ÜRİNER İNKONTİNANS CERRAHİSİ KOMPLİKASYONLARI ÖNLEME ve ÇÖZÜM YOLLARI DR.EREN AKBABA Muğla Sıtkı Koçman Üniversitesi Tıp Fakültesi

Cerrahi Tedavi Seçenekleri A) Retropubik Üretropeksi 1. Marshall Marchetti Krantz sistoüretropeksi (MMK) 2. Burch Kolposuspansiyon B) Sling Operasyonları 1. Pubovajinal Sling (PVS) 2. Mid Üretral Sling a) Retropubik Yaklaşım b) Transobturator Yaklaşım c) Single incision slings(mini-slings) C) Ön Onarım (Anterior Kolporafi) D) Periüretral Enjeksiyon Ençok tercih edilen Burch,miduretral sling son zamanlarda minisling

Stres inkontinans tiplerine göre tedavi seçenekleri Prosedür Tip I (üretral hipermobilite) Tip II (mikst tip) Tip III (ISD) MMK + + + + + Burch + + + + Pubovajinal sling Retropubik midüretral tape Transobturator midüretral tape -+ Ön onarım/Kelly plikasyonu + - Dolgu (bulking) ajanları İnkontinans tipinin belirlenmesi uygun cerrahi prosedürün seçimi başarı ve düşük komplikasyon oranı için en önemli koşul.

Klinik Durum Cerrahi Yöntem Gerekçe Mikst Üriner İnkontinans TOT TVT mikst üriner inkontinansı kötüleştirebilir İntrinsik sfinkter yetmezliği (ISD) TVT TVT ISD tedavisinde daha etkilidir. Mobil olmayan mesane boynu Bütün sling prosedürleri immobil mesane boynunda etkisizdir,periüretral enjeksiyon düşünülmelidir Prolapsus varsa TVT veya TOT Her iki yöntem için benzer etkinlik bildirilmiştir. Prolaps düzeldiğinde gizli SUI TOT un yeni işeme problemleri yaratma riski daha azdır Sling komplikasyon hikayesi olan rekürren SUI veya mesh istenmiyor NA Burch,fasyal sling veya periüretral enjeksiyon düşünülmelidir.

KOMPLİKASYONLAR Major vaskuler ya da visceral organ yaralanmaları. Mesane,uretra ya da bağırsak perforasyonları. Voiding disfonksiyon(İşeme bozuklukları) De novo urgency ya da urge incontinence Meş erozyonu ,extrusionu ya da vajina ,mesane ,uretra içine exposure olması. Kasık veya supra pubik ağrı Yeniden inkontinans cerrahisi ihtiyacı Sinir hasarı İnfeksiyon,pelvik hematom,nekrotizan fasiit,ischiorectal abse .

Major vasküler(İllac damarlar,obtrator,inferior epigastrik) ya da visseral organ,bağırsak yaralanmaları Hemoraji >200ml kanama veya hematom olası Hemoraji insidansı %2 Çoğunun yönetiminde izlem ve lokal kompresyon yeterlidir.Diğer masiv hemoraji olgularında laparaskopi/laparatomi,selektif embolizasyon Büyük damar yalanmaları :%0.07 Bağırsak yaralanmaları :%0.04 oldukça nadir. Literatürde 10 ölüm vakası bildirilmiş 5 i ince barsak yaralanması,4 ü büyük damar yaralanaması(3 external illac arter) 1 corona mortis=abberan obtrator arter,1 nekrotizan fasciit.

Enfeksiyon Üriner tract enfeksiyonu: %4.1 Abdominal insizyon yeri enfeksiyonu: %0.8 Vajinal insizyon yeri enfeksiyonu: %0.7 Nekrotizan fasiit 2 olgu bildirilmiş.

