HPV TARAMA TESTLERİNİN HANGİLERİ SEÇİLMELİDİR ? Yrd. Doç. Dr. Melahat ATASEVER Giresun Üniversitesi Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum A.D Başkanlığı

HPV ZARFSIZ BİR DNA VİRÜSÜDÜR Serviks Kanselerinde %99.7 in üzerinde onkojenik HPV tipleri saptanmıştır Serviks kanserinin %71’ ine -tip 16 ve 18 neden olmaktadır 150>

HPV NEDİR? Serviks kanserinin primer etiolojik ajanıdır Veneral bir hastalık özellikleri taşımaktadır Genital bölge dışında da prekanseroz lezyonlara sebep olmaktadır (larinks, deri, farinks ,vulva, vagina, kolon, anal ve penis maligniteleri)

HPV DNA Entegre enfeksiyonda ise E6 ve E7 genleri insan DNA sını içine girerek ,insan tümör süpresör geni olan p53 ve pRB genine bağlanarak bu geni mutasyona uğratır E6 proteinin diğer rolü telomerazı aktive etmesidir Mutasyona uğramış hücrelerde kontrolsüz çoğalma ve malign gelişmeye neden olurlar

HPV ENFEKSİYONUNUN KLİNİK SEYRİ

Başarılı Kanser Tarama Metotlarının Özellikleri Uygun bir test olmalı Test toplum tarafından kabul görmeli Tanı ve tedavi için uygun şartlar olmalı Tarama toplum tabanlı olmalı ve ülke çapında global bir etki yaratmalı

SERVİKS TARAMASINDA YÖNTEMLER

Konvansiyonel Pap Testi: Ucuzdur. . Servikal kanser taramasında sensitivitesi %50 Spesifitesi ise %96 Sıvı Bazlı Pap Testi (SurePath, ThinPrep, CytoScreen, Easy Prep gibi). Kimyasallar mikroskopik görüntünün kalitesini bozan mukus, kan ve lökosit gibi hücreleri temizlemektedir Gerektiği durumlarda daha sonradan, alınan örnekten HPV DNA varlığının çalışılabilmesidir.. Daha pahalı Yapılan araştırmalarda sensitivite ve spesifitelerinin konvensiyonel sitolojiden belirgin bir farklılık göstermediği sağlanmamış Günümüzde bazı uluslar arası kuruluşlar tarafınca kullanımları önerilse de (American Society of Colposcopy and Cervical Pathology-ASCPP ve National Instıtute for Clinical Excellence-NICE gibi), Özellikle gelişmekte olan ülkelerde toplum tabanlı taramalarda ekonomik bir tarama metodu olarak görülmemektedir.

Çıplak gözle gözlemlenmesine dayalı metodlar VIA, VILI, VIAM VIA:Asetik Asit uygulaması sonrası gözlem (VısualInspection after application ofAcetic acid). Burada servikse %5’lik asetik asit uygulanır ve bir dakika sonra beyaz lezyonların varlığına bakılır VILI:Lugol ya da iyot uygulaması sonrası gözle (iyot almayan) bölgeler tespit edilir VIA, VILI veya VIAM ile yapılan taramaların yüksek dereceli lezyonlarda oldukça iyi sensitivite (%79) ve spesifiteye (%85) sahip Olduğu göstermiştir VIAM:Asetik Asit uygulamasından sonra büyüteçli gözlem

Hpv testinin kullandığın önemi ortaya koymuştur Cuzick et al. IJC 2006

hrHPV saptanmasında 3 tip nükleik asit hibridizasyon teknolojisinden yararlanılır 1.Direk nükleik asit hibridizasyon metodu(Southern blot ve dot blot ) 2.Hibridizasyon sinyal amplifikasyonu metodu(Quagen Hibrid Capture2HC2 VE Cevisita Hologikic) 3.Nükleik asit amplifikasyon metodu (Mikroarray ,PCR,REAL Time-PCR,Abbot Real-Time,Cobas4800….)

