Çocuklarda Sık Rastlanan Ritim Bozuklukları ÇOCUK ACİL TIP VE YOĞUN BAKIM DERNEĞİ ÇOCUKLARDA İLERİ YAŞAM DESTEĞİ KURSU

Ritim Bozuklukları Primer kardiak patoloji nadir olmakla beraber, mutlaka tüm hastaların EKG’si çekilmeli ve moniterize edilmeli En sık karşılaşılan non-arrest kardiak aritmi tipi SVT’dir Özellikle infant döneminde hızla kardiyak fonksiyonlarda bozulma, KKY ve şoka neden olur En sık görülen terminal kardiyak ritim, bradikardi ve asistol (%90) VF/VT yaklaşık % 10 oranında gözlenir

Ritim Bozuklukları Eğer daha önce sağlıklı bir çocukta ani kardiyak kollaps ve şok gelişirse bu durumdan PRİMER olarak ARİTMİLER sorumlu olabilir

Aritmi için yüksek riskler Miyokardit Elektrolit bozuklukları Doğumsal veya kazanılmış kalp hastalıkları Aritmi öyküsü Uzamış QT sendromu Travma Yüksek doz ilaç alımı Ciddi hipotermi

Çocuklarda İleri Yaşam Desteği Bradiaritmiler, Asistol Nabızsız elektriksel aktivite Supraventriküler taşikardi Sinüs taşikardisi Ventriküler taşikardi/ventriküler fibrillasyon Nabızsız VF/VT ALGORİTMALAR Nabızsız arrest (VF/VT, NEA, Asistol) Bradikardi Yeterli perfüzyonlu taşikardi (ST, SVT, VT) Yetersiz perfüzyonlu taşikardi (ST, SVT, VT)

TEMEL YAŞAM DESTEĞİ OKSİJEN, MONİTÖR Nabızsız Bradikardi KALP ATIM HIZININ DEĞERLENDİRİLMESİ Taşikardi Yeterli PERFÜZYONUN DEĞERLENDİRİLMESİ Kötü P dalgası RİTİM DEĞERLENDİRİLMESİ QRS

EKG kayıt hızı = 25mm/sn  1mm = 0.04 sn 300/İki R arası büyük kare sayısı

Normal sinüs ritmi

Asistol Çocuklarda en sık görülen terminal kardiyak ritimdir EKG görünümü hemen hemen düz çizgi

Nabızsız elektriksel aktivite EKG’de tanınabilir kompleksler görülmesine rağmen kardiyak debi oluşamaz Asisitolden hemen önce ortaya çıkan preterminal durumdur Çocukluk döneminde en sık nedeni şoktur TYD, şok tedavisi yapılmalıdır Asistol gibi tedavi edilir

Bradikardi

Sinüzal taşikardi Öykü ile uyumlu (Ateş, travma, ağrı, stres, dehidratasyon) P dalgaları/normal Kalp hızı sıklıkla aktivite ile değişir. PR sabit iken RR değişken İnfantlarda:  220/dk Çocuklarda:  180/dk

Supraventriküler taşikardi Öykü ile uyumsuz P dalgaları yok/anormal Kalp hızı aktivite ile değişmez Kalp hızında ani değişiklikler olabilir İnfantlarda  220/dk Çocuklarda  180/dk

Supraventriküler taşikardi

Ventriküler taşikardi Allta yatan kalp hastalığı (uzun QT sendr., miyokardit, kardiyomyopati) Akut hipoksi, asidoz, elektrolit bzk., toksin/ilaç(TCA) zehirlenme Ventrikül hızı en az 120/dk

Ventriküler fibrillasyon EKG’de düşük voltajlı, irregüler, polimorfik yapılar

P(+):ST, P(-/anrm):SVT TEMEL YAŞAM DESTEĞİ OKSİJEN, MONİTÖR Nabızsız VF/VT, NEA, asistol Bradikardi KİBAS,vagal uyarı, AV blok, ilaç, toksin… KALP ATIM HIZININ DEĞERLENDİRİLMESİ Taşikardi ST, SVT, VT Yeterli ST, SVT, VT PERFÜZYONUN DEĞERLENDİRİLMESİ Kötü ST, SVT,VT,VF,NEA,asistol P dalgası P(+):ST, P(-/anrm):SVT RİTİM DEĞERLENDİRİLMESİ QRS >0.08:VT, <0.08:ST,SVT