Meş erozyonu ve extrusionu Vaginal extrusion: %0.5 -% 1.1 . özellikle <0.5cm lezyonlarda izlem, postmenoposal hastalarda lokal östrojen.Yanıt alınamayan hastalarda vajinal mukozanın tekrar yaklaştırılması veya meşin kısmi kesilip vajinal mukozanın onarılması. Urethral erosion :Slingin uretra üzerine fazla baskı yapması ve diseksiyon hatalarından dolayı oluşur. Tanı sistoskopi ile meshin uretral lümende görülmesi ile konur. Yönetim:Meşin endoskopik veya transvajinal kesilip çıkarılması Intravesical tape erosion:Semptom:Tekrarlayan üriner tract enfeksiyonu ,aşikar hematüri ,pelvik ağrı vardır.Tedavi:Endoskopik ve ya açık cerrahi ile meshin çıkarılmasıdır. İnkontinans nedeni ile mesh uygulanmış olgularda yoğun lökore ,dizüri,hematüri,pelvik ağrı,tekrarlayan alt üriner yol enfeksiyonu,disparoni,urgency,frequency,urge icontinans, varsa bir mesh kompliasyonu düşünülmeli.

Meş erozyonu ve extrusionu

Voiding dysfonksiyon İnkontinans cerrahisi sonrası hastalar idrar yapmada zorluk,mesanenin tam boşalamaması, idrar yaparken duraksama ,urgency,frequency,urge incontinanas, total üriner retansiyon semptomları ile başvurabilir. Artış postvoidal residüel volüm(100-150ml veya mesane kapasitesinin %20-50si) , Azalmış idrar akım hızı, Tekrarlayan idrar yolu enfeksiyonu sıklıkla tespit edilen bulgulardır. Etyoloji de mesane -mesane boynu -mid uretra arasndaki aksın bozulması, özellikle mesh kullanılan olgularda uygulanan askının aşırı gergin olmasına bağlı uretral obstrüksiyon ya da irritasyon suçlanır. Preoperativ ürodinamik tespit edilen bozulmuş mesane kontraktilitesi posoperativ üriner retansiyonu öngördürebilir. Tedavide gecikme geç dönemde uretrolizis ve irrevesibl mesane disfonksiyonu ile karşımıza çıkabilir. Ayırıcı tanı için ürodinamik değerlendirme ve sistoskopi yapılmalı

0.4 0.5 COMPLİCATİONS RETROPUBİC TAPES% TRANSOBTRATOR TAPES% Bladder/uretral perforation 2.7 - 3.9 0.4 The rate was significantly lower in the TOR group than the RPR group (RR 0.13) Reoperation for voiding disfonksiyon 1.6 - 2.4 0.8 -2.2 No statistically significant difference between TOR and RPR groups Urinary retention 1.6 0.5 Significantly lower rates in the TOR group than in the RPR group(RR 0.53 ) Pelvic haematoma,visceral ınjury, 0.7 - 1.9 Major vascular injury such as retropubic haematoma or major visceral injury, for example bowel perforation. This occurred significantly less often with TOR than with RPR (RR 0.33) Infection 0.7 0.6 Low in both groups Vaginal tape erosion/extrusion 1.4-2.5 0.6-2.2 The overall rate of vaginal tape erosion/exposure/extrusion was low in both groups Groin pain Significantly higher occurrence of groin pain TOR , Conversely, suprapubic pain was found to be significantly higher RPR procedure, Both groin and suprapubic pain occurrence were short-lasting, with most resolving within the first six months.