Real Time-PCR Enzimatik DNA amplifikasyonu kullanılan yöntem Hedef DNA nın bir bölgesinin dizisi bilinmelidir Bu yöntemin çok yüksek duyarlılığı kontaminasyona bağlı yanlış sonuçlara yol açabilmekte

Hibrid capture Yeni jenerasyon hibridizasyon yöntemi (Qiagen Hibrid Capture 2) Hibrid RNA formu oluşturur, bu yolla yüksek ve düşük riskli HPV tiplerini belirler FDA tarafından HSIL ve serviks kanseri için yüksek sensitivite kabul edilmiştir 25 y.> .pap sitoloji olmaksızın (fırst line) FDA -2014 önermekte Abreu AL, et al. 2012

(P16 INK4a) Siklin bağımlı kinaz inhibitörü Histokimyasal doku incelenmesi hrHPV onkoproteinlerinin dönüştürme aktivitesi için bir marker olarak kullanılıyor servikal neoplazi arasında güçlü bir bağ olduğunu gösteren klinik çalışmalar mevcut Klaes R et al. 2001 Bergeron C et al.2010

Güncel Testler Moleküler Tarama Testleri Pretect Proofer®, erken genlereE1,E2,E3,E4,E5,E6, E7’ye yönelik 5 hrHPV tipi içerir APTIMA®, 14 hrHPV’nin mRNA’sını saptar Abreu AL, et al.2012 Hwang SJ, et al. 2012

Neden tarama testleri yaptırılmalıdır? 2. sırada bulunan serviks kanseri erken tanı metodları kullanılarak erken safhada yakalanabilmektedir. DNA tabanlı testlerin kullanımı ile tarama testlerinde ciddi gelişmeler alınmış durumdadır. Çok kolay uygulanabilen bu tekniklerin ciddi koruyucu hekimlik hizmeti verilebilmekte Hastaya erken teşhisin koyabilmekbildirmek

Birinci Basamak Tarama

HPV DNA Primer taramada öneriler Yaş 25 ve > Primer tarama, co-test Tip 16 ve 18 pozitif olanların direkt kolposkopiye yönlendirilmesi hrHPV +’ liğinde sitoloji triaj

HPV Testi, HPV-DNA testi kimlere yapılmalıdır? Aktif cinsel yaşamın başlangıcından sonraki üçüncü yıldan itibaren tarama amaçlı olarak yapılmalı ve her üç yılda bir kez tekrarlanmalıdır. Pap-smearde ASCUS/ LSIL saptanması sonrasında kolposkopi endikasyonunun belirlenmesinde, Tedavi sonrasında HPV pozitifliğinin takibinde kullanılmaktadır.

HPV Testi, HPV DNA testinin (-) prediktif degerinin % 99 olması ne anlam ifade eder? HPV DNA test sonucunun ( HPV testi ) negatif (-) olması CIN2/CIN3 olasılığını %99 olasılıkla dışlamakta Sonucun negatif bulunması ya da düşük riskli tiplerin tespit edilmiş olması gereksiz pek çok işlem olasılığını ortadan kaldırmakta

EVE GİDECEK BİLGİ

Pap smear ve HPV-DNA testi negatif (-) olan kişi bir daha ne zaman tarama yaptırmalıdır? ACS (American Cancer Society) ve ASCCP (American Society for Colposcopy and Cervical Pathology)’nin ortak kararına göre 3 yıldan önce Pap smear ve HPV-DNA testinin tekrarlanması gerekli görülmemektedir

Pap smear negatif (-), HPV DNA pozitif (+) ise ne yapılmalıdır? ACS ve ASCCP’e göre 6 ay sonra Pap smear ve HPV DNA testi tekrar edilmelidir

Altı ay sonra yapılan HPV DNA testi (HPV Testi) tekrar pozitif (+) çıkarsa ne yapılmalıdır? ACS ve ASCCP’ye göre Pap smear sonucunun negatif (-) olmasına rağmen HPV-DNA testinin pozitif (+) olması nedeniyle kolposkopiye gidilmelidir

Pap smear pozitif (+) ve HPV-DNA pozitif (+) ise ne yapılmalıdır? ACS ve ASCCP’ ye göre direkt kolposkopi önerilmelidir

Ne kadar sıklıkla tarama olmalı ve hangi testler gerekir? : 21-29 yaş arası kadınların yalnız bir Pap testi her 3 yılda bir olmalıdır. HPV testi tavsiye edilmez. 25-65 yaş arası kadınlar Pap testi ve HPV testi (olması gereken eş test ) her 5 yılda (tercih) . Aynı zamanda tek başına bir Pap testi her 3 yılda olması kabul edilebilir

SONUÇ Hastanın yaşı ve klinik durumuna göre sitoloji veya HPV DNA testinin uygulanması Mevcut klinik bulgulara göre tarama intervaline karar verilmesi Gereksiz girişimsel işlemlerden kaçınmalı Amacımız hastanın HPV ile karşılaşmadan önce korunması, aşılanması ve önleyici lubrikan jeller kullanılması

TEŞEKKÜRLER