Venöz Hastalıklarda Noninvaziv Tanı Yöntemleri Dr. Mustafa SAÇAR

Venöz Sistem Anatomik değerlendirme Fonksiyonel değerlendirme Pletismografi Dupleks USG BT / MR Anjiografi

B-Mod görüntüleme Doppler USG Gelişen teknoloji ile çözünürlük ve görüntü kalitesi de iyileşen “B-Mod görüntüleme” sistemi, Kronik venöz yetmezlikte venöz sistem anatomisini belirlemede önemlidir. Ancak venöz sistemdeki bozuklukların lokalize edilmesinde ve yayılımlarının gösterilmesinde dopler dalga formlarının analizi önemli yer tutmaktadır.

Bu iki tanı yönteminin birlikte, eş zamanlı uygulanması ile Dupleks USG tanı yöntemi geliştirilmiştir. Dupleks USG Anatomik ve fizyolojik değişikliklerin birlikte değerlendirebilmesine rağmen bu değişikliklerin klinik önemi hakkında bilgi vermemektedir. Yani dupleks USG ile safen ven üzerinde ciddi bir reflü tespit edilen bir hasta asemptomatik iken aynı görüntüye sahip diğer bir hastada aktif ülser mevcut olabilir. O zaman venöz sistemdeki anatomik ölçümlerin yanında hemodinamik ölçümlerin de yapılması ile daha uygun tedavi yöntemlerine yönelebiliriz.

Pletismografi Non invaziv Hacim değişimi Farklı yöntemler Strain gauge Pletismografi Foto Pletismografi Air Pletismografi Ekstremitelerdeki volüm değişiminin ölçen non-invazif tanı yöntemleridir. Günümüzde kullanımları sınırlıdır. Pek çok merkezde yerlerini dupleks USG ye bırakmışlardır. Farklı sensözlerin kullanım prensiplerine dayanarak aynı mantıkla değişik pletismografi yöntemleri uygulanabilmektedir.

Pletismografi Supin pozisyondaki bir hastada venöz yatak tamamen dolmamaktadır. Venöz outflow’un bir basınçlı manşon ile oklüde edilmesi veya hastanın supin pozisyondan oturur veya ayakta pozisyon alması ile birlikte venöz kapasitans artış gösterir ve Bir süre sonra maksimal venöz kapasitans‘a ulaşır. Manşon söndürüldüğünde ilk 3 saniye içerisinde venöz sistemde boşalma gözlenir. Eğer proksimal venlerde oklüzyon mevcut ise venöz volüm ve venöz outflow göreceli olarak daha düşük hesaplanacaktır.

Strain gauge pletismografi Basınçlı manşon DVT Diz üstü: %90 sensitivite Diz altı: %66 sensitivite Sınırlılıkları Parsiyel trombüs Kollateral venöz yapılar Hasta kooperasyonu SGP Temel olarak DVT teşhisi için kullanılır, venöz outflow’un azalması veya venöz volümün azalması tanıda önemlidir. Manşon şişirildikten sonra venöz volüm %2-3 oranında artar. Ancak DVT durumunda bu artış %2 den azdır. Tam oklüzyon olmayan durumlarda, distal venöz trombozlarda, tribüter dalların veya internal iliyakvenlerin, derin femoral venin trombozunda doğru sonuç alınamayabilir. Hasta uyumuönemlidir. Çeşitli nedenlerdne dolayı bandaja alınmış bacakta uygulanması zordur.

Foto pletismografi Venöz yetmezlik Kas pompa fonksiyonu Valvüler yetmezlik Hemoglobinin ışığı absorbe etmesi prensibi ile çalışan bir yöntemdir. Bir ışık kaynağı ve ciltten geri dönen (venöz kandaki hemoglobinini absorbe etmediği) ışınların kaydedilmesi ile ciltteki venöz ağların dolumu hesaplanır. Ayakta iken venöz kan volümü artar ve absorbe edilen ışık miktarı da artar. Hasta oturur pozisyonda iken ölçüm yapılarak bazal seviye tespit edilir. Bu venöz volümü gösterir. Hastaya 5 kez ayağına fleksiyon/ekstensiyon hareketi yaptırılır.Baldır kasları nın çalışması ile venöz yatak bıoşalır ve trasede düşme gözlenir. Fotopletismografinin güveniriliği konusunda çelişkiler mevcuttur. Arteryel dolaşım bozuluğunda venöz dolum zamanı uzayabilir. Ve yanlış negatşif sonuç verebilir. Fotosensörlerin yerleşim yeri sonuçları değiştirebilir Valvüler yetmezliğin seviyesinin tespit edilmesinde etkili değildir. Yüzeyel ve derin venöz sistemdeki reflüyü ayırd etmede etkili değildir.