Yeniden incontinence cerrahi ihtiyacı Kısa dönem (<1 yıl) TOR ve RPR grup istatiksel fark yok Orta dönem(1-5 yıl) TOR grupta daha sık Uzun dönem(<5 yıl)

Obturator medial-to-lateral / versus obturator lateral-to-medial Vajinal perforation (Average rate%7.39) medial-to-lateral grupta daha az izlenir Voiding dysfunction (Average rate 5.53%) medial-to lateral grupta dah fazla İki grup arasında komplikasyon açısında istatiksel anlamlı fark yok 2015

Retropubik sling aşağıdan yukarımı –yukardan aşağıyamı Retropubic slingde kancanın aşağıdan yukarıya yönlenerek meshin yerleştirlmesi yukardan aşağıya yerleştirmeye kıyasla dah az komplikasyon içerir. Meş erozyonu açısından izlenen yol fark oluşturmuyor. 2015

BURCH-Sling Burch colposuspension ve TVT karşılaştırıldığı çalışmalarda TVT de hastanede kalış süresi daha kısa ,voiding disfonksiyon sıklığı ve diğer perioperativ komplikasyonlar daha az fakat TVT mesane perforasyon ihtimali daha fazla. Burch alt genitoüriner yapının muhtemel açısal ilişkisini bozduğundan Burch sonrası enterosel,rektosel daha sık.

Int Urogynecol J Bjorn Holdo1 & Margareta Verelst2 & Rune Svenningsen & Ian Milsom & Finn Egil Skjeldestad 2016 Int uregynecolojide 327 vakalık seride Burch ve miduretral sling arasında komplikasyonlar açısından fark yok.

Single incision slings(Minisilings)- Mid-urethral sling Single-incision synthetic sling(SIS) EAU(2015) miduretral slinge göre daha az efektiv,SİS operasyon süresi daha kısa ,daha az postoperativ ağrı ve daha az diğer komplikasyonlar CUA(Kanada üroloji derneği) SİS i SUİ de önermiyor(Grade A) EAU SİS in SUİ deki etkinliği konusunda kesin bir yargıya varmıyor. Cochrane 2015 avantajlı demek daha fazla vaka ,daha fazla karşılaştırmalı çalışma gerekiyor Minisilingin komplikasyonlarının azlığı ve etkinliğ konusunda henüz diğer yöntemlerle kıyaslanabilir data yeterli olmadığından yorumlar güçlü değil.Komplikasyonları diğerlerine göre az gözüküyor. Guideline of guidelines: urinary incontinence 2015 BJU International

Committee on Gynecologic Practice ACOG and American Urogynecologic Society Recommendations April 2017 MUS kadın SUİ ilk tercih tedavi yöntemidir. Tip-1 = Monoflaman makropor(<75 µm) meşler tercih edilmeli. MUS sonrası vajinal akıntı ,vajinal kanama ,ağrı,tekrarlayan idrar yolu enfeksiyonu var ise mesh erozyon ya da exposure akla gelmeli. Asemptomatik monoflaman makropor mesh erozyonlarında(<0.5cm) lokal östrojen,6-12 haftalık izlem önerilir. Kısa dönemde MUS sonrası ortaya çıkan voiding disfoksiyonda 6 haftalık konservativ yönetim fakat voidal disfonksiyon üriner retansiyon ilgili ise erken müdahale önerilir. Meshin exposure olmadığı ağrılı olgularda ağrıyı yapabilecek diğer nedenler ekarte edilmeli meş çıkarılmasına erken karar verilmemeli

