Çocuklarda Göğüs Ağrısına Yaklaşım

Sıklık, önemi Acile başvuruların % 0.3 - 0.6 Sevklerin en sık 2. nedeni Çocuk (kalp-solunum) ve adölesanlarda (psikolojik) Ort. 13 yaş E/K : 1 Çoğunda kronik problem (> 6 ay) Aterosklerotik kardiyovaskuler hastalıklar erişkinde sık Kardiyak nedenler çocuklarda oldukça nadir ( %1-5), ancak fetal seyirli Ayırıcı tanısı iyi yapılmalı Rutin yönlendirme yanlış Ailenin endişesi Gereksiz, uzun ve pahalı kardiyak değerlendirme

Göğüs kafesini oluşturan ve içinde yer alan tüm yapı ve organlardan kaynaklanabilir

Nedenleri: non-kardiyak En sık form Kapsamlı bir değerlendirmeye rağmen neden bulunamaz Keskin, birkaç saniye ile dakika süren ağrı tanımlanır Genellikle soluk almakla şiddetlenir Eforla veya istirahatte ortaya çıkabilir Sternum ortasında ya da meme altında hissedilir Tekrarlayabilir İdiopatik - (% 12-61) Kas- iskelet - (% 7-69) Kostakondirit Travma Kas gerilmesi Kasların aşırı kullanımı Texidor’s twinge (prekordial catch) Tietze’s sendromu Kaburga kayması Göğüs deformitesi Kostakondral / kostasternal eklemlerin enflamasyonu Genellikle SYE, öksürük veya egzersiz sonrası görülür Adölesan kızlarda sık 2-5. kostalar Palpasyonla ağrı o.ç Keskin, kısa süreli ağrı Travma / spor öyküsü Palpe edilme veya extremite hareketiyle ağrı uyarılabilir Masum göğüs ağrısı Çok kısa süreli, bıçak saplanır tarzda 6-12 yaş sağlıklı çocuklarda sık Nefes almakla artar Sternum sol kenarı ve meme altında İstirahat veya eforla olabilir Öne eğilmekle artabilir Adölesan ve genç erişkinlerde Tek bir kostakondral veya kostasternal eklemin enflamasyonu Şişlik, hassasiyet ve ısı artışı vardır 2-3. kostada sık Ety ? ÜSYE Birkaç hafta-ay sürebilir Adölesan, erişkin Sternuma yapışmayan 8-9-10. kosta kıkırdağının travması nedeniyle Gövde fleksiyonda, ağır kaldırma esnasında ortaya çıkar

Nedenleri: non-kardiyak Egzersizle indüklenen astım Öksürük, dispne, wheezing Kalp hastalığı ile karışabilir Respiratuvar - (% 13-24) Astma / Reaktif hava yolu Pnömoni, Plörezi Pnömotoraks Yabancı cisim Pulmoner emboli Gastrointestinal - (% 3-7) GER Gastrit, peptik ülser, ösafajit, yabancı cisim Herni, kolesistit, pancreatit Substernal ve epigastrik ağrı Yanma şeklinde, Yemekle ilişkili Yatarken daha belirgin Disfaji eşlik edebilir Epigastrik bölgede hassasiyet

Nedenleri: non-kardiyak Adölesanda, özellikle kızlarda Ağrı belirsiz, değişen karakterde ve uzun süreli Baş ağrısı ve karın ağrısı eşlik edebilir Sosyal etkenler: anne-baba ayrılığı, geçimsizlik, okul başarısızlığı, akranları tarafından kabul görmeme, cinsel taciz öyküsü Psikojenik - (% 5-9) Stress Hiperventilasyon Konversiyon Depresyon Diğerleri - HbSS (vazo-okluziv kriz) Mastalji (telarş, jinekomasti) Zona; herpes zoster Pleurodynia (Devil’s); nadir, coxackievirüs, ani - keskin ağrı

