Seks Kord Stromal Over Tümörleri M. Coşan Terek Ege Üniversitesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Anabilim Dalı Jinekolojik Onkoloji Cerrahisi Bilim Dalı İzmir

Giriş Germ hücrelerini destekleyen intraovaryal matriks, embriyonik gonadın seks kordonlarından ve mezenşiminden kaynaklanan hücrelerden oluşur. Seks kord hücreleri → granulosa ve sertoli hücreleri Pluripotent mesenkimal hücreler → teka hücreleri, Leydig hücreleri, fibroblastlar Neoplastik transformasyon seks kord stromal tümör gelişimine neden olmaktadır.

Endokrin Anormallikler Aşırı östrojen üretimi Tümörde sentez artışı ya da androjenlerin periferik dönüşümü Hedef organ yanıtları yaşa bağımlıdır: Isoseksüel puberte prekoks Menometroraji Postmenopozal kanama Endometrium kanseri Meme kanseri Aşırı androjen üretimi Defeminizasyon Virilizasyon Artmış testosteron ya da androstenedion düzeyleri SKST düşündürür

2014 Dünya Sağlık Örgütü Sınıflaması Pür seks kord tümörler Erişkin tip granüloza hücreli tümör Juvenil tip granüloza hücreli tümör Sertoli hücreli tümör Annular tübülleri olan seks kord tümör Miks seks kord-stromal tümörler Sertoli-Leydig hücreli tümörler İyi diferansiye Heterolog elementler ile birlikte orta derecede diferansiye Heterolog elementler ile birlikte kötü diferansiye Heterolog elementler ile birlikte retiform şekil Seks kord stromal tümörler, başka şekilde sınıflandırılamayan Pür stromal tümörler Fibrom Sellüler fibrom Tekoma Sklerozan peritonit ile ilişkili luteinize tekoma Fibrosarkom Sklerozan stromal tümör Taşlı yüzük stromal tümör Mikrokistik stromal tümör Leydig hücreli tümör Steroid hücreli tümör Steroid hücreli tümör, malign

Fibrom En sık SCST Endokrin-inaktif, nadiren çift taraflı Assit %10 İlişkili sendromlar: Meigs Sendromu: Hidrotoraks, hidroperitonyum, overe ait fibrom Gorlin Sendormu: Basal hücreli nevüs (her yaşta), overe ait fibrom

Fibrom Değişken boyut, mikroskobik- büyük kitle Benign Sellüler fibrom: > 4 mitoz/10 BBA Fibrosarkom: Hücresel yoğunlukta artış, pleomorfizm, postmenopozal tek taraflı büyük kitle Bir kısım hücresel fibrom ve fibrosarkom dışında, iyi huylu bir klinik seyir gösterirler ve cerrahi eksizyon yoluyla iyileştirilebilirler. Sellüler fibrom Fibrosarkom

Fibrom Başlıca kolajen ve fibrin bileşenleri göz önüne alındığında, fibromlar karakteristik MRI özelliklerini sergiler: -T1W görüntülerde hipointens yoğunluk -T2W görüntülerde belirgin hipointens -Gadolinum uygulamasından sonra zayıf ve gecikmiş tutulum

Tekoma Benign lipid-yükü stromal hücreler 60-70 yaş Androjen üretimi ile ilişkili tümörlerden steroid tipi hücreler (lutein hücreler) sorumludur. Luteinize tekoma sklerozan peritonit ile ilişkilidir, genellikle genç hastalarda çift taraflı hormon inaktif tümörlerde görülür En sık görülen hormon aktif tümör Anormal genital kanama Endometrial hiperplazi ve karsinom %21

Sklerozan Stromal Tümor Nadir tümor < 30 yaş Tek taraflı, benign Pelvik ağrı ve menstürel düzensizlik sık Doppler görüntüleme intratümoral kan akımı ve düşük dirençli dalga şekli Makroskopi: Solid kitle Mikroskopi: Kollajen üreten iğsi, vaskülaritesi belirgin hücreler.

Leydig Hücreli Tümor Reinke kristalleri 0.7-15 cm Tanı 58 yaş Virilizayon %80 Benign neoplazi, androjene bağlı değişikliklerde cerrahi sonrası gerileme.