Air pletismografi Valvüler reflü Kas pompa fonksiyonu Outflow obstrüksiyonu VFI CEAP Venöz ülser Postop sonuçlar Ekstremitenin hava dolu bir manşon ile çevrelenerek hacim değişimi ölçülmektedir. Reflü, baldır kaslarının pompa fonksiyonu, outflow obstruksiyonu değerlendirilir. Hasta supin pozisyonda iken bacak hafif elevasyonda ve 6 mmHg basınç ile manşon şişirilerek bazal ölçüm yapılır. Ardından proksimalde manşon 80 mmHg şişirilerek venöz outflow oklüzyonu sağlanır ve hasta ayağa kaldırırlır. Ağırlık diğer bacağa verilir. Volüm artışı ile birlikte basınç trasesi de yükselir. Manşonun basıncına ulaşınca plato seviyesi başlar. Bazal değerden bu seviyeye kadar olan volüm venöz volüm dür. Venöz volümün %90 ının doluşuna geçene kadar süre %90 venöz dolum zamanı dır. Venöz dolum zamanı indeksi:ç VFI: 2 ml/sn den küçük olmalı. VFI, Ciddi reflü durumunda 30 ml/sn bile olabilmekte EF ve RVF: Baldır kas pompa fonksiyonunun göstergesidir. Manşon söndürüldüğünde 1. saniyede venöz boşalma %38 ve üzerinde ise venöz oklüzyon yok denebilir. %30-38: parsiyel oklüzyon, %30 un altında ise ciddi oklüzyon düşünülür. VFI: CEAP sınıflaması ile koreledir. Criado ve ark: VFI:2ML/SN düşük  CEAP 0 (%93), VFI 5 ml/sn den büyük  CEAP 0 (%9) VFI yükseldikçe venöz ülser gelişim riski de artış göstermektedir

Pletismografi Sınırlılıkları DVT Baldır venlerinde Parsiyel oklüzyon Trombusün lokalizasyonu ve uzanımı

Dupleks USG B-Mod USG Spektral dopler + Color flow görüntüleme Lineer prob (5 MHz) 1990 ların başında DVT teşhisi için kullanılmaya başlandı. Ancak o zamanlar daha pahalı, görüntü kalitesi daha düşük ve daha büyük cihazlar mevcuttu. Teknolojik gelişmelerle bu sorunlar aşılmasına rağmen deneyimli uygulayıcı sayısı yeterli değildir. B-Mod USG venöz değerlendirmede yetersiz kaldığı için spektral dopler ve color flow görüntülme ile birleştirilerek dupleks USG kullanılmaya başlanmıştır. Lineer 5 MHz transdüser kullanılır. Daha derindeki damarlar için daha düşük frekanslı problar tercih edilmektedir.

Dupleks USG Avantajları Maliyet Mobil Pratik Hızlı Dezavantajları Küçük çaplı baldır venleri Anatomik zorluklar Konjenital bozukluklar Hastaya bağlı nedenler Operatör bağımlı Venöz anatomi, fizyoloji, patoloji İliyak arterler, batında gaz nedeniyle ve hunter kanalında femoral ven kompresyonu güçtür. Dıuplike venlerden birinde tromboz veya aplaziler hipoplazilerde değerlendirme güçtür Hasta koperasyonu, morbid obezite. 12