April 2017 Committee on Gynecologic Practice American Urogynecologic Society

Voiding Disfonksiyon (Retention (inability to empty the bladder) or small-volume voids with large postvoid bladder residual volüme) Short term voiding dysfunction/Longterm voiding disfunction Committee on Gynecologic Practice ACOG and American Urogynecologic Society Recommendations April 2017 Kısa Dönem Uzun Dönem MUS sonrası voiding disfonksiyon 6 haftaya kadar kendiliğinden düzelebilir. postop 1.gün %20 2 hafta içinde %6 6 hafta sonra %2 sinde voiding disfonksiyon kalır. 3 ay ya da daha uzun sürebilir MUS sonrası yeni başlayan işeme zorluğu çoğu zaman geçici etyolojide anestezi,periuretral ödem,opiatlar,ağrı,çıkış obstrüksiyonu olabilir. Detaylı anamnez,önceki antiinkontinanas cerrahi, Diabet ,konstipasyon ,nörolojik diğer hastalıklar ipelvik muayene ,diğer kas hastalıkları ekarte edilmeli.. Multikanal ürodinamik test yapılmalı düşük akım hızı yüksak mesane basıncı çıkış obstrüksiyonlarını gösterir.Sistoskopi ayırıcı tanıda önemlidir. Konservativ yaklaşım distansiyonu önlemek için ilk tercih,kalıcı ya da intermitten self kateterizasyon. 3 kez postvoidal residüel idrar <150 ml oluncaya kadar kateterizasyona devam edilir.Bu dönemde antibiyotiğe ihtiyaç yoktur. 6 haftaya kadar düzelme olmuyorsa meş gevşetilir ya da çıkarılır. Mesh gevşetilmesi ya da çıkarılması.MUS sonrası Mesane çıkım obstruksiyonu high-pressure voiding  ureteral reflux upper tract dilationdeterioration of renal function ve detrusor decompensation. Mesane disfonksiyonu gelişmişse mesh çıkarılması yada gevşetilmesi sonrasında herzaman voiding disfoksiyon düzelmeyebilir.

Meş ve Ağrı Ağrı slingle ilişkilendirmeden önce diğer sistemik ,pelvik ,skeletal,musculer sebepler ekarte edilmeli. Fizik tedavi,bölgesel analjezik injeksiyonlarına rağmen yanıt alınamıyorsa askının kesilmesi ,bir kısmının ya da tamamının çıkarılması gerekir.

Meş çıkarılması Mesh çıkarılmasının ensık endikasyonu voiding disfonksiyondur,diğer sebepler ağrı ,disparoni,meshin erozyon ve exposure olmasıdır. Mesh erozyonu endikasyonu(uzun dönemde) ile meş çıkarılma kümülativ riski %2.5 Voiding disfonksiyon(kısa dönemde) endikasyonu ile meş çıkarılma kümülativ risk %1.3. Mesh total çıkarılanlar kısmi çıkarılanlara göre daha yüksek rekürren inkontinans riskine sahiptir

Meş çıkarılması

Guideline of guidelines: urinary incontinence 2015 BJU International Britisih uroloji inkontinans cerrahisinde ilk tercik miduretral sling olduğunu vurguluyor.Kronik ağrı ve disparoninin TOT da perioperativ komplikasyonların retropubik slingde fazla olduğunu bildiriyor.

Komplikasyonların azaltılması için özellikle rekürren inkontinans olgularında ürodinamik değerlendirme yapılmalıdır. Yine British uroloji birliği rekürren incontinans olgularında komplikasyonların azaltılması için ürodinamik değerlendirme yapılmasını vurguluyor.

SONUÇ 1) Üriner inkontinansın cerrahi tedavisinde tek başına en iyi metod yoktur. 2) Her hasta aynı değildir ve tedavi bireyselleştirilmelidir. 3) Preoperatif hasta değerlendirmesi risklerin, faydanın, hasta beklentilerinin ayrıntılı olarak tartışılmasını içerir. 4) Tedaviden önce inkontinans tipi spesifik olarak belirlenmeli ve tedavi ona göre planlanmalıdır. 5) Midüretral sling güvenli oluşu, kolay uygulanması ve uzun dönem sonuçlarının yüz güldürücü olması nedeniyle günümüzde en sık kullanılan cerrahi yöntemdir 6) Başarıyı ve komplikasyonları hastanın kilo diabet gibi klinik özellikleri,semptomların şiddeti,önceki inkontinans cerrahisi hikayesi,uretranın mobil olup olmadığı,intrensek uretral sfinter yetersizliği varlığı,pelvik organ prolapsusu varlığı,anestezi,kullanılan malzemenin kalitesi,cerrahın deneyimi ve mahareti belirler.

DİNLEDİĞİNİZ İÇİN TEŞEKKÜRLER