Nedenleri: kardiyak – % 1-5 İskemik ventriküler disfonksiyon Ciddi Çıkım yolu darlıkları (AS, HOCM, PS) Koroner anomali (edinsel / konjenital) Aortik diseksiyon ve anevrizma, nadir Kokain kullanımı (NE reuptake bloke eder) Enflamatuvar Perikardit: prekordial ağrı (keskin, bıçak saplanır gibi) Postperikardiyektomi sendromu, Miyokardit, Kawasaki Aritmik - SVT , sık SVEA /VEA MVP (papiller kas gerilmesi, %20, apekste lokalize, belirsiz) Sürekli taşikardi miyokard iskemisi yapar Çarpıntı / güçlü kalp atışları ağrı zannedilebilir Çarpıntı ve başdönmesi ile birlikte ise ileri tetkik

Kas-iskelet Kardiyak Yakın zamanda ağır kaldırma, spor yapma Öksürük ve ÜSYE Keskin, yayılabilir Aktivite, pozisyon ve nefes alırken artar Palpasyonla ortaya çıkarılabilir Eforla gelen ağrı, istirahatte hafifler Yaygın, sıkıştırma tarzında Terleme, kusma, dispne, senkopla birlikte Ani başlangıçlı ve sonlanmalı kalp hızlanması (taşiaritmi)

Tanıya Yaklaşım Nasıl Olsun ?

(A) Acil polik.: 9/168 kardiyak (%5) : 3 SVT, 2 MVP, 2 Hasta sinüs, 1 Miyokardit, 1 Hemokromos (β- Th) (B) Kardiyoloji polik: 5/69 kardiyak (%7): 5 SVT Kardiyak sorunlu hastalarda çarpıntı veya anormal FM bulgu Çoğu bening; öykü ve FM yeterli Şüpheli vakalarda tetkik yapılmış

4288 Hasta, < 19 yaş, bilinen kalp hastalığı olanlar hariç 24 (%0.6) Kardiyak Perikardit 6, Miyokardit 4, SVT 7, Mİ 3, LQT 1, VT 1, PE 1 4264 (%99.4) Non-kardiyak Kas-iskelet %56, astım/öksürük %12, enfeksiyon %8, GİS %6, HbSS %4, Diğerleri % 14 ÖLÜM YOK

Ç. Kardiyoloji: 380 hasta Öykü, FM, EKG, Tele, EKO, hemogram ve lipid profili Gerekli ise Holter, efor testi Kas-iskelet %37.1, idiopatik %29.2, diğer %15 ve kardiyak 1/380 ( %0.3) Kardiyak neden çok nadir; dikkatli öykü ve FM yeterli: rutin EKO gerekmez

248 hasta, ort. yaş 12.7 yıl Non-kardiyak %94.76 -Idiopatik %67,2 -Kostokondirit %20,8 -GER %3,8 -Astım %4,2 Kardiyak %5.24 (13/248) -4 MVP -7 miyoperikardit -1 SVT -1 ASD

Değerlendirmede temel amacımız: kardiyak nedenleri dışlamak. Öykü + Fizik Muayene EKG, gerekirse Göğüs Grafisi Tetkik nadiren gerekir

Öykü : Ağrı ne zaman başladı Akut başlangıç (< 48 h) Organik nedenler Kronik ağrı İdiopatik Psikojenik Kostakondirit Ağrının sıklığı ve süresi Ağrının tanımı (neye benzer) Non-spesifik karekter idiopatik, psikojenik Basınç, ezme veya sıkışma hissi kardiyak Lokalizasyonu : nokta, lokalize, diffüz

Öykü : Ağrıyı tetikleyen faktör Koşu – egzersiz Yemek Derin nefes Kas kullanımı Travma Emosyonel stress Ağrıyı artıran veya azaltan faktör Hareket, nefes alma, öksürük ile artma kas-iskelet, akciğer Oturmak veya öne eğilmekle azalma perikardit