Leydig cell tumor WHO 2014

Steroid Hücreli Tümor DSÖ 2014 Belirgin olarak steroid hormon salgılayan hücrelerdir, lutein hücreler, Leydig hücreleri ve adrenokortikal hücreler (Reinke kristalleri içermez) Çoğunluğu androjeniktir ve virilizasyon yakınmaları gösterir Sınıflandırılamayan steriod hücreli tümörlerin 1/3 ‘ü malign yapıdadır: Östrojen üretimi Yaş , evre , tümor boyutu, mitotik aktivite (>2 mitoz/10 BBA), tümör nekrozu, hemoraji, Cushing sendromu hastalığın yaygınlığı ile ilişkidir. DSÖ 2014

Erişkin Granüloza Hücreli Tümor Tüm over tümörlerinin %2-4’ü, SKST’nin %70’i, GHT’lerin %95’i 100.000 kadında 0.4-1.7 Anormal vajinal kanama, abdominal distansiyon ve abdominal ağrı Hastaların %15’inde hemoperitonyum Ortalama yaş 52 Tanıda tümör boyutu: Çoğunluğu > 10 cm, bir kısmı > 15 cm %12 assit Cronje AJOG 1999, Malmstrom Gynecol Oncol 1994, Lappohn NEJM 1989

Erişkin Granüloza Hücreli Tümor Cerrahi sırasında selektif over venöz kateterizasyonu ile östrojen üretimi gösterilmiştir. Etkileri: Memede hassasiyet Uterusta myohipertrofi Endometrial hiperplazi Endometrial karsinom (%3-27) Zanagnolo Eur J Gynaecol Oncol 2004

Erişkin Granüloza Hücreli Tümor Granuloza ve Sertoli hücreleri, çölomik epitelden köken alan gelişmekte olan gonadların seks kordlarından türetilir. Seks kord tümörleri, pituter gland yapıları normal, oosit azalması olan hayvan modellerinde oluşturulabilir: Oosit kaybı → pituter gonadotropinlerin kompenzatuar artışı → granülosa hücrelerinin düzensiz proliferasyonu → neoplazi Gonadotropin aracılı aşırı uyarılma GHT riskini artırır. Hu Mol Hum Chu Mol Hum Reprod 2002

Erişkin Granüloza Hücreli Tümor Mikroskopi: Sıvı yada pıhtılaşmış kan ile dolu kistik alanlar ve solid tümör alanları Solid büyük kanama alanları Çoğunlukla granulosa hücreleri, ek olarak teka hücreleri ve fibroblast Zanagnolo Eur J Gynaecol Oncol 2004

Erişkin Granüloza Hücreli Tümor GHT değişik büyüme paterni gösterir İyi diferansiye tümör Mikrofoliküler Makrofolliküler Trabeküler Insular Az diferansiye tümör Water silk Gyriform Diffüz (sarkomatoid) Makrofoliküler Water silk

Erişkin Granüloza Hücreli Tümor Düşük dereceli malignite lokalize olma eğiliminde %90 Evre I 10-yıllık sağkalım %86-96 Evre I %26-49 ileri evre %10 çift taraflı Primer cerrahi sonrası geç dönemde nüks görülebilir. Persiste tümörler-düşük büyüme hızı %21 yineleme, ortanca yinemele süresi 57 ay (2-166 ay) Chen Cancer 2003, Bjorkholm Gynecol Oncol 1989, Sun Gynecol Oncol 2012

Erişkin Granüloza hücreli Tümor Görüntüleme USG: Solid bileşenler içeren düzensiz kalınlaşmalar ya da ince septasyon gösteren, multikistik kitle, endometrial kalınlaşma MRI: Sünger benzeri görüntü, multiloküler kistik kitle T2 solid tümör izointens Solid bileşen kontrast tutulum gösterir İntrakistik hemorajik alanlar tipik olarak T1 hiperintens Horta Diagn Interv Radiol 2015

Erişkin Granüloza Hücreli Tümor Serum Belirteçleri Estradiol değerlendirme için uygun değil İnhibin B tanı ve izlem için seçilmelidir AMH granülosa hücrelerinden salgılanır Güvenilir ve hassas Sensitivity Spesifity Inhibin A 67% 100% Inhibin B 89% Fujimoto Acta Obstet Gynecol Scand 2001, Mom Gynecol Oncol 2007

