BENİGN TİROİD HASTALIKLARI www.volkangenc.com

2-4. trakeal kartilaj 15-20 g 5x2x1 cm Derin boyun fasyasının iki yaprağı arasında

Parafolliküler C hücreleri Follikül hücreleri Gestasyonel yaşamın 3. hf Primitif farinks, endodermal orjin 8. Haftada folikül hc oluşur, 11. haftada kolloid sekresyon başlar Parafolliküler C hücreleri Lateral 4. 5. faringeal poşun ultimobrankial cisimciklerinden, nöroektodermal Kalsitonin, antihiperkalsemik, esas olarak kemik rezorbsiyonunu inhibe eder

Piramidal lob Lingual thyroid Ektopik tiroid Lateral aberran tiroid Tiroglossal duktus Tiroglossal kist

Vasküler dolaşım Çok iyi kanlanan doku:4-6 ml/g/min

Lenfatik dolaşım

Komşuluklar:

N. laryngeus inferior (rec): Krikotiroid kasın arkasından larinkse girer. Larinksin krikotiroid kas dışındaki bütün intrensek kaslarını innerve eder Ses kısıklığı, boğuk ses Solunum sıkıntısı Sıvıların aspirasyonu Yetersiz öksürük

N.laryngeus sup: Vagustan köken alır İnternal dal; supraglottik larinksin duyusu Eksternal dalı (Galli Curci siniri); krikotrioid ve inferior farengeal konstriktör kası innerve eder

N. Laryngeus superior (Galli-Curci siniri, Tiz nota siniri): İnternal: Supraglottik larinksin sensitif innervasyonu Aspirasyon Eksternal: Krikotiroid kası innerve eder. Yaralandığında tiz ve yüksek sesler çıkarılmaz

Tiroid hormonu sentezi:

Tiroid hormonunun etkileri: Santral sinir sistemi gelişimini sağlar Kardiyak output artar Kalp hızı artar Ventilasyon hızı artar Bazal metabolik hız artar Katekolaminlerin etkisi güçlendirir (Sempatik aktivite) Kadınlarda endometriyumu kalınlaştırır Protein ve karbonhidrat metabolizmasını arttırır (katabolik etki) Kemik turnover artar Gastrointestinal motilite artar Glikojenoliz, hepatik glukoneogenez, kolesterol metabolizması….

Tiroid hastalıklarında tetkikler: Tiroid fonksiyonları: sT3, sT4, TSH Radyoaktif iyot uptake Tiroid sintigrafisi Tiroid USG IIAB Otoantikorlar Tiroid peroksidaza karşı antikorlar (anti-TPO): Hashimato %95 + TSH reseptör antikor: Graves %50-100 + Anti-tiroglobülin antikor: Hashimato, Graves, Diferansiye tiroid Ca Serum tiroglobülin düzeyi

Sintigrafi: Hipofonksiyone alanlar (kist, tümör veya suprese doku) soğuk Hiperfonksiyone alanlar sıcak Malign / benign nodül ayrımı yapamaz Soğuk nodüllerde malignite riski %20 Sıcak nodüllerde malignite riski <%5 Sitoloji şüpheli olan hastalarda malignite riskini değerlendirmek amacıyla yardımcı olabilir Hiperfonksiyone tiroid adenomundan şüphelenilen hipertiroidizmli hastalarda

Benign tiroid hastalıklarının kliniği: Bezin genişlemesi (guatr) (diffüz, uninodüler, multinodüler) Kozmetik Bası semptomları (disfoni, disfaji, dispne) Tiroid fonksiyon bozukluğu Dolaşımdaki tiroid hormon fazlalığı (hipertiroidizm) Yetersiz tiroid hormon yapımı (hipotiroidizm)

Tiroid Fonksiyon Bozukluklarının Değerlendirilmesi Hipertiroidizm Kilo kaybı Sıcak intoleransı Aşırı terleme, susama Anksiyete Çarpıntı, sinirlilik Oligomenore, amenore Emosyonel labilite Sinüzal taşikardi, AF Tremor, diare Hiperrefleksi Zayıf ve ince saçlar Nemli, hiperemik cilt