ANORMAL RİTMLERİN SINIFLANDIRILMASI A. Bradiaritmiler B. Taşiaritmiler 1. Sinüs taşikardisi 2. Supraventriküler taşikardi 3. Ventriküler taşikardi C. Nabızsız arrest 1. Asistol 2. Nabızsız elektriksel aktivite 3. Ventriküler fibrilasyon/VT

Tedavi Elektriksel uygulamalar Mekanik girişimler Farmakolojik tedavi Defibrilasyon Kardiyoversiyon Kalp Pili Mekanik girişimler Vagal manevra Farmakolojik tedavi

Defibrilasyon Miyokard hücrelerinin ani depolarizasyonu Nabızsız ritmlerde kullanılır VF Nabızsız VT Şok sonrası VT/VF sonlanır, doğal ritm başlar VT/VF durur, asistol VT/VF sonlanmaz

Defibrilasyon uygulanması Doğru kaşık seçimi Uygun olan en büyük Bebek (10 kg yada 1 yaş altı): 4.5 cm, çocuk: 8-10 cm 10 kg’ın üstüne erişkin kaşık Kaşıkların doğru yerleştirilmesi Anterolateral: göğüs sağ üst kısım – sol meme ön aksillar çizgi Anteroposterior: sternum alt bölüm sol – sol skapula altı Kaşıkların teması Elektrod jeli kullanılmalı (USG jelleri yeterince iletken değil) Doğru enerji seçimi İlk doz: 2-4 J/kg, ikinci doz 4 J/kg. Sonraki şoklarda >4 J/kg’dan daha yüksek dozlar bifazik defibrilatörlerde kullanılabilir (Maks. 10 J/kg) Güvenlik Şok uygulanırken kimse hastaya ya da sedyeye değmemeli Oksijen uzaklaştırılmalıdır

Defibrilasyon Elektrodlara jel sürülür Gerekli enerji düzeyi seçilir Şarj düğmesine basılır Şarj oluncaya kadar beklenir Kaşıklar vücuda yerleştirilir Kuvvetle bastırılır “Çekil” diye bağırılır Herkesin çekildiğinden emin olunur Şok verilir

Otomatik Eksternal Defibrilatörler (OED) VF’u otomatik tanıma < 1 yaş kullanımı sınırlı 1-8 yaş = çocuk dozu verebilen OED

İnfantta OED Kullanımı İlk tercih Manuel defibrilatör Eğer bu tür defibrilatörlere hemen ulaşılamıyorsa enerji dozu çocuklara göre azaltılmış OED Bunlara ulaşılamıyorsa pediatrik doz ayarlaması yapılamayan OED de son seçenek olarak kullanılabilir

Otomatik Eksternal Defibrilatörler Cihazı çalıştır Paletleri sağ üst omuz ve sol göğüs kol altına yapıştır Hasta ile temas etme, ritmi analiz et Şok uygula

Kardiyoversiyon (Miyokardın senkronize depolarizasyonu) Enerjinin dağılımı EKG’de R dalgaları ile senkronizedir. Nabzın hissedildiği şoklanabilir ritimlerde; Nabızlı VT SVT Doz: İlk doz: 0.5-1 J/kg, İkinci ve sonraki dozlar: 2 J/kg (elektif olgularda sedasyon yapılabilir)

Kardiyoversiyon uygulanması Elektif kardiyoversiyonda sedasyon ve analjezi (gecikme!) Elektrotları hastaya takın. EKG derivasyonunun I, II ve III’ de seçili olmasına dikkat edin Defibrilatörü senkronize moda getirin. Şok verilene kadar (bu süre 2-3 QRS kompleksi kadardır) düğmeyi basılı tutun

Vagal Manevralar Uygulama alanı; Hemodinamik olarak stabil SVT ve Hemodinamik unstabil SVT (kardiyoversiyon ve ilaç hazırlığı yapılırken) İnfant ve çocuklar için en etkili yöntem yüze buz uygulaması (10-15 sn) Daha büyük çocuklarda Valsalva manevraları ve karotid sinus masajı Ucu kapalı bir boru içine üfleme etkili bir yöntemdir Eksternal oküler bası retinal dekolmana ve İnfantlarda karotid sinus masaji kardiak arreste neden olabileceği için uygulanmamalı

Algoritmalar Nabızsız arrest (VF/VT, PEA, Asistol) Bradikardi Yeterli perfüzyonlu taşikardi (ST, SVT, VT) Yetersiz perfüzyonlu taşikardi (ST,SVT,VT)