Erişkin Granüloza Hücreli Tümor Prognostik Faktörler Nüks riskini belirleyen faktörler: Yaş Evre Optimal debulking cerrahisi Tümör boyutu > 5 cm ve diffüz histolojik patern nüks riskini artırır. DM, obesite ile ilişkili hiperöstrojenizm nüks için risk faktörü Ertas & Gungorduk Int J Clin Oncol 2013 Ud Ann Diagn Pathol 2014 Suri Gynecol Oncol 2013

Erişkin Granüloza Hücreli Tümor Genetik FOXL2 402C>G mutasyonu erişkin GHT %95 var AGCT tanısında (mutasyon olguların %87‘sinde pozitif) AGCT ve sellüler fibrom ayrıcı tanısında FOXL2 tek -exon geni overin granulosa hücrelerinde transkripsiyon faktörü kodlanmasını sağlar Granulosa hücrelerinin proliferasyonu ve diferansiyasyonu Hücre siklus progresyonu ve CCND2 ekspresyonu engeller Kısmi FOXL2 gene ekspresyon kaybı durumunda apoptoz engellenir Benayoun Oncogene 2013 Kommoss Histopathology 2014 McCluggage AM J Surg Pathol 2013

Erişkin Granülosa Hücreli Tümor Genetik FOXL2 SMAD3 GATA4 SMAD3 geni CCND2 ve GATA4 düzenleyicisi, normal granülosa hücrelerinde transkripsiyon faktörüdür. Erişkin tip granüloza hücreli tümör patogenezinde yer alır. Granülosa hücrelerinde hücre yaşamı ve apoptoz dengesinde bu genler belirleyici faktörlerdir FOXL2 402C>G mutasyonu bu dengeyi bozar Anttonen Plos One 2014

Granüloza Hücreli Tümör Patogenezi

Granüloza Hücreli Tümör Patogenezi

Jüvenil Granüloza Hücreli Tümor Prepubertal dönem ve < 30 yaş altı kadınlar Prepubertal hastaların çoğunda isoseksüel psödopuberte prekoks görülür Artmış östradiol, progesteron, testosteron Düşük LH, FSH En sık yakınma karın çevresi artışı

Jüvenil Granüloza Hücreli Tümor DICER 1 mutasyonu Çocuklarda pleuro-pulmonar blastoma Mesodermal displazi: Enchondromatosis (Ollier hastalığı) Hemangioma (Maffucci sendromu)

Erişkin ve Jüvenil GCT Jüvenil GHT Eriskin GHT Nadir Sık Genç hastalar Hiperöstrojenizim Erken isoseksüalite Büyük tümöral kitle Meme kanser ilişkisi Endometrial hiperplazi ve kanser ile ilişkili Yuvarlak nükleus, çentiksiz Çentikli nükleus Yüksek mitotik aktivite İyi prognoz

Jüvenil Granüloza Hücreli Tümor Makroskopi Solid ve kistik neoplazi Hemorajik sıvı içeren kist yapısı Mikroskopi Solid selüler tümor fokal follikül oluşumu ile birlikte Hiperkromatik nukleus (çentiksiz) ve lüteinize sitoplazma Mitoz > 5/10 BBA

Jüvenil Granüloza Hücreli Tümor İleri evrelerde ve nüks durumunda agresif seyir gösterir. Prognostik faktörler: Cerrahi evre, tümör boyutu, mitotik aktivite, nükleer atipi Cerrahi öncesi rüptür ve malign assit yineleme için risk faktörleridir. Schneider J Clin Oncol 2003

Sertoli Tümor Ortalama 30 yaş 2/3 östrojen üretimi Makroskopi: Solid, lobüle tümor Mikroskopi: İçi boş solid tübüller içerisine sıralanmış hücreler (iyi diferansiye) Büyük çoğunluğu tek taraflı ve evre I DSÖ 2014

Annüler Tübüller ile Birlikte olan Seks Kord Tümör Basit veya kompleks yüzük benzeri tübüller multipl hiyalen yapılar ile çevrelemiştir. Hücresel elemanlar histolojik olarak Sertoli ve granuloza hücreleri arasındadır Peutz-Jeghers Sendromu : Küçük , multifokal, kalsiye, bilateral tümörler çoğunlukla benign PJS gene→SKT 11 tümör süpresör protein %15 serviks adenoma malignum’u eşlik eder Jenne Natl Genet 1998 Connolly AM J Pathol 2000 DSÖ 2014