Dupleks USG Klinisyen neleri bilmek ister? İnceleme esnasında Derin venöz sistem Yüzeyel venöz sistem Perforan venler Klinisyen neleri bilmek ister? Derin venler normal mi? Reflü nün kaynağı olan bölge(ler) neresi? Reflünün uzanımı ve etkilediği dallar Klinisyen iliyak venlerden şüpheleniyorsa duplex USG öncesinde 6-8 saat açlık önerilir. Normal venöz yapıların özellikleri İnce, düz duvarlı Tamamen koprese edilebilir İnspiryumda venöz akım hızı düşmektedir Augmentasyona yanıt vermektedir (resim). Spontan olarak Kalbe doğru tek yönlü kan akımı vardır (resim). Pulsasyon yoktur Resim 1: Spontan akım devam ederken beyaz skaladan farkedildiği gibi manual bir kompresyon esnasında dalga trasesinde bir pik görülmekte ve ardından venöz kapak kapandığı için arteryel akımın devamıyla ven dolana kadar içi boş olur ve akım kodlanamaz. Ardından tekrar spontan akım başlar. Resim 2: Valsalva esnasında derin vende retrograd akım beliriyor. Valsalva bitiminde yeniden antegrad spontan akım devam ediyor. Resim 3: Reflü operatore veya hastaya bağlı olarak farklı değerlendirilebilir. Resim 4: 0.5 sn (bazı kaynaklara göre 1 sn) üzerindeki reflü patolojiktir. Burada da sürekli bir reflü görülmektedir. Resim: Safenofemoral bileşke normal ancak soldaki resimde akım yönleri normalken sağdaki resimde İnferior epigastrik venden gelen akım doğrudan safen vene doğru yönlenmektedir.

Dupleks USG Klinisyen neleri bilmek ister? Derin venler normal mi? Reflü nün kaynağı olan bölge(ler) neresi? Reflünün uzanımı ve etkilediği dallar Klinisyen iliyak venlerden şüpheleniyorsa duplex USG öncesinde 6-8 saat açlık önerilir. Normal venöz yapıların özellikleri İnce, düz duvarlı Tamamen koprese edilebilir İnspiryumda venöz akım hızı düşmektedir Augmentasyona yanıt vermektedir (resim). Spontan olarak Kalbe doğru tek yönlü kan akımı vardır (resim). Pulsasyon yoktur Resim 1: Spontan akım devam ederken beyaz skaladan farkedildiği gibi manual bir kompresyon esnasında dalga trasesinde bir pik görülmekte ve ardından venöz kapak kapandığı için arteryel akımın devamıyla ven dolana kadar içi boş olur ve akım kodlanamaz. Ardından tekrar spontan akım başlar. Resim 2: Valsalva esnasında derin vende retrograd akım beliriyor. Valsalva bitiminde yeniden antegrad spontan akım devam ediyor. Resim 3: Reflü operatore veya hastaya bağlı olarak farklı değerlendirilebilir. Resim 4: 0.5 sn (bazı kaynaklara göre 1 sn) üzerindeki reflü patolojiktir. Burada da sürekli bir reflü görülmektedir. Resim: Safenofemoral bileşke normal ancak soldaki resimde akım yönleri normalken sağdaki resimde İnferior epigastrik venden gelen akım doğrudan safen vene doğru yönlenmektedir.

Dupleks USG DVT Kontrast venografi  DUS 45° reverse trendelenburg kalçada hafif eksternal rotasyon Dizde hafif fleksiyon CFV  SFJ  TPV Vizualizasyon, kompresyon, akım, augmentasyon DVT tanısında gold standart olarak tanımlanmış asenden venografinin yerini almıştır. Çünkü ucuz, mobil, non-invaziv ve güvenilirdir. Ayırıcı tanıda da kıymetlidir. DVT için yapılacak incelemede hasta supin pozisyonda yatırılır ve 45 derece ters trendelenburg pozisyonda kalça hafif esternal rotasyon, dizde hafif fleksiyon yaptırılır. Önce Comon femoral vendenbaşlanıp SFJ a inilir. Ardından tibioperoneal vene kadar inilir. Buradan aşağıda derin venlere bakılır ( Posterior tibial, peroneal, gastroknemius ve soleal venler). Sonra yüzeyel venlere geçilir. Diz üstünde safen ven SFJ a kadar çıkılarak incelenir. Normal venöz yapıların içerisi boş olması halinde siyaha yakın görünmektedir Transdüser önce transvers olarak yerleştirilerek lümenen bası yapılarak trombüs açısından değerlendirilir. Ardından longutidunal olarak çevirilir ve akım ve augmentasyona bakılır. Ven duvarına ani baskı uygılayarak venin koaptasyonuna bakılır. Ven duvarlarının birbirine tamamen yaklaşması ile venöz akım tespit edilir. Lümendeki bir trombüs varlığı bu duvar yakınlaşmasını engellemektedir. Olası anatomik varyasyonlar düşünülmelidir. Femoral vende duplikasyon %26 Popliteal vende duplikasyon % 37 Lümende trombus şüphesinde bu baskı hafif yapılarak olası embolizasyon önlenmelidir. Transdüser 45-60 derecelik açı ile optimum dopler dalgaları alınır. İliyak venler ve vena cavada bası uygulamak zor ve hastayı rahatsız edicidir. Asimetrik akım hızı, venöz dilatasyon, akım türbülansı durumunda trombozdan şüphlenilmelidir.

