize edilebilir? Gebelikte inkontinans veya prolapsus operasyonlari önerilmez…. Daha önce bu operasyonları geçiren ve gebe kalan hastaların doğum șekli hakkında da bir konsensus yok… Up to Date, 2016

Sonuçlar Gebelik ve vaginal dogum pelvik taban hasarına yol açabilir….. Ancak bunu önlemenin yolu sezaryen ile doğum değildir…

Sonuçlar Gebelik esnasında yapılan pelvik taban eksersizleri postpartum inkontinansı önlemede kısa dönem için etkilidir…

Sonuçlar Epizyotomi pelvik taban hasarından korumaz… Lacerasyon olabileceğini ön gördügümüz vakalarda açılmalıdır.

Sonuçlar Midline epizyotomi anal inkontinans olasılığını artırır.