KALÇA PATOLOJİLERİNDE CERRAHİ TEDAVİ KALÇA PATOLOJİLERİNDE CERRAHİ TEDAVİ Dr. Fatih SÜRENKÖK TEPECİK EĞİTİM ve ARAŞTIRMA HASTANESİ İZMİR

BF de Kalça Sorunları adduktor kaslarda spastisite kontraktür femoral antevertion subluksasyon için riskli kalça subluksasyon dislokasyon ciddi dejenerasyon ve ağrının eşlik ettiği dislokasyon

Yürüyen çocuklarda gözlemsel yürüme değerlendirmesi ile pelvik tilt lumbal lordozda değişiklikler yürüme sırasında kalça ekleminde gelişen dinamik değişiklikler kontraktürler alt ekstremitedeki rotasyonel farklılıklar Bu gözleme dayanarak kalça ekleminin yeniden statik değerlendirilmesinde fayda vardır. Artmış femoral anteversiyon addüktör kontraktür olmasa bile yürüme sırasında bükülmüş dizlerde makaslama görüntüsü ortaya çıkarabilir. (Yalancı adduksiyon ) Kalçada fleksiyon kontraktürü yürüme sırasında pelvisin öne doğru eğrilmesindeki artış ya da lumbal lordozda belirginleşme olarak dikkati çeker.

YARDIMCI TANI YÖNTEMLERİ PELVİS AP grafi BT ve USG

Tedaviye başlarken öncelikle bilinmesi gereken spastik kalça patofizyolojisinin, gelişimsel kalça displazisi patofizyolojisinden farklı olduğudur !

Migrasyon indeksi %50’nin üzerinde olan kalçalar progressif olarak disloke olurlar. Bagg M.R., Farber J., Miller F.: Long term follow-up of hip subluxation in cerebral palsy patients. J Pediatr Orthop 1993; En fazla dislokasyon 4-12 yaş arasında görülür.

Kalça subluksasyondan dislokasyona gittikçe, femur başının eklem kıkırdağı, çevredeki spastik yumuşak dokuların anormal baskısı altında kalacak ve hızla dejeneratif değişiklikler oluşacaktır. Dobson F, Boyd RN, Parrott J, Nattrass GR, Graham HK. Hip surveillance in children with cerebral palsy. Impact on the surgical management of spastic hip disease. J Bone Joint Surg Br 2002; 84(5): BF hastalarda bu nedenle dejenerasyon ve ona bağlı klinik bulgular spina bifidalı hastalardan daha çoktur. Bu nedenle BF li hastalarda cerrahi tedaviye karar verirken spina bifida'lı hastalardan daha farklı bir düşünce ile yaklaşılmalıdır.

Cerrahi Tedavide Amaç 1-Günlük yaşama ve rehabilitasyona engel olan sorunlar 2- Kalça instabilitesi yaratan sorunlar kısalmış kas tendonların uzatılması eklem hareket açıklığının düzenlenmesi eklemi etkileyen kas güçlerinin dengelenmesi bozulan biomekanik ilişkinin(femur başı-asetabulum) düzeltilmesi için gereken kemiksel işlemlerin yapılmasıdır.

cerrahi uygulamalar hastanın yaşına spastisitenin hastadaki etkilerine kalçada var olan patolojiye eşlik eden diğer patolojilere hastanın genel sağlık durumuna göre özelleştirilir.

Cerrahi İşlemler Miller ve ark. önerdiği cerrahi işlemler 1-Koruyucu Girişimler; Adduktor Longus Gevşetme Gracilis Gevşetme Adduktor Brevis Gevşetme İliopsoas Uzatma Anterior Obturator Neurektomi 2-Rekonstruktif Girişimler Femoral Varus ± Derotasyon Osteotomisi Pelvik Osteotomiler(Dega,Pemberton) Kombine Femoral ve Pelvik Osteotomiler ± Açık Redüksiyon 3-Kurtarıcı Girişimler Proksimal Femurun Eksizyonu Valgus Osteotomisi İnterpozisyon Artroplastisi Replasman Artroplastisi Artrodez Miller F, Dabney KW, Rang M. Complications in cerebral palsy treatment. In: Epps CH Jr, Bowen JR, eds. Complications in pediatric orthopaedic surgery. Philadelphia: Lippincott Company,