Sertoli-Leydig Hücreli Tümör Ortalama yaş 25 En sık virilizan over tümörü Testosteron/androstenedion oranında artış androjen sekrete eden SLHT düşündürür Hastaların %50’sinde hiperandrojenizim Maskülanize edici adrenal tümörlerden farklı olarak normal ya da hafif artmış idrar 17-ketosteroid düzeyleri 5-15 cm çapında tek taraflı kitle

Sertoli-Leydig Hücreli Tümör Evre en önemli belirleyici faktör % 97 evre I Evre I SLHT en önemli prognostik belirleyici faktör diferansiasyon derecesidir. Kötü diferansiye ve mesenkimal yapı içeren heterolog tümörlerin prognozu kötüdür. DİFERANSİASYON MALİGN DAVRANIŞ (%) Orta derecede (%50) 10 İyi diferansiye (%10) Heterolog tip (%20) 20 Kötü diferansiye (%20) 60 Young Int J Gynecol Pathol 1984 Bhat J Obstet Gynaecol 2013

Sertoli-Leydig Hücreli Tümör 21 hasta İyi diferansiye tümörlerde 5-yıllık sağ kalım oranı %100 İleri evre tümör veya grade 2-3 tümör cerrahi sonrası kemoterapiden yarar görür. Sigismondi Gynecol Oncol 2012

Sertoli-Leydig Hücreli Tümör Retiform pattern ( rete testis), tümör boyutu, mitotik aktivite ve tümör rüptürü tümör diferansiasyonu azaldıkça artar AFP ve inhibin artabilir Overin germ hücreleri olmayan tümörleri arasında, AFP seviyesi artışı ile en sık ilişkili tümördür. El-Bahrawy Eur j Cancer 2010

Üreme işlevi koruyucu cerrahi Tedavi Histolojik alt tip Üreme işlevi koruyucu cerrahi Yaş Cerrahi evreleme

Cerrahi Öncesi Yönetim Pelvik USG, abdominopelvik BT hCG, AFP, LDH, inhibin AMH düzeyleri GHT hastalığının derecesine paraleldir. Gonadoblastom şüphesinde, premenarş hastalarda disgenetik gonad araştırılması için karyotip yapılmalıdır. Genç hastalarda cerrahi öncesi uterin küretaj yapılmalıdır: Endometrial hiperplazi %55 Endometrial kanser %4-20 Ray-Coquard Int J Gynecol Cancer 2014 Lane Gynecol oncol 1999 Evans Obstet Gynecol 1980

Cerrahi Yönetim Orta hat kesisi, karın içi gözlemi Periton yıkama sıvısı, visseral dokuların inspeksiyon ve palpasyonu Diafragma peritonu, parakolik ve pelvik periton biopsileri Sistematik pelvik ve para-aortik lenf düğümü çıkarılması metastaz oranları düşük olması nedeni ile zorunlu değildir. Thrall Gynecol Oncol 2011 Lee J Gynecol Oncol 2011

Cerrahi Yönetim 2 kompleks endometrial hiperplazi 2 endometrial kanser Üreme işlevi koruyucu USO Endometrial küretaj (östrojen üreten tümör) Genç hastalarda endometrial değerlendirme normal ise histerektomi önerilmez. TAH-BSO yaşlı, ileri evre hastalık ve çift taraflı over tutulumu olan tümörlerde Benign tümörlerde overdeki kitlenin çıkarılması yeterlidir: Tekoma, fibroma, küçük benign steroid tümör, leydig hücreli tümör, sklerozan stromal stromal tümör, sertoli hücreli tümör ve iyi diferansiye SLHT 490 üreme işlevi koruyucu cerrahi ortanca 10 yıl izlem 2 kompleks endometrial hiperplazi 2 endometrial kanser Van Meurs Int J Gynecol Cancer 2013

Cerrahi Yönetim Cerrahi evreleme: Granülosa hücreli tümör Orta- kötü diferansiye SLHT Annüler tübüller ile birlikte olan seks kord tumor (PJS ilişkili olmayan) Steroid hücreli tümör, malign MSKCC deneyimi: 68 hasta GHT Primer cerrahide lenf nodu tutulumu yok 5/34 lenf nodu tutulumu (nüks cerrahisi) AbuRustum Gynecol Oncol 2006

