Akut KARIN AĞRILI HASTA Nurullah GÜNAY Ekim-2016

Visseral ağrı-otonomik Parietal ağrı-somatik Yansıyan Tabular ? Visseral ağrı-otonomik Myelinsiz, organ kapsülü, iskemi ve inflamasyonla, kramp seklinde, vs vs Parietal ağrı-somatik Myelinli, vs vs Yansıyan

Karın ağrısını değerlendirme ve teşhis bilançosu Tekrarlayan anamnez ve muayene (80) Laboratuvar (20) Tam kan sayımı (2) Tam idrar tahlili (2) Biyokimya (2) Direkt grafi (3) Tomografi (10) MRI (1)

KA’DA 3 SONUÇ Cerrahi gerektiren akut karın ağrıları Tıbbi tedavi gerektiren karın ağrıları Karın dışı bir patolojinin varlığı

Sağ üst kadran Beklenen nedenler… Atipik sebepler… Kolesistit etyoloji Sağ üst kadran Beklenen nedenler… Kolesistit Hepatit Duedönal ülser Hepatik apse Myokard iskemi Pnomoni Pulmoner emboli Atipik sebepler… Pyelonefrit Apandisit (ileri ay gebeliğinde) Retroçekal apandisit Ektopik gebelik

Sol üst kadran Beklenen nedenler… Atipik sebepler… Pankreatit etyoloji Sol üst kadran Beklenen nedenler… Pankreatit Gastrik ülser Dalak rüptürü Lienal arter anevrizması Pnomoni Pulmoner emboli Atipik sebepler… Renal taş Pyelonefrit

Sol alt kadran Beklenen nedenler… Atipik sebepler… Divertikülit etyoloji Sol alt kadran Beklenen nedenler… Divertikülit İnkarsere İH Volvulus Kolon perforasyonu Testis torsiyonu Ektopik gebelik Salpenjit İliak arter anevrizması Atipik sebepler… Retroçekal apandisit Üriner enfeksiyon Ürolitiyazis Epididimit Overi kist rüptürü/torsiyonu Adneksiyal torsiyon

Sağ alt kadran Beklenen nedenler… Atipik sebepler… etyoloji Akut apandisit İnkarsere İH Crohn Çekal divertikülit Çekum perforasyonu Ektopik gebelik Testis torsiyonu İliak arter anevrizması Salpenjit PID Atipik sebepler… Mezenter adenit Mekel divertikülü Üriner enfeksiyon Üriner taş Epididimit Ovaryen kist torsiyonu Ovaryen kist rüptürü Adneksiyal torsiyon

Yaygın ağrı nedenleri Yaygın peritonit Akut pankreatit etyoloji Yaygın ağrı nedenleri Yaygın peritonit Akut pankreatit Mezenter arter/ven patolojisi Orak hücreli anemi krizi Gastroenterit Aort anevrizması Aort anevrizma ruptürü Aort diseksiyonu İntestinal obstrüksiyon

Periumblikal ağrı Transfer kolon patolojileri Gastroenterit etyoloji Periumblikal ağrı Transfer kolon patolojileri Gastroenterit Akut apandisit İnce barsak patolojisi

Epigastrik ağrı Peptik ülser aktivasyonu Myokard infarktüsü etyoloji Epigastrik ağrı Peptik ülser aktivasyonu Myokard infarktüsü Aort patolojisi Pankreatit Safra kesesi ve/veya kanalı patolojileri

Anamnez !!!! İyi bir anamnez alınmadan fizik muayene, laboratuvar ya da radyolojik tetkiklere başlanmamalıdır Aksi halde hatalar yapılır Parantez açalım: Çocuk ve yaşlılar

Anamnez !!!! Ağrı, Bulantı-Kusma, Gaz/gaita çıkaramama Yaş Akut Mekanik İntestinal Obstrüksiyon (AMİO) Çocukta : İnvajinasyon, kongenital anomali Yaşlıda : Kitle Cinsiyet: Alt kadran ağrısı varsa Kadın: düşünülmesi gereken ayırıcı tanı farklı Şikayet Ağrı, Bulantı-Kusma, Gaz/gaita çıkaramama İshal, kabızlık, sarılık, hematemez, hematoşezi, hematüri