TYD, KPR, Oksijen, Monitöirize et/defibrilatöre bağla NABIZSIZ ARREST TYD, KPR, Oksijen, Monitöirize et/defibrilatöre bağla Evet Ritmi kontrol et: Şok gerekli mi? Hayır VF/VT Asistol/NEA 1 kez Şok ver: Manuel: 2 -4 J/kg AED: > 1 yaş (1-8 yaş için pediatrik) KPR başla ve 5 döngü devam Hemen KPR devam et Adrenalin -IV/IO : 0.01 mg/ kg (1:10 000’den 0.1 ml/kg) -ETT: O.1 mg/kg (1:1000’den 0.1 ml/kg) 3-5 dk. bir tekrarla Hayır Ritmi kontrol et: Şok gerekli mi? Evet Defibrilatör şarj olurken KPR devam et. 1 kez şok ver: Manuel: 4 J/kg AED: > 1yaş ise Hemen KPR devam et Adrenalin - IV/IO : 0.01 mg/ kg (1:10 000’den 0.1 ml/kg) ETT: O.1 mg/kg Her 3-5 dk da bir tekrarla 5 döngü KPR yap Hayır Nabız varsa postresüsitasyon bakım Ritmi kontrol et: Şok gerekli mi? Hayır Evet Ritim var nabız yoksa veya asistol varsa VF/VT yaklaşımı Evet Hayır Asistol/NEA yaklaşımı Ritmi kontrol et: Şok gerekli mi? Evet Defibrilatör şarj olurken KPR devam et. 1 kez şok ver: Manuel: 4 J/kg AED: > 1yaş ise Hemen KPR devam et Antiaritmik başla; -Amiodaron: 5 mg/kg IV/IO bolus - Lidokain: 1 mg/kg IV/IO/ET bolus - Magnezyum:25-50 mg/kg IV/IO torsades de pointes tedavisinde Maksimum 2 gr 5 döngü KPR yap

KPR süresince; Uygula / Yeniden Değerlendir: Trakeal entübasyon ve damar yolunu Kontrol Et: Elektrodların yerini ve bağlantıları, Defibrillator kaşıklarının pozisyonu ve bağlantıları Uygula: Her 3-5 dakikada bir Adrenalin tekrar et Hiperventilasyondan kaçının 2 dk.da bir kompresyon yapan, nabız kontrolü sırasında değişmeli KPR sırasında hızlı ve kuvvetli bastırın Göğsün her kompresyon sonrasında tam yükselmesine izin verin ABC’yi destekleyin Altta yatan nedenleri düşün/tedavi et: Hipovolemi Hipoksi Hidrojen iyonları (Asidoz) Hipo-/hiperkalemi Hipoglisemi Hipotermi Toksinler Tamponat Tansiyon pnömotoraks Tromboz (koroner/pulmoner) Travma

Yetersiz perfüzyona neden olan BRADİKARDİ Bozuk pefüzyon, Hipotansiyon, Solunum sıkıntısı, Bilinç düzeyi değişikliği Gerektiği sürece ABC desteği Oksijen Monitör/DF HAYIR EVET Yetersiz perfüzyon devam ediyor mu? Oksijenizasyon/ventilasyona rağmen perfüzyon İyi değil, kalp hızı 60/dk altında ise Kapalı Göğüs Masajı Yap Gözlem altında tut  ABC'yi sağla, oksijen Gözle, konsultasyon düşün HAYIR Semptomatik bradikardi devamlı mı? EVET Epinefrin IV/IO (0.01mg/kg)/Trakeal Tüp(0.1mg/kg) Devamlı infüzyon  Her 3-5 dk.da bir aynı doz tekrarlanabilir Atropin 0,02 mg/kg Bir defada verilebilecek minimum doz 0,1 mg; maksimum doz çocuklarda 0,5 mg, adolesanda 1 mg.dır Vagal uyarı – kolinerjik ajan – AV blok Gerekirse tekrarla Kalp pil 'i düşün. Eğer nabızsız arrest olursa “ Nabızsız Arrest Algoritmi "ni uygula.

