Gebelikte Aşılar Prof. Dr. N.Cenk SAYIN Trakya Üniversitesi Perinatoloji

Gebelik - İmmunite Seks hormonları immun yanıtı modifiye eder E2  Th2 yanıtını artırır, Th1 azaltır PG  İmmun yanıtı azaltır, Th1-Th2 dengesine etki eder Hücresel immunite değişir – bazı viral enf yanıt suboptimal

Gebelik - İmmunite Gebelikte insidans/şiddet artar İnfluenza Varicella Kızamık Akut resp. Send Tbc Listeriosis Pneumocystis Toksoplasmosis

Gebelik - İmmunite Maternal IgG transportu 13. hf başlar >32. hf maks Prematür doğanlarda Ak düzeyi daha düşük Term doğan bebekte IgG anneden daha yüksek olabilir (aktif transporta bağlı) Maternal IgG: YD’da ilk 6 ay pasif bağışıklık IgG geçişi plasental bütünlük, total IgG konsantrasyonu, IgG alt tipi, aşılama zamanı bağlı Protein antijenleri (tetanoz) tarafından uyarılan alt tip IgG1, polisakkarid antijenlerince (pnömokok,meningokok) uyarılan IgG2’den daha etkin geçer

Gebelik - İmmunite Polisakkarid aşılar (konjuge aşılara kıyasla), yeterince güçlü T- ve hafıza B- hücre yanıtını indüklemez Gebelik isteği  prekonsepsiyonel Gebelikte aşılara yanıt? İnaktive influenza aşısı: yanıt benzer Hepatit B, influenza, pertusis, sarı humma: yanıt daha az Hep B Kızamık,kabakulak,kızamıkçık (MMR)(KKK) Su çiçeği

LAIV: live attenuated influenza vaccine

NIH (National Institues of Health) Tüm Gebeler Influenza Tetanos Difteri Pertusis (Tdap/Td) Postpartum Kadınlar MMR (kızamık-kızamıkçık-kabakulak) Suçiçeği Risk Faktörü Olan Gebeler Hepatit A Hepatit B Pnömokok (PPSV23) Meningokok (MPSV4) Sarı Humma Japon ensefaliti Tifo Şarbon Kuduz

İnfluenza İnfluenza - Gebelikte daha ciddi sorunlar Spontan abortus, ölü doğum, neonatal ölüm, preterm doğum, düşük doğum ağırlığı İnfluenza’nın kendisinin olumsuz perinatal sonuçlarla ilişkisi?? 2009 yılı H1N1 pandemisinde ölümlerin %5’i gebeler (toplam ölümlerin %1’i) Gebelikte etkin strateji  inaktive Aşı

İnfluenza Gebelik: Koruyucu Ak yanıtı annede %93 - YD’da %87 ABD: 1960’dan bu yana rutin öneriliyor 2004’den bu yana CDC, ACOG, ACIP (Advisory Committee on Immunization Practices) gebelikte rutin influenza aşısı öneriyor Gebelik: Koruyucu Ak yanıtı annede %93 - YD’da %87 <6 ay. YD: komplikasyonlar – ölüm riski belirgin yüksek <6ay YD için aşı yok İlk trimesterde canlı influenza aşısı yapılmış olanlarda olumsuz sonuçlar saptanmamış. Aşılanan gebelerde gripal enfeksiyonda %70 azalma Savitz DA, Vaccine 2015 Eppes C, Obstet Gynecol Clin N Am 2016

İnfluenza 4 randomize kontrollü çalışma Güney Afrika

İnfluenza 4 randomize kontrollü çalışma Mali

İnfluenza 4 randomize kontrollü çalışma Nepal

İnfluenza 4 randomize kontrollü çalışma Bangladeş

İnfluenza Sonuç: Güney Afrika Mali Nepal Bangladeş Aşı: 3.trim, Omer SB, Vaccine 2015 Zaman K, N Engl J Med 2008 Mahdi SA, N Engl J Med 2014 Steinhoff M, Open Forum Infect Diss 2015 Aşı: 3.trim, Nepal-17-34w Maternal aşının YD etkinliği %30-63

İnfluenza Aşı: İnfluenza benzeri hastalıklara karşı da etkili (anne ve YD) Anne influenza aşısı + YD pnömokok aşısı (sadece YD pnömokok aşısı yapılanlara kıyasla) YD solunum hastalıklarına karşı daha belirgin koruma YD otitis media daha az

İnfluenza Aşı Herhangi bir trimesterde yapılabilir 28 – 32. haftalar arası  doğumda IgG miktarı YD için en uygun koruyucu düzeye ulaşmış olacaktır Tüm gebelere - her gebelikte 2012, WHO, Strategic Advisory Group of Experts on Immunization Aşılamada gebeler öncelikli grup kabul ediliyor Yan etki - gebelerde benzer: kızarıklık, şişme, ağrı - 1/10 vaka, Ateş, halsizlik, miyalji, Guillian-Barre send 1/1 000 000