Cerrahi Yönetim

Adjuvan Kemoterapi Evre II-IV SLHT kötü diferansiye tümör ya da heterolog yapı içeren tümör Steroid hücreli tümör (pleomorfik yapı, artmış mitoz, büyük çaplı) ya da ileri evre tümör Evans Obstet Gynecol 1980

Adjuvan Kemoterapi Platinum-bazlı kemoterapi ileri evre SCST veya nüks tümörlerde Yanıt oranı % 63-80 Sisplatin-vinblastine-bleomycin (PVB) (2 Italyan ve EORTC serisi) Colombo Obstet Gynecol 1986 Zambetti Gynecol Oncol 1990 Pecorelli Eur J Cancer 1999

Postoperatif Kemoterapi Erişkin Granüloza Hücreli Tümor GOG , eksik evreleme evre II –IV ya da nüks hastalık 57 hasta (41 nüks, 16 primer) 4 siklus BEP 11/16 primer, 21/41 nüks hastada etkin , PFS median 3 yıl. EORTC çalışması , cisplatin, vinblastin ve bleomycin kemoterapi 7 ileri evre olgu → 1 canlı hastalıksız sağkalım 81 ay 31 nüks olgu → 7 canlı, 11 canlı hastalık devam ediyor Uzun hastalıksız dönem sonrası nüks eden GHT'nin yavaş büyümesi göz önüne alındığında, ilk tedavi cerrahi rezeksiyon olarak düşünülür. Homesley Gynecol Oncol 1999 Pecorelli Eur J Cancer 1999

Nüks GHT Debulking cerrrahisi hastalık kontrolünü en iyi şekilde sağlar. Sitoredüksiyonun uygun olmadığı koşullarda, BEP ya da karboplatin/paclitaxel kullanılabilir (yanıt oranı %63-80) Bevacizumab 36 hasta tekrarlayan over stromal tümörü 6 parsiyel yanıt 28 stabil hastalık 2 progresyon gösteren hastalık Brown J Clin Oncol 2004 Brown Cancer 2014

Postoperatif Kemoterapi Jüvenil Granüloza Hücreli Tümör 33 hasta 24 yalnız cerrahi, 9 cerrahi ve cisplatin-bazlı kemoterapi 6 nüks 60 ay median takip süresi Almanya 15 yıl deneyimi 54 SCHT, 45 jüvenil granüloza hücreli tümör 12 kemoterapi (BEP ya da PEI) 6 nüks International Federation of Gynecology and Obstetrics stage was IA in 27 patients, IC in 21 patients, II in three patients, and III in three patients. After a median follow-up of 59 months (range, 6 to 193 months), event-free survival +/- SD was 0.86 +/- 0.05 (47 of 54 patients) and overall survival was 0.89 +/- 0.05 (49 of 54 patients). Prognosis correlated with stage (event-free survival +/- SD: IA, 1.0 [27 of 27 patients]; IC, 0.76 +/- 0.09 [16 of 21 patients]; and II/III, 0.67 +/- 0.19 [four of six patients]; P =.02). Ten of 15 patients treated with chemotherapy, including four of six stage II to III patients, are alive after a median follow-up of 33 months. Calaminus Gynecol Oncol 1997 Schneider J Clin Oncol 2003

Postoperatif Kemoterapi İleri Evre Hastalık Taksanlar SKST’de etkin (tolere edilebilir toksisite) 21 BEP / 44 taksan Yanıt oranları benzer , median OS PFS fark yok VEGF-A eriskin GHT ‘ de %94 oranında eksprese edilir, primer ve nüks vakalarada reseptörü % 82 oranında pozitif bulunmuştur MD Anderson serisinde bevacizumab (anti VEGF-A antibody) 8 nüks olguda Yanıt %38 Klinik yararı %63 Gershenson Obstet Gynecol 1996 Homesley (GOG) Gynecol Oncol 1999 Tao Gynecol Oncol 2009

Postoperatif Kemoterapi İleri Evre Hastalık Opere edilemeyen nüks yetişkin GHT bleomycin, etoposide ve cisplatin yanıt oranı %22 Kemoterapi nüks yetişkin GHT’lerde etkisiz, hipertermik kemoterapi seçeneği düşük etkinliktedir. Faz 2 rasgele dağılımlı çalışmada BEP ile paklitaksel ve karboplatin etkinliği karşılaştırılmış, sonuçlar bekleniyor. Van Meurs Int J Gynecol Cancer 2014 Gouy J Obstet Gynecol Reprod Biol 2013 NCT 01042522