YUMUŞAK DOKU GEVŞETMELERİ adduktor gevşetme İlerleyici kalça dislokasyonu fark edilir edilmez, yumuşak doku uzatmaları yapılmalıdır. İlerleyici instabilitenin önüne geçmek için kalça abd derecenin üzerine çıkarmak ve varsa iliopsoas kontraktürünü gidermek gerekir. Banks ve Green,SP tanılı hastalarda adduktor gevşetmeyi ilk tanımlayan yazarlardır. Banks HH, Green WT : Adductor myotomy and obturator neurectomy for the correction of adduction contracture of the hip in cerebral palsy. J Bone Joint Surg Am. 42: Yeterli gelecekse perkütan addüktör tenotomi !! Eğer gracilis kasında da kontraktür varsa proksimal yapışma yerinden tenotomi uygulanmalıdır. Proksimalden kesilmesi, kalça addüksiyon ve iç rotasyon deformitelerinin düzeltilmesinde önemlidir. Yeterli açıklık sağlanamazsa açık girişimle addüktör brevis ve pektineus da gevşetilmelidir. Okan A.N, Bursalı A. Serebral Palsi'de Kalça Sorunları.TOTBD (Türk Ortopedi ve Travmatoloji Birligi Derneği) Dergisi 2004 Cilt: 3 Sayı: 1-2

Sonucu Etkileyen Faktörler Shore ve ark. adduktor gevşetme yaptıkları 330 BF çocuktaki sonuçları verdikleri çalışmada hastaların preoperatif KMFSS ile cerrahi başarının ilişkili olduğunu göstermişlerdir. hafif tutuşlu -seviye 2 gibi- ve Mİ %50 den az olan hastalarda sonuçlar oldukça iyi seviye 4 de başarı şansı %27 seviye 5 hastalarda ise başarı sadece %14 bulunmuştur.

Genel Kanı 8 yasından küçük çocuklarda kalça abduksiyonu derecenin altında ise ve Mİ %25-60 arasında ise yumuşak doku uzatmalarının endike olduğu Mİ'nin % 50 i geçmeden adduktor tenotomi yapılmasının başarıyı arttırdığı adduktor gevşetmenin rutin olarak bilateral yapılması,tek taraflı yapılan olgularda karşı tarafta kontraktür geliştiği Silver RL, Rang M, Chan J, et al.: Adductor release in nonambulant children with cerebral palsy. J Pediatr Orthop. 5: Terjesen T1, Lie GD, Hyldmo AA, Knaus A. Adductor tenotomy in spastic cerebral palsy. A long-term follow-up study of 78 patients.Acta Orthop Feb;76(1):

Kalça fleksiyon kontraktürü İliopsoas uzatma - yürümeyen çocuklarda trokanter minöra yapışma yerinden total -çocuk yürüyorsa fraksiyonel uzatma Özellikle önerilen iliakus kasına dokunmadan sadece psoasın uzatılmasıdır.İliopsoasın trokanter minörden total kesilmesi kalçanın özellikle yer çekimine karşı fleksiyona gelmesini zorlaştıracak, yürümede özellikle de merdiven çıkmada ciddi güçlükler oluşturacaktır kalça fleksiyon kontraktüründe rektus femoris kasındaki kontraktür varsa proksimal yapışma yerinden gevşetilmelidir

Obturator nörektomi Geçmiş yıllarda oldukça yaygın olarak yapılan obturator nörektomi sonrası gelişen abdüksiyon kontraktürü yürüyebilen ve oturabilen çocuklarda istenmeyen sonuçlara yol açtığından bu sinirin özellikle anterior dalı kesilmemelidir.