Dupleks USG DVT Akut, kronik Taze trombüs dilate bir ven içerisinde, bazen yüzer halde, hipoekokik, homojen ve kısmen komprese edilebilirdir. Color flow incelemede içerisinde akım kanalları gözlenir. Ven duvarı düzgündür. Venler gergindir. Baldır orta kesminde posterior tibial venlerin cros-sectional görüntüsü.İki ven ve ortada arter soleus kasının altında görünmekte (solda). Basınç uygulanınca iki ven de kollabe olurken, sadece arter görünmekte (sağda). Akut baldır ağrısı olan bir hastanın baldır orta kısmının cros sectional görüntüsü. Posterior tibial venler komprese edilmemektedir. Posterior tibial venin trombozu. Kırmızı ile arter görünürken eşlik eden venlerde akım saptanmıyor. Akut bacak ağrısı ve şişme ile gelen bir hastada Common femoral venin uzun aksta görüntüsü. Serbest yüzen bir trombus ve etrafında akım kodlanıyor. Kronik trombüs hiperekoik, heterojen görünümlü ve komprse edilemez haldedir. Ven duvarı kalın ve düzensizdir. Kronik alt ekstremitede şişlik şikayeti olan ve şikayeti giderek artan hatanın common femoral veni görüntüsü. B-Mod görüntülemede damar lümeni, sağda ise düzensiz akım kodlanıyor.

Dupleks USG Venöz reflü Hasta pozisyonu Augmentation Fizyolojik Ters venöz akım olarak bilinen venöz reflü fizyolojik veya patolojik olabilir. Venöz kapakların kapanmasından önce bir mikar fizyolojik reflü oluşabilir. Fizyolojik reflü için değişik venlerin farklı değerleri vardır. Common femoral, femoral ve popliteal venler kapak koaptasyonunda için 1000 ms gereklidir. Süperficial femoral arter, derin femoral, derin baldır venleri ve muskuler venler için 500 ms Perforan venler için 350 ms gereklidir. Hasta ayakta, inceleme yapılmayan ayak üzerine yük verilerek işlem uygulanır. Ancak ayakta duramayacak hastalar için oturur pozistyon da olabilir. Ancak bu durumda gövdeye 45 derece açı verilir. Probun distal kısmına prob ile basınç yapılırak gevşeme sağlandığında proksimalde bir retrograd akım kodlanır. Buna augmentasyon denir. Augmentasyon için: Distal kısma manual kompresyon sonrası gevşeme Manşonun sıkılarak gevşetilmesi Ayağın dorsifleksiyon sonrası gevşetilmesi Valsalva manevrası (SFJ yetmezliği için) Resim 3: A1. Kasık bölgesinde cros sectional olarak safen venin görülmesi. (Kleopatra gözü, mısırlı gözü) Derin ve yüzeyel fasialar arasında safen ven safenöz kanal içerisinde bulunur. Ven kanala safenöz ligament ile tutunmaktadır. A2 de aksesör safen ven görlmekte. Diz bölgesinde ise safen ven aplazisi mevcut. B1. Büyük safen ven tribüter dalara reflü mevcut. Tribüter dallar distalinde ise Büyük safen ven normal. B2. Safeno-popliteal Junctionda küçük safen vende uzamış reflü mevcut. Bu manevraları standardize etmek için Uylukta 24 cm lik manşon, baldırda 12 cm lik manşon ve ayak bileğinde 7 cm lik manşon kullanılmaktadır. 0.3 sn de şişirilen manşon 3 sn de söndürülüoyoır. Uylukta 80 mm hg, baldırda 100 mm Hg ve ayakta 120 mmHg basınçla şişirilerek venöz boşalma sağlanıyor. Belirgin ödemi olan bacaklarda ise manşon etkili olamayabileceği için ayak dorsifleksiyonu/plantar fleksiyon yaptırılmaktadır. İntraabdominal basıncın artırılması ile de kasık bölgesindeki reflü tespit edilir.