Postoperatif Yönetim Radyasyon Tedavisi Adjuvan RT destekleyen veri yok Pelvic RT inkomplet cerrahi, ileri evre 8 hasta → 4 tam yanıt Nüks pelvik hastalıklarda RT yanıt erken evre hastalara göre daha etkin Ovarian granulosa cell tumours (OGCT) are rare, accounting for only 3%-5% of primary ovarian tumours. As a result of oestrogen production OGCTs tend to present with early stage disease, which has a good prognosis. For patients with advanced disease, surgery and radiotherapy have been the major modalities of treatment. More recently, platinum-based chemotherapy has been shown to have important activity in advanced disease. In this retrospective study, we have reviewed the results of 62 patients who were treated for adult OGCT at the Royal Marsden Hospital between 1969 and 1995, with particular emphasis on the management of advanced disease. The median age at primary diagnosis was 53 years (range 13-77). Sixty-one per cent of these patients had Stage I disease, 21% Stage II disease, 16% Stage III and 2% Stage IV. Stage I patients had a good prognosis with 5- and 10-year overall survival rates of 95% and 90%. Eleven Stage I patients received adjuvant pelvic radiotherapy, with no apparent benefit to recurrent rate or overall survival. Disease progression occurred in 40% of Stage I patients at a median interval of 76 months (range 12-240), and in 62% of the Stage II patients, at a median interval of 31 months (range 2-57). The median interval from progression of Stage I/II disease to death was 22 months (range 3-144). For patients with inoperable disease, radiotherapy produced a number of long-term remissions with an overall response rate of 50%. Platinum-based chemotherapy also appears active, with responses documented in four out of five patients treated with the PVB regimen (cisplatin, vinblastine, bleomycin) as first line therapy. There were no responses documented to non-platinum chemotherapy or to hormonal manipulation. The results from this study confirm the activity of platinum-containing chemotherapy regimens in OGCT and support the need for further trials to optimize the management of this rare tumour. Savage Clin Oncol 1998

Postoperatif Yönetim Hormonal Tedavi Hormonal tedavinin önemli gerekçeleri olmasına rağmen, klinik yanıt sınırlıdır İyi tolere edilir, uzun süre uygulanabilir. İleri evre ve nüsk olgularda iyi bir seçenek MPA, megestrol asetat, tamoksifen, aromataz inhibitör ve GRH agonist değişken yanıt oranları 4/22 In total, nineteen studies including 31 patients were eligible. Pooled ORR to hormone therapy was 71.0% (95% Confidence Interval 52-85). In 25.8% a complete response and in 45.2% a partial response was described. Four patients had stable disease. In five patients disease was progressive. Various hormone treatments showed different results, for instance aromatase inhibitors (AI) demonstrated response in nine out of nine therapies (100%) and tamoxifen in none out of three (0%). Median progression free survival (PFS) after the start of hormone therapy was 18 months (range 0-60). CONCLUSIONS: Despite the limited available data, hormone therapy appears to be a good treatment alternative for patients with advanced-stage or recurrent GCT. However, study quality is poor and prospective studies are needed to confirm clinical benefit of hormone therapy in GCTs. Swan Gynecol Oncol 2014 Mancar Curr Opin Oncol 2014 van Meurs Acta Obstet Gynecol Scand2015

İzlem Geç nüks eğilimi (4-6 yıl) Uzun süreli izlem gerekli, 20 yıldan sonra nüks Nüks üst abdomen ve pelviste izlenir. İzlemde fizik muayene, tümör belirteçleri 10-15 yıl Jüvenil GHT olgularında meme kanseri için izlem yapılmaldır. Mancar Curr Opin Oncol 2014 Ray-Coquard Int J Gynecol Cancer 2014

Sonuç SCSTler düşük dereceli tümörlerdir, genç hastalarda agresif olmayan klinik tablo oluşturur. Hiperandrojenik virilizan ve hiperestrojenik sendromlar ile ilişkili olabilir. Primer tedavisi cerrahidir, sonuçlar iyidir. Kemoterapi ileri evre ve yineleyen olgularda verilmelidir.

Teşekkürler..