KEMİKSEL GİRİŞİMLER Yumuşak doku gevşetmeleri ile yeterli ve femur başı asetabulum uyumu sağlanamıyorsa kalça stabilitesini arttırmak için femoral ve/veya asetabular osteotomilere ihtiyaç olacaktır. en önemli endikasyon subluksasyonun varlığı ve çocuğun yaşı Subluksasyonu Mİ ile değerlendirerek karar vermek gerekir. Mİ %50’yi geçtiğinde femur başı pelvis desteğini kaybetmeye başlar. Mİ % 60’ın üzerinde olan sublukse veya dejenerasyon gelişmemiş disloke kalçalara sahip 4 yaş ve üzeri hastalar 8 yaşından küçük, yumuşak doku uzatmaları 1 yıllık takipte başarısızlıkla sonuçlanmış, Mİ %40’dan fazla olan çocuklar 8 yas üzeri dejeneratif değisiklikleri olmayan ve Mİ %40’ın üzerinde olan hastalarda rekonstrüksiyon endikasyonu vardır.

Femoral osteotomiler Proksimal femurda genellikle uygulanan osteotomiler varus ve/veya derotasyon osteotomileridir. Femur kollodiafizer açı dereceye Femoral antetorsiyonu 5-15 dereceye Yapılacak kısaltma ile kas gerginliğini azaltarak kas tendon uzatmalarına ihtiyacı azaltacaktır. Bu girişimle birlikte ihtiyaç halinde addüktör ve fleksör gevşetme de yapılmalıdır.

Femoral osteotomi ile oluşan femur başı asetabulum uyumu asetabulumun şekillenmesini sağlıyacağından mümkünse 6 yaşından önce yapılmalıdır. Ancak küçük yaşta yapılan derotasyon ve varus osteotomilerinde zamanla düzelme kaybı oluşabilir. Brunner ve ark. 4 yaşından önce ameliyat edilen hastaların %96’sında boyun gövde açısında yeniden artış saptamışlardır. Hoffer ve arkadaşları yaptıkları çalışmada 4 yaşından önce yapılan femoral VDRO sonra valgus açısında tekrar artış görülürken 8 yaşın üstünde opere edilen hastalarda bu durumun görülmediğini bildirmişlerdir.

FEMORAL ANTEVERSİYON SORUNU Yürüyen BF çocuklarda artmış femoral anteversiyon yürüyüşü ciddi şekilde bozar. Artmış iç rotasyonda yürüyüş göreceli olarak kalçaları adduksiyona getirir.Bu yürüyüş şekli düzeltilmezse bacaklarda eksternal tibial torsiyon, ayakta da aşırı pronasyona neden olacaktır. Femoral anteversiyon,kalçanın instabilitesine de neden olabilir. Çocukta sık düşme,anteversiyon artışına bağlı yürüme güçlüğü ya da femoral anteversiyona bağlı kalça instabilitesi varsa düzeltici osteotomi yapılmalıdır. Önceleri femoral derotasyon ameliyatlarının 8 yaşına gelene kadar ertelenmesi aksi takdirde nüksettiği görüşü yaygın olmasına karşın 1-16 yaş arası 289 kalçanın incelendiği geniş bir çalışmada anteversiyonun 4 yaşından sonra spontan olarak artmadığı gösterilmiştir. Bu yüzden düzeltici osteotomiler uygun endikasyon olan her yaşta yapılabilir. İnan ve arkadaşları yürüyebilen çocuklarda ameliyat için en uygun zamanı 5-7 yaşlar arası olarak belirtmişlerdir. Bu dönemde kemik anteversiyonunun tekrarlama riski düşüktür.

Hastada sadece femoral anteversiyon problemi varsa femoral osteotomi trokanterik, subtrokanterik, diafizer ya da supra kondiler olabilir. Ancak bu patolojiye ek olarak düzeltilmesi gereken femoral valgus artışı varsa osteotomi proksimal femoral bölgeden yapılmalıdır.

ASETABULAR OSTEOTOMİLER Femoral osteotominin de yeterli stabilite sağlayamadığı ve asetabular yetmezliğin olduğu kalçalarda  asetabüler yetmezliğe yönelik pelvik osteotomi Pemberton, Dega, Chiari veya Shelf türü pelvik osteotomiler Önerilen değişik pelvik ostetomilerin birbirine bariz üstünlükleri gösterilememiştir. BF hastaların asetabulumundaki yetersizlik genellikle posteriorda olduğundan Salter innominate osteotomisi endikasyonu yoktur ancak posterior yetmezliği olmayan vakalarda nadiren uygulanır. En sık tercih edilen osteotomi Dega osteotomisidir.Bu osteotomide asetabulumda ki yetersizlik daha etkili şekilde giderilebilmektedir.