Çocuk ve yaşlılarda anamnez ve fizik muayene daha az yardımcıdır

Anamnez !!!! 1 hafta Ağrının özelliği? Süre? Hastanın ağrı tarifi Daha önce böyle bir ağrı çekmedi Çekti ameliyat oldu Çekti gözlem altında kaldı Özetle 1 haftadan kısa süredir ve şimdiye kadarki en şiddetli ağrı tespiti; aksi ispat edilene kadar akut karına ağrısı kabul edilir

Anamnez !!!! İnflamatuvar karakter (KÜNT ağrı) Kolik ağrı Başlar, yavaş, yavaş şiddetlenir “önceden hafifti, giderek şiddetlendi” Akut karında %80 ağrı karakteri bu tiptedir Organda inflamasyon varlığı Kolik ağrı Başlar, kısa sürede şiddetlenir, sonra kaybolur “ağrım geliyor, şiddetleniyor, bir süre böyle devam ettikten sonra kendiliğinden geçiyor, sonra tekrar geliyor” İçi boç organda tıkanma İskemik karakter (keskin ağrı) En şiddetli ağrı, aniden tepe noktaya ulaşır “sanki birisi karnıma bıçak sapladı” Nekroz olursa geçer

Anamnez !!!! Kolik ağrı istisnası Kolik ağrı var ancak, Akut Mekanik İntestinal Obstrüksiyon (AİMO) Yani hastada kolik ağrı var ama akut karın Kolik ağrıda ilk akla gelmesi gereken patoloji?

Anamnez !!!! ipucu FATAL SEYİRLİ MEZENTER İSKEMİ Keskin iskemik ağrı Kardiyak patoloji Fizik muayenede bulgu yokluğu

Önce ağrı sonra kusma varsa ! Anamnez !!!! Bulantı kusma Ağrıya refleks olarak gelişir ve cerrahi akut karında ağrıdan sonra görülür Önce ağrı sonra kusma varsa !

Anamnez !!!! Bulantı kusma Progressif seyirli ise AMİO İçerikte safra yoksa pilor stenozu Safralı sık sık ve az miktar proksimal İB Seyrek, bol kahverengi içerik distal İB Fekaloid kusmuk kolon Distansiyon?

Anamnez !!!! Gaz/gaita çıkaramama Kabızlıktan farklı Paralitik ileus ya da AMİO’da ağrıdan sonraki belirgin şikayettir Distansiyon buna bağlı olarak da görülebilir

Fizik muayene Karından önce yapılan genel FM….. Karın dışı patoloji Karın içi patolojinin sistemik etkileri

Fizik muayene-inspeksiyon İnflamatuar ağrı Yavaş hareket eder Muayene masasında hareketsiz durur Karnını solunuma iştirak ettirmez Kolik ya da iskemik ağrı Hasta ağrı içinde kıvranır ve devamlı hareket eder Kolik ağrıda ağrısız dönemde hareketsizdir İskemik ağrı sürekli olduğu için hasta devamlı hareket halindedir. Pankreatit ya da perfore peptik ülserde hasta öne eğilerek durur ve böyle daha rahat ettiğini ifade eder 

Fizik muayene-inspeksiyon Karın inspeksiyonu 5. interkostal aralıktan uyluk ortalarına kadar Karında ameliyat izi Fıtık noktalarında şişlik Distansiyon ya da çökme Asimetri Zona döküntüleri Zayıflarda peristaltik dalga Lomber bölge (Grey-Turner Belirtisi) Göbek etrafında (Cullen Belirtisi) Hemorajik pankreatit Aort anevrizma rüptürü Diğer nedenlerle oluşan retroperitoneal kanama

Fizik muayene-oskültasyon Her kadran en az 1 dakika dinlenmelidir 4-8 normoaktif 4’ün altında hipoaktif 8’in üzerinde hiperaktif Akut karın hastalarında oskültasyon paralitik ileus ile mekanik intestinal obstrüksiyon ayrımını yapan en iyi fizik muayene yöntemidir

Fizik muayene-oskültasyon İnflamatuar olaylarda hipoaktif Yaygın peritonitte sessiz karın AMİO, gastroenterit, gıda zehirlenmesi, GİS kanama, mezenter iskemi ile akut kolesistitin başlangıç evresinde hiperaktif

Fizik muayene-oskültasyon Üfürüm Garguyman sesi: hem paralitik hem de mekanik ileusda Metalik tınlama: AMİO ileri evrelerinde duyulabilir, paralitik ileusa dönüşmek üzere olduğunun işaretidir