Öykü : Eşlik eden semptom Ateş Öksürük Dispne Çarpıntı Başdönmesi Senkop

Tıbbi öykü: Bilinen kalp hastalığı Doğumsal / edinsel KH Geçirilmiş Kawasaki Marfan Astım Protombotik durum (Ca, SLE, NS) Kullandığı ilaç Sigara veya ilaç bağımlığı (kokain) Ailede erken yaşta kalp hastalığı veya ani ölüm

Fizik Muayene: Genel durumu Rahatsız, emosyonel stres hiperventilasyon Vücut duruşu Vital bulgular: Ateş, Nabız, SS, KB, SaO2 Göğüste duvarı palpasyonu Oskültasyon Batın muayenesi : hepatomegali, akut batın ? JVD, Ödem, periferik perfüzyon Psikolojik durum

Kardiyak olabilir mi !... Egzersiz, çarpıntı, senkop veya başdönmesi ile birlikte Solunum sıkıntısı varlığı Günlük aktiviteyi kısıtlayan, uykuyu bozan Ağrının sırta, çeneye, sol omuz ve kola yayılması (Angina) Ateşin eşlik etmesi, Protrombotik durum Geçirilmiş Kawasaki İlaç bağımlılığı (kokain) Ailede 40 yaş öncesi ani, izah edilemeyen ölüm Anormal FM bulgusu

Kardiyak olabilir: Tanısal tetkikler - EKG Aritmi, uzun QT, iskemi, hipertrofi Göğüs Grafisi Akciğer patolojisi, kalp büyüklüğü Kardiyak enzimler Troponin I, CK-MB, pro-BNP

Kardiyoloji konsültasyonu: Ne zaman ? Eforla tetiklenen, kötüleşen göğüs ağrısı Çarpıntı, senkop, başdönmesi eşlik ediyorsa Anjinal ağrı FM, EKG ve göğüs grafisinde anormal bulgu varsa Aile öyküsü varsa (KMP, uzun QT, ani ölüm) Kronik ve rekürren karekter Ailede ve çocukta anksiyete

Çocuklarda göğüs ağrısının ciddi nedenleri ve önemli bulguları Öykü FM Bulgusu EKG Hipertrofik KMP Pozitif aile öyküsü Egzersiz intoleransı Egzersiz göğüs ağrısı Senkop ve / veya aritmi Dinamik sistolik üfürüm LVH veya sol aks sapması ST segmenti veya T dalgası değişiklikleri, derin Q Aritmiler, VES Ventriküler pre-exitasyon (Wolff- Parkinson-White) Dilate KMP Aile öyküsü Egzersiz intoleransı, senkop Kalp yetmezliği semptomları Galo ritmi Mitral yetersizlik üfürümü İntraventriküler iletim gecikmesi, düşük QRS voltajı, Aritmi, prematüre atımlar Anormal koroner arter çıkışı Eforla göğüs ağrısı ve senkop Genellikle normal

Neden Öykü FM Bulgusu EKG Koroner iskemi Kawasaki hastalığı öyküsü Kardiyak operasyon veya kalp nakli Sistemik arteriopati (Williams sendromu) Ailesel hiperkolesterolemi İlaç kullanımı: kokain, sempatomimetik Anjinal göğüs ağrısı Taşikardi Baş dönmesi Yeni üfürüm veya Galo ST segmenti depresyonu veya elevasyonu T dalgası değişiklikleri Patolojik Q dalgası LVOT darlığı Eforla göğüs ağrısı, senkop Sistolik üfürüm LVH, strain paterni Aritmi Çarpıntı, Senkop Aile öyküsü (+) Düzensiz ritm Atriyal, ventriküler aritmi veya extrasistol, WPW Perikardit Pozisyonel göğüs ağrısı Romatolojik, malignansi, radyasyon, infeksiyöz, KBY, kardiyak cerrahi vs. nedenler Perikardiyal frotman Derinden kalp sesleri Taşikardi /takipne JVD Yaygın ST değişikliği T inversiyonu