Kombine osteotomiler Mübarek ve arkadaşları asetabuler indeksi 25 den fazla ve Mİ % 40 dan büyük hastalara aynı seansda adduktor,iliopsoas ve proksimal hamstring gevşetme ile Birlikte femoral kısaltma VDRO ve Dega osteotomisi uygulamaktadırlar.Eğer hastada ciddi subluksasyon var ve Mİ % 70'in üstünde ise buna açık redüksiyonunda eklenmesini önermektedir.

!!! İmmobilize hastalarda osteopeni nedeniyle plak vida da fiksasyon azlığı varsa ya da kalça eklemine açık redüksiyon yapıldıysa postoperatif alçı uygulanmalıdır. Bunun dışında alçı uygulanmasından kaçınılmalı mümkünse postoperatif rehabilitasyona erken başlanmalıdır.

Tartışma ! Bilateral olgularda ve dengeli bir pelvise sahip hastalarda ağrı şikayeti belirgin değilse redüksiyon endikasyonu tartışmalıdır. Cooperman DRCooperman DR, Bartucci E, Dietrick E, Millar EA. Hip dislocation in spastic cerebral palsy: long-term consequences.J Pediatr Orthop May-Jun;7(3): Bartucci EDietrick EMillar EAJ Pediatr Orthop.

Kurtarıcı girişimler İhmal edilmiş, ileri derecede yüksekte kalça çıkıklarında Castle rezeksiyon artroplastisi yapılabilir. İskelet gelişimini tamamlamamış hastalarda Girdlestone, Castle işlemleri veya proksimal femur rezeksiyonu sonucunda belirgin proksimal migrasyon gelişebilir. Artrodez hareket kısıtlılığına neden olması ve bakımı zorlaştırdığı için tercih edilmemektedir.Ancak uygun endikasyon ile başarılı sonuçlar da bildirilmiştir.(13) Yürümeyen ve ileri yaşlardaki çocuklarda redüksiyonun yapılamadığı durumlarda bakımı kolaylaştırma amacıyla proksimal femoral valgus osteotomisi diğer cerrahi endikasyonların yanında düşünülmelidir. Mc Heale ve ark. Femur başının rezeke edildiği ve küçük trokanterin asetabuluma yönlendirildiği subtrokanterik bir valgus osteotomisi tarif ederek iyi sonuçlar bildirmişlerdir.

Artroplasti ise gevşeme ve çıkık riskinin yüksek olmasına rağmen son yıllarda rezeksiyon ve artrodeze tercih edilmeye başlanmıştır. Özellikle omuz protezlerinin kullanılarak başarılı sonuçlar alındığına dair yayınlar vardır.

İki taraflı olgularda aynı seansda iki tarafın düzeltilmesine özen gösterilmelidir. Renshaw ve Yalçın femoral derotasyon osteotomisi eğer proksimalden yapılacaksa hastanın her iki kalçasına prone pozisyonda aynı anda müdahale etmeyi önermekte ve kalçalara 60 derece dış 30 derece iç rotasyon vermektedir. Ameliyattaki düzeltmenin hedefi iç rotasyon miktarının iki katı kadar dış rotasyonun olmasıdır. Bu da derece iç rotasyona 60 derece dış rotasyon olarak değerlendirilir.

KOMPLİKASYONLAR Kalça instabilitesine yönelik cerrahi girişimlerden sonra nüks (%0-17), ektopik kalsifikasyon (%0-20), patolojik kırık (%0-17), enfeksiyon, alçı ve implant sorunları ile karşılaşılabilir. Genel durumu bozuk çocuklarda perioperatif morbidite riski yüksektir. Heterotopik ossifikasyon gelişimiyle ilgili risk faktorleri, tutulma derecesi (kuadriplejik), ambulatuvar durum,kapsuler gevşetme, enfeksiyon ve önceki kalça ameliyatlarıdır.