Fizik muayene-perküsyon Hassasiyet varlığı araştırılır Var olan ağrının en uzağından başlanır En ağrılı yer tespitinden sonra perküsyona devam etmek gereksizdir Ağrı nedeni ile doğru sonuç olmayacak Bos yere ağrı çektirilecek

Fizik muayene-palpasyon Rebaund Defans Rijidite

Fizik muayene-palpasyon Direkt rebaund nasıl bakılır İndirekt rebaund Öksürtmek Derin nefes alarak karnın şişirilmesi Topuk testi Psoas testi Ağrının uzak noktasından karna bastırmak (rovsing testi) periton yüzlerinde sürtünme oluşturarak ağrıyı artırmak

Fizik muayene-palpasyon Defans/rijidite ayrımı Defans (kas sertliği) Karın dışı neden olabilir Pnomoni Kot kırığı Rektum hematomu Renal kolik Spinal kök basısı Nöromüsküler hastalık Zona zoster Rijidite (tahta karın) Karın dışı neden olağan değildir Cerrahi girişimi gerektirir karın sertliği (defans) azalmaz veya ortadan kalkmaz ise rijidite

Fizik muayene-palpasyon kitle Derin palpasyonla hissedilebilir Kitle ele gelirse; pulsasyona bakılmalı Aort anevrizması Kolesistitte Apandisitte Safra kesesi Pankreatik flegmon Pankreatik apse

Fizik muayene Rektal muayene Yapılmadan FM bitirilmez Utanma duygusuna saygı gösterilerek yapılmalıdır Perinenin inspeksiyonu Fistül, eksternal hemoroid, patolojik kitle ya da perinede deri değişiklikleri Douglas hassasiyet ya da kitle Tek taraflı hassasiyet tanıda daha değerlidir Rektumda kitle, taşlaşmış gaita ya da yabancı cisim Yatalak hastalarda taşlaşmış gaita Anüsün tonusu Melena, hematoşezi Eldivene bulaşan dışkıda gizli kan (Guaiac testi) Mevcut stoma, fistül ve yaraların da tuşe ile muayenesi yapılmalıdır

anamnez ve fizik muayene ile %75-80 teşhis konulabilir Akut Karın Tanısı anamnez ve fizik muayene ile %75-80 teşhis konulabilir

Laboratuvar BK: İnflamasyonda 10-15 bin arası Hb-Htc: Anemi, kanama, dehidratasyonda Amilaz: Pankreatit İdrara tetkiki 10 üzerinde lokosit ve nitrit varlığı enfeksiyon Gebelik testi Serum elektrolitleri Krc FT

Laboratuvar PA akciğer ADBG Effüzyon Pnomoni Serbest hava ADBG Dilaten barsak ansı Seviye Kalsifikasyon (anevrizma) Üriner ya da safra kese taşı Kontrastlı grafiler (invajinasyonlu bebeklerde) Perforasyonda kontrendike Sonografi (solid organlarda etkin) Tomografi Retroperitoneal, solid ve aortu en iyi değerlendiren tetkik

İpucu Amilaz/Lipaz Pankreatit Beta-HCG Gebelik-Ektopik G-Molar G Elektrolit dengesizliği Dehidratasyon-Endokrin Acil Glukoz Dbik ketoasidoz- pankreatit Laktat Mezenter iskemi AST-ALT Hepatit-kolesistit-kolelitiyazis BUN-kreatinin Dehidratasyon (prerenal azotemi)-BY Basit idrar tetkiki Enf?-pyelonefrit-taş

İpucu Nazogastrik kime mutlaka takılmalı Kusan hasta İntestinal obstrüksiyon

jinekolojik aciller Adneksiyal torsiyon* Endometriyozis PID (endometrit-salpenjit) Myom Ektopik G rüptürü* Over kist rüptürü* Tubo-ovarian apse*

Genel cerrahiye veya acil servise hastayı acilen sevk edin RİJİDİTE, SESSİZ KARIN PERİTONEAL BULGU ATEŞ VE PERİTONEAL BULGU KİTLE VE PERİTONEAL BULGU DURUDURULAMAYAN KUSMA VE PERİTONEAL BULGU GİS KANAMA GENEL DURUMUN GİDEREK KÖTÜLEŞMESİ