Tiroid Fonksiyon Bozukluklarının Değerlendirilmesi Hipertiroidizm Graves hastalığı (%80) TMNG (%5-10) Plummer hastalığı (%3-5) İlaç alımı (Amiodaron, iodine-Jod-Basedow hst.) Tiroid Ca Struma ovarii Mole hidatiform TSH salan hipofiz adenomu

Toksik Diffüz Guatr (Graves Hastalığı) Tirotoksikozun en sık nedeni Kadınlarda 5 kat sık, 40-60 yaş arası pik Tiroid follikül hücrelerindeki TSH reseptörlerine karşı otoantikorlar sonucu kontrol edilemeyen aşırı tiroid hormon üretimi, tiroid folliküllerinde hiperplazi ve hipertrofi sonucu guatr gelişimi Diğer otoimmün hastalıklarla birlikte olabilir

Toksik Diffüz Guatr (Graves Hastalığı) Kesin etyoloji belli değil ancak, doğum sonrası, iodine aşırı alımı, Li tdv., bakteriyel ya da viral infeksiyonlar Kadınlarda 5 kat sık, 40-60 yaş arası pik Tiroid follikül hücrelerindeki TSH reseptörlerine karşı otoantikorlar (TSIg) sonucu kontrol edilemeyen aşırı tiroid hormon üretimi, tiroid folliküllerinde hiperplazi ve hipertrofi sonucu guatr gelişimi Diğer otoimmün hastalıklarla birlikte olabilir (Pernisiyöz anemi, Tip 1 DM, Addison, MG) 23

Klinik: Klasik triad: Guatr, tirotoksikoz, ekstratiroidal tutulum (oftalmopati, dermopati-pretibial miks ödem, jinekomasti, akropati) Graves oftalmopatisi: Üst göz kapağı retraksiyonu Eksternal oftalmopleji Seyrek göz kırpma Egzoftalmus ve propitozis Supraorbital ve infraorbital şişlik Kemozis

Laboratuvar: T3 ve T4 yüksek, TSH düşük Otoantikorlar (TSIg %90 - Anti-Tg, Anti-TPO %75)

Tedavi: Anti-tiroid ilaçlar; Tiyoüre türevleri (Propiltiourasil, Metiltiourasil, Metimazol, Karbimazol) Tiroid hormon sentezini inhibe ederler < Tirozin peroksidaz inhibisyonu < DIT ve MIT kenetlenmesini inhibe eder < PTU periferde Tip1-5 deiodinazı inhibe ederek T4 T3 dönüşümünü bloke eder (β blokerler gibi) Yan etkiler: makulopapüler döküntüler, agranulositoz ve pansitopeni, aplastik anemi vaskülit, ateş, nörit, poliarterit * Gebelikte en sık tercih PTU *

Tedavi: Anti-tiroid ilaçlar; İyodürler (Doymuş KI, Lugol solusyonu) < Aşırı I alımı başlangıçta tiroid hormon sentez ve salınımını azaltır (Wolf-Chaikoff etkisi), sürekli etkisini tiroglobulin ve T3 T4 sentezini bloke ederek gösterir < Tirotoksikoz acil tedavisinde kullanılır 27

Tedavi: Anti-tiroid ilaçlar; Yan etkiler: irreversible aplastik anemi İyod girişini inhibe eden anyonik ilaçlar (Na-I pompası ile yarışır) < Perklorat < Tiyosiyonat < Perteknetat Yan etkiler: irreversible aplastik anemi 28

Tedavi: RAI: Iodine-131 (8-12 mci) Yaşlı hasta Küçük/orta büyüklükte gland Medikal veya cerrahi tedaviden sonra relaps Yan etkiler: oftolmopatiyi arttırabilir, nodüler guatr, tiroid CA ve hiperparatiroidi riskini arttırabilir Bu hastalarda kardiyovasküler mortaite oranlarıda tüm toplumdan fazladır 29

Tedavi: Cerrahi: Oftalmopati Genç hasta Nodül Büyük guatr, özellikle bası belirtileri Gebe ve emziren hastalar * Dunhill prosedürü * TMNG (total) ve Toksik adenomda da (lobektomi + istmektomi) tedavi cerrahi 30

Tiroid Fonksiyon Bozukluklarının Değerlendirilmesi Hipotiroidizm Kilo artımı Soğuk intoleransı Konstipasyon Ödem cilt kuruluğu Güçsüzlük Menoraji Saç kaybı Kaşların 2/3 dış kısmı dökük Brakikardi, kardiomegali Pulmoner efüzyon