BT Venografi Avantajları Dezavantajları Geniş görüntüleme penceresi PE için BTA ile kombinasyon Yüksek sensitivite (proksimal venler) Dezavantajları Kontrast madde Radyasyon Derin baldır venleri Maliyet Bazen BT Venografinin 3 boyutlu rekonstruksiyonu ile variköz venlerin, derin venlerin ve perfoan venlerin durumunu birlikte inceleyebiliriz. Doplex USG nin görüntü alanı bazen küçü kalmaktadır. Popliteal vende dolma defekti. 3 cm daha distal kesitte de bu dolma defektinin devam ettiğini görüyoruz. Resim: Kontrast maddenin venöz yatakt heterojen görüntüsü. Koldan verilen kontrast madde için alt ekstemite venlerinde opsitenin yakalanmsı için 3.5 dakika beklemek eeklidir. Pulmoner emboli tnısında BT anjigrafinin yüksek tnı koyduruculuğu nedeniyle dikkatler periferk venöz sistem için BTV üzerine yoğunlaşmıştır. Pulmner emboli için çekilen BTA e 2-3 dakikalık bir ek süre ile BTV de çekilebilektedir. Sensitivitesi: %98-100 Spesifitei yüksek Derin bldır venlerinde güvenirliği düşüktür. Hsta sçimi genellikle PE gelişen hastalrsn ouştğu çin sonuçlrın objektvitesi sorgulanmalıdır. DUS e göre 5-6 kt phalıdır. Radyasyona maruz klınmaktdor

BT Venografi Resim 2: 53 yaşında nefes darlığı ile glen ve bacaklarında şişme olan bir erkek hasta, Büyük ok tromboze ven. Resim 3: 39 yaşında sol comon femorl ven trombozu. Resim 4: 67 yaşında Süperficial femoral vende trombz ve backta ödem.

3D BT Venografi

MR Venografi Faz kontrast / Kontrastlı MRV Avantajları Parsiyel trombüsler Proksimal venler Teknisyen bağımsız Venografi ile uyumu sonuçlar (%97) DVT, Sensitivite: İliofemoral bölge: %100 Femoropopliteal bölge: %97 Derin baldır venleri: %83-92 Dezavantajları Çekim süresi Hasta kooperasyonu Distal venöz sistem MR uyumlu olmayan protezler Faz kontrast ve Contrast enhanced MR Konvansiyonel venografiden dah ucuzdur Parsiyel trombüslerin tespitinde etkin İnguinal ligament üzerindki trombüslerin tespiti kolay Teknisyen becerisinden bağımsızdı Convansiyonal venogradfi sonuçlaı ile %97 korele İzole derin bldır venlerinde trombus: : %93-92 Femoropopliteal DVT: SENSİTİVİTE: %97 İLİOFEMORAL bölge: %100 sensitivite Gadolonyum: renal yetmezlikte güvenli Enflamatuar değiikliklerde damar duvarında tutunuyor, akut v kronik trombus yrımında önemli Dezavantajları: Uzun çekim süresi Hasta kooperasyonu MR uyulu olmayan bazı protezler Tibial venlerde arteryel sisemle artefakt Avantajları Proksimal uzanılı DVT de DUS’ a tammlayıcı

MR Venografi MRV, santral ve derin venöz yapılar için oldukça geçerli bir tanı yöntemidir. DSA ile krşılatırıldıında VCI da trombüs için %100 senstivite vardır. Derin ven trombozuna eşlik eden %20 oranında hastand pelvik venlerdeki trombozu da(Dupleks USG ile teopit edemediğimiz) MRV ile tespit edebiliriz. Aynı çalışmada PE gelişen hstalarda Dupleks USG ile tespiteilemeyen alt ekstremite DVT lerinin %29 unda MRV ile rezidu trombus tespit edilmektedir.

Teşekkür ederim.