Neden Öykü FM Bulgusu EKG Miyokardit Ateş Viral prodrom KY semptomları - yeni Taşikardi Takipne Galo ritmi, VES Kardiyovaskuler kollaps Yaygın ST değişikliği, T(-) Düşük QRS voltaj VES Aort diseksiyonu Biküspit aort kapağı veya bağ dokusu bozukluklarının kişisel veya aile öyküsü (Marfan, Loey-Dietz, Ehlers-Danlos IV tipi, diğerleri) Akut başlangıçlı keskin veya yırtılma tipi ağrı Marfonaid vücud yapısı Koroner iskemi benzeri Pulmoner emboli Ağrı tanımı: akut başlangıç, plöretik, dispne ile birlikte Kişisel veya ailesel risk faktörleri (kalıtsal trombofili, hiperkoagülasyon durumları, immobilizasyon, ilaçlar) Hiperdinamik RV (yüksek RV basıncı) Sert ve / veya tek S2 RVH RV strain paterni

Akciğer : Öksürük, Ral - ronküs GÖĞÜS AĞRISI ÖYKÜ ve FM KARDİYAK ? Akciğer : Öksürük, Ral - ronküs EKG, ve X-ray Kardiyoloji Göğüs grafisi Bronkodilatör/AB Kas-iskelet Analjezik, istrahat, sıcak GİS : reflü, gastrit Antiasid, ppi Psikojenik Psikiyatri Kontrol-izlem İdiopatik Analjezik, takip *Selbst SM. Evaluation of chest pain in children. Pediatr Rev 1986;8(2):56–62

Tedavi: Neden göre - Kas-iskelet (Kostakondirit ) Astım: β2 agonist Sırtta yükü azalt, fiziksel aktiviteyi kısıtla, sıcak uygulama NSAE, parasetamol İbuprofen 5-10 mg/kg, 3-4 kez, 7-10 gün Naproksen 10-20 mg/kg/gün, 2 dozda Astım: β2 agonist Gastrit, GER, ülser: antiasid, proton pompa inh. Kardiyak anomali, aritmi: kardiyoloji kons. Psikolojik: psikiyatri kons.

Sonuç - Çocuklarda göğüs ağrısı genellikle non-kardiyak nedenlerden kaynaklanır (%95-99) Kardiyak ve diğer yaşamı tehdit eden nedenler ise oldukça nadirdir. Bunlar sıklıkla, detaylı öykü ve dikkatli bir fizik muayane ile ortaya çıkarılabilir, anormal öykü ve FM varlığında ise tanısal tetkikler yapılabilir.

Olgu 1 14 yaşında kız hasta, 2 gündür olan göğüs ağrısı nedeniyle acile başvuruyor : Geçen hafta ÜSYE geçirmiş Ateş yok Ağrı şiddetli değil, ancak çok rahatsız ediyor Derin nefes almakla ağrı artıyor, yayılımı yok Özgeçmiş/soygeçmişte özellik yok FM’ de sol parasternal bölgede palpasyonla hassasiyet var KOSTOKONDRİT

Olgu 2 15 yaşında kız, göğüs ağrısı nedeniyle acile başvuruyor: Bir haftadır mevcut Baş ağrısı da oluyormuş Egzersizle ilişkili değil Yayılımı yok Fizik muayenede özellik yok EKG ve TELE: Normal 3 hafta önce kalp krizi nedeniyle ninesini kaybetmiş PSİKOJENİK

Olgu 3 Özgemiş/Soygeçmiş Fizik muayene Özellik yok Fizik muayene Taşikardik, taşipneik Kalp sesleri derinden geliyor, Frotman (+) 11 yaşında erkek hasta 1 haftadır ateş 2 gündür göğüs ağrısı ve dispne Ağrı sternum solu ve ortasında Ağrı nedeniyle yatmak istemiyor

PERİKARDİT

? ? ? ? ? ? ? ? ? ? QUESTIONS ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? Teşekkür ederiz