KPR süresince; Uygula / Yeniden Değerlendir: Trakeal entübasyon ve damar yolunu Kontrol Et: Elektrodların yerini ve bağlantıları, Defibrillator kaşıklarının pozisyonu ve bağlantıları Uygula: Her 3-5 dakikada bir Adrenalin tekrar et Hiperventilasyondan kaçının 2 dk.da bir kompresyon yapan, nabız kontrolü sırasında değişmeli KPR sırasında hızlı ve kuvvetli bastırın Göğsün her kompresyon sonrasında tam yükselmesine izin verin ABC’yi destekleyin Altta yatan nedenleri düşün/tedavi et: Hipovolemi Hipoksi Hidrojen iyonları (Asidoz) Hipo-/hiperkalemi Hipoglisemi Hipotermi Toksinler Tamponat Tansiyon pnömotoraks Tromboz (koroner/pulmoner) Travma

Temel Yaşam Desteği, Oksijen, Monitör/DF Olası Ventriküler Taşikardi YETERLİ PERFÜZYONLU TAŞİKARDİ Temel Yaşam Desteği, Oksijen, Monitör/DF Normal (≤0.09) Uzun (>0.09) Ritmi değerlendir QRS süresi ? Olası Sinüzal Taşikardi  Öykü ile uyumlu  P dalgaları/normal  Kalp hızı sıklıkla aktivite ile değişir.  PR sabit iken RR değişken  İnfantlarda: 220/dk  Çocuklarda: 180/dk Olası Supraventriküler Taşikardi  Öykü ile uyumsuz  P dalgaları yok/anormal  Kalp hızı aktivite ile değişmez  Kalp hızında ani değişiklikler olabilir  İnfantlarda: 220/dk  Çocuklarda: 180/dk Olası Ventriküler Taşikardi Adenozin denenebilir Alternatif İlaçları Düşün Amiodarone 20-60 dakikada 5 mg/kg IV (Amiodaron ile prokainamidi rutin olarak birlikte kullanma) veya Prokainamid 30-60 dakikada 15 mg/kg IV Vagal uyarıyı düşün Kardiyoversiyonu geciktirme! Adenozin'i düşün 0,1 mg/kg IV (Bir kezde maksimum doz: 6 mg) Bir kez daha tekrarlanabilir ve doz öncekinin 2 katına çıkartılabilir (0,2 mg/kg; maksimum ikinci doz: 12 mg) Hızlı bolus olarak ver Pediatrik Kardiyoloji konsultasyonu iste Kardiyoversion yap (0,5-1 J/kg) (Başlangıç dozu etkili olmazsa 2 J/kg'a çıkılabilir) Kardiyoversiyondan önce sedasyon uygula 12 derivasyonlu EKG

YETERSİZ PERFÜZYONLU TAŞİKARDİ Olası Ventriküler Taşikardi Gerektiği sürece ABC desteği, Oksijen, Monitör/DF Dar QRS (<0.09) Geniş QRS (>0.09) 12 derivasyonda EKG/monitör QRS süresi Olası Sinüzal Taşikardi  Öykü ile uyumlu  P dalgaları/normal  PR sabit iken RR değişken  İnfantlarda: 220/dk  Çocuklarda: 180/dk Olası Supraventriküler Taşikardi  Öykü ile uyumsuz  P dalgaları yok/anormal  Kalp hızı aktivite ile değişmez  Kalp hızında ani değişiklikler olabilir  İnfantlarda: 220/dk  Çocuklarda: 180/dk Olası Ventriküler Taşikardi Acil kardiyoversiyon 0,5-1,0 J/kg Yanıtsız ise 2 J/kg’a çık, Mümkünse sedatize et ama KV’u geciktirme Nedene yönelik tdv Vagal uyarıyı düşün (gecikme!) Uzman konsültasyonu iste Amiodaron 20-60 dakikada 5 mg/kg IV (Amiodaron ile prokainamidi rutin olarak birlikte kullanma) veya Prokainamid 30-60 dakikada 15 mg/kg IV IV yol mevcut ise, IV Adenozin  Doz: Adenozin 0,1 mg/kg IV (İlk doz en fazla 6 mg olmalı) İkinci adenozin uygulaması gerekirse doz iki katına çıkarılır ve sadece bir kez tekrar edilir (İkinci doz en fazla 12 mg) Teknik: Hızlı bolus tarzı tekniği kullan VEYA Acil Kardiyoversiyon  0,5-1 J/kg dozda kardiyoversiyon uygula (İlk doz etkili olmazsa 2 J/kg.'a çıkılabilir)  Eğer mümkünse sedasyon uygula  Sedasyon yapmak için kardiyoversiyonu geciktirme