Tiroid Fonksiyon Bozukluklarının Değerlendirilmesi Hipotiroidizm TSH ↑ (Primer) Hashimato Graves RAI sonrası Posttiroidektomi Aşırı I alımı Subakut tiroidit Antitiroid ilaçlar TSH ↓ (Sekonder) Hipofiz tümörü Hipofiz ablasyonu ya da rezeksiyonu TSH ↓ (Sekonder) Hipotalamik yet. Refetof send

Tedavi: Tiroid hormon preperatları Levatiroksin sodyum (T4) Liyotironin sodyum (T3) Liyotriks (T4/T3 4/1 karışımı) Protirelin (TRH preperatı) 33

Guatr Basit / non-toksik Diffüz toksik guatr (Graves hastalığı) Ailesel Endemik Sporadik Diffüz toksik guatr (Graves hastalığı) Toksik nodüler guatr

Basit guatr: Ötiroid hasta İnflamatuar veya malign hastalık yok Familial→ Kalıtsal enzim eksikliği Endemik→ İyot eksikliği Sporadik→ İdiopatik

Tiroiditler Akut süpüratif tiroidit Subakut granülomatöz tiroidit (DeQuervain) Kronik tiroidit (Hashimato) Riedel tiroiditi

Kronik lenfositik tiroidit/ Otoimmün lenfositik tiroidit/ Hashimato tiroiditi: En sık görülen tiroidit Hipotiroidizmin en sık nedeni Kadın, 30-60 yaş Otoimmün etyoloji (familiyal, akrabalarda %50 Ab +, diğer otoimmün hastalıklarla birlikte) Tiroid glandı lenfositler ile infiltre Tiroid lenfoması gelişimi normal popülasyondan X60-80↑

Klinik: Hashitoksikozis (genellikle hastalığın erken dönemlerinde görülür ve geçicidir, takiben tiroid fonksiyonları normale döner) Hipotiroidizm Ağrısız, büyümüş, sert, nodüler gland Laboratuvar: Önceleri T3, T4 yüksek, daha sonra T3, T4 düşer TSH yükselir Dolaşan oroantikorlar Anti-TPO %95 Anti-tiroglobülin %50

Tedavi : Medikal Cerrahi: Bası bulguları Kozmetik sorun Malignite şüphesi

Riedel tiroiditi/Riedel struma: Fibrosklerozun bir parçası olabilir, retroperiton, mediasten, lakrimal glandlar, safra yolları (sklerozan kolanjit) patolojisi ile birlikte bulunabilir. Tiroid parankini dens fibröz doku ile kaplanmıştır.

Klinik: Tedavi: Hipotiroidizm Bası bulguları (öksürük, dispne, disfaji) Tedavi: Medikal: Steroidler, Tamoksifen Replasman tedavisi Cerrahi: Bası belirtileri varsa Anaplastik Ca dan ayırıcı tanı için

Subakut Granülomatöz Tiroidit /De Quervein: Kadın, 30-40 yaşlar Etyolojide geçirilen bir viral enfeksiyonun rol oynadığı düşünülüyor Ağrılı tiroiditin en sık nedeni Postpartum dönemde de ağrısız görülebilir

Klinik: Laboratuvar: Üst solunum yolu veya viral enfeksiyon öyküsü Ateş (subfebril), halsizlik Tiroid glandı ağrılı, hassas, büyümüş Laboratuvar: CRP, sedimentasyon yüksek (>100mm/h) Hipertiroidizm

Tedavi: Medikal: NSAI Kortikosteroidler (40 mg/gün, 4-6 hafta) β- bloker (hipertiroidizm semptomları için) Genellikle 2-6 haftada düzelir %10 kalıcı hipotiroidizm

Akut süpüratif tiroidit: Hematojen veya lenfatik yol (Çocuklarda ÜSYE, otitis media sonrası) Etyolojide streptokoklar, stafilokoklar, pneömokoklar Klinik: Akut inflamasyon bulguları (Ateş, yutma güçlüğü, ses kısıklığı, boyunda ağrı, hassasiyet, ciltte hiperemi) Laboratuvar: Sedimentasyon yüksek, lökositoz Tedavi: İğne aspirasyonu ile kültür ve antibiyotik tedavisi Abse oluşursa drenaj