İnfluenza

T.C Sağlık Bakanlığı

Tetanoz

Tetanoz Aşı: Gebeliğin herhangi bir zamanı yapılması 27 – 36 hafta (YD’a optimum pasif Ak transferi) Gebelikte tek doz aşı + her gebelikte öneriliyor Gebelikte aşılanmadıysa doğum sonrası hemen aşılanmalı İlk gebelikte 2 doz tetanoz toksoidi, sonraki gebelikte tek doz, maks. 5 doz Gebeliğin başında yapıldıysa 27-36 hafta arası tekrar doza gerek yok!! Tdap can be administered regardless of interval since the last tetanus toxoid- and diphtheria toxoid- containing vaccine.

T.C Sağlık Bakanlığı

T.C Sağlık Bakanlığı

T.C Sağlık Bakanlığı Doğum Sonrası

Pertussis (Boğmaca) ABD ve UK - 2012’den bu yana rutin öneriliyor (+ Avustralya, Yeni Zelanda, Belçika, Arjantin, Brezilya) Herhangi bir trimesterde yapılabilir (3.trim tercihli) Daha erken aşılananlarda yeterli Ak transferi sağlanamıyor Anneleri doğumdan en az 7 gün önce aşılanan <3 aylık bebeklerin 9/10’u boğmacaya karşı korunmaktadır Her gebelikte aşı bir kez daha yapılmalı T.C Sağlık Bakanlığı: Öneri yok Pertussis: ABD’de 27-36 hafta, UK: 20-32. hafta, Avustralya: 28-32 hafta

Pertussis (Boğmaca) Aşı: olumsuz sonuçlar (preterm doğum, SGA, düşük doğum ağırlığı), akut olaylar (lokal reaksiyon, ateş, allerji) artmıyor Olumsuz gebelik sonucu yok Koryoamnionit riski %20 artmış??? Tdap ile influenza aşısı birlikte yapılabilir YD’da- DTwP - DTaP tercihli Kharbanda EO, JAMA 2014 Anneleri DTaP alanların bebeklerinde DTaP aşısına antikor yanıtı daha az? Asellüler aşı Tam boğmaca aşısı YD’da aşı yanıtı ile ilgili durum henüz belirsiz

Rubella

Emzirme postpartum aşılanma için kontrendikasyon değil MMR (KKK) İlk trim’de aşılanmışlarda bildirilen konj. rubella send yok  gebelik terminasyonu yapılmamalı Postpartum aşı: Rubella duyarlı tüm kadınlar Emzirme postpartum aşılanma için kontrendikasyon değil Rubella duyarlı tüm kadınlar postpartum hemen aşılanmalı (sonraki gebelik ve YD’ın maruziyet riskini azaltmak için)

Varicella Gebelikte aşılanmış kişilerde bildirilen konj. varicella send yok  gebelik terminasyonu yapılmamalı Varicella duyarlı kadınlar postpartum 2 doz aşılanmalı (0 – 4_8 hafta sonra)

Hep A İnaktif aşı Özel riskli populasyonlara Gebelikte güvenli?

Hep B Rekombinan inaktive aşı Gebelikte güvenli  maternal-fetal sonuçlarda problem yok Vertikal geçiş - en riskli grup geç gebelikte akut enf. geçirenler Doğumda Aşı+Ig Gebelikte tedavi: lamivudine, telbivudine, tenofovir

T.C Sağlık Bakanlığı

HPV Aşısı

HPV Aşısı Gebelikte quadrivalan HPV aşısı (n=1165) Major doğum defekti OR:1.19 ;CI, 0.90-1.58 Spontan abortus HR:0.71; CI, 0.45 - 1.14 Preterm doğum OR:1.15; CI, 0.93 - 1.42 Düşük doğum ağırlığı OR:1.10; CI, 0.85 - 1.43 SGA OR:0.86;CI, 0.72 - 1.02 Ölü doğum HR: 2.43; CI, 0.45 - 13.21

HPV Aşısı vaccinate adolescent girls and young women with HPV vaccine during the catch-up period (ages 13–26 years) request HPV vaccination at the targeted age range of 11–12 years The CDC and the College recommend routine HPV vaccination for females and males aged 9–26 years Although HPV vaccination in pregnancy is not recommended, neither is routine pregnancy testing before vaccination. If the HPV vaccine series was interrupted for pregnancy, the series should be resumed postpartum with the next dose HPV vaccines can and should be given to breastfeeding women 26 years and younger who have not previously been vaccinated Benefits and Safety of HPV Vaccination- Committee opinion No. 641 Published online ahead of print March 24, 2017

TEŞEKKÜRLER