CYRIAX YÖNTEMİ İLE LUMBAL BÖLGENİN DEĞERLENDİRİLMESİ Yrd.Doç.Dr. Eda AKBAŞ

I-Gözlem: Hastanın yüzü, postür ve yürüyüşü gözlenerek durumun ciddiyeti hakkında fikir edinilir. Akut ağrısı olan hastalar yorgun ve bitkin görünürler. Fleksiyon veya lumbar skolyotik yani antaljik (ağrılı) postürleri vardır. Bu genelde displase disk nedeniyle akut kilitlenmiş bel durumlarında görülür.

II-Hikaye (Subjektif değerlendirme): Hikaye özellikle spinal eklemlerde önemlidir. Lumbal omurga, sakroilliak eklemler ve kalça eklemine ait belirti ve bulgular arasında yakın ilişkiler vardır. Hikaye ayırıcı tanıya yardımcıdır. Yaş, meslek, sporlar, hobiler ve yaşam stili, hastalığı başlatan mekanizmaların göstergesi olabilir Ağrının yeri Ağrının yaylımı Ağrının başlangıcı ve durasyonu Semptomlar ve Ağrı Davranışı Diğer eklem tutulumları Geçmiş medikal hikaye ve alınan ilaçlar da sorulmalıdır.

III-İnspeksiyon Gün ışığında ve hasta uygun şekilde soyularak yapılmalıdır. Kemik deformitelerini incelemek için her iki yandan önden ve arkadan gözlem gereklidir. Kemik deformiteleri Genel spinal eğrilikler servikal ve lumbal lordoz, torasik kifoz değerlendirilir. Omuz, scapula seviyeleri, kalça ve popliteal seviyeler, umblikusun pozisyonu ve ayak postürü incelenmelidir. Skolyoz varsa kaydedilmelidir. Renk değişikliği ve şişlik Direkt travma hikayesi yoksa bunlar lumbal bölge için olağan değildir. Kas atRofisi Eğer bel ağrısı atağı yeni ise görülmez. Kronik durumlarda veya tekrarlayan ataklarda baldır kasları, quadriceps veya gluteallerde atrofi vardır.

IV-Palpasyon Deri temparatürü ve terleme gibi otonomik belirtileri değerlendirmek için gerekir. Spinal eklemlerdeki şişlik için palpasyona gerek yoktur. Piedallu’s işareti :Hasta otururken gövde fleksiyonu sırasında spina iliaca posterior superior'ların (SIPS) hareketi test edilir. Lumbal semptomlarla sakroiliak patolojileri ayırmada kullanılır. Ağrılı taraf SIPS büyük bir ihtimalle diğerinden daha aşağıdadır. Hastadan öne eğilmesi istendiğinde,bir taraf SIPS üzerindeki parmak aşağıda kalırsa o tarafta sacroilliac disfonksiyon var demektir.

V-Dinlenmedeki durum Herhangi bir hareket yapılmadan önce dinlenme halindeki durumu karşılaştırmak önemlidir. Özellikle istirahat halindeki ağrının varlığı önemlidir.

VI-Objektif Değerlendirme 1) Aktif hareketler Objektif değerlendirme bir dizi hareketin gerçekleştirilmesini ve bunlarla ilgili olabilecek bulguları içerir. Aktif lumbal ekstansiyon Aktif lumbal sağ lateral fleksiyon Aktif lumbal sol lateral fleksiyon Aktif lumbal fleksiyon Parmak ucunda ayağa kalkma S1 , gastroknemius (ayakta dirençli plantar fleksiyon)

2) pasif hareketler Pasif kalça fleksiyonu Pasif kalça medial (iç)rotasyonu Pasif kalça lateral (dış) rotasyonu Sacroilliac eklem shear test Faber testi Femoral germe testi L3 Düz bacak kaldırma (L4-S1-S2) Lumbal bölgenin kapsüler paterni: Ekstansiyonda limitasyon Lateral fleksiyonlarda eşit limitasyon ve genellikle tam fleksiyon

3) Objektif nörolojik belirtiler için dirençli testler : Dirençli kalça fleksiyonu, psoas L1-L2 Dirençli ayak bileği dorsi fleksiyonu, tibialis ant. L4 Dirençli Eversiyon, peroneus longus ve brevis L5- S1 Gluteallerin statik kontraksiyonu L5-S1-S2 ( atrofiyi test etmek için) Dirençli diz ekstansiyonu, quadriceps L3-L4 Dirençli diz fleksiyonu, hamstringler L5-S1 Dirençli başparmak ekstansiyobnu, ekstansör hallusis longus L5-S1

Deri duyusunun değerlendirilmesi Sadece başparmak ( L4 ) 1.2.3. parmaklar (L5) 4.5.parmaklar ( S1 ) topuk ( S2 )

Refleksler Diz refleksi L3-L4 (patellar refleks) Ayak bileği refleksi S1-S2 (aşil refleksi) Babinski

Aktif hareketler hareketin yapılmasındaki isteklilik durumunu belirler ve yine kapsüler ve non- kapsüler patern hakkında bilgi verir.

Pasif hareketler; Sırt üstünde diğer eklemler muayene edilerek elimine edilir ve lezyon yeri olarak lumbal bölge doğrulanır. Kalçada pasif fleksiyon, medial ve lateral rotasyona, kalça ekleminde kapsüler patern için veya diğer kalça patolojileri için bakılır. Düz bacak kaldırma veya Laseque’s testleri pasif olarak her iki bacakta yapılır Sırtüstü pozisyonda diz düz tutularak bacak pasif olarak kaldırılır. Bacağın arkasında ve kalçada ağrı varsa test pozitiftir. Eğer pozitif ise dural işaret olabilir veya L4-L5,S1-S2 sinir köklerini etkileyen nöral basının göstergesi olabilir. Disk lezyonuna bağlı sinir kökü gerilimini değerlendirmede bu önemli bir klinik testtir. Boyun fleksiyonunu eklenmesi ile ağrının artması duramaterde problem olduğunu gösterir. Pasif ayak bileği dorsi fleksiyonu, pasif ayak bileği plantar fleksiyonunun eklenmesi gibi daha da sensitize edici komponentler teste eklenebilir. Düz bacak kaldırma testinin uygulandığı kalça fleksiyon açısı 60-120 derece arasındadır. Babinski refleksi, ekstansör plantar cevap topuğun lateral kenarını ve metatars başlarını çizerek bakılır. Poziti cevap başparmağın ekstansiyonu bazen de diğer parmakların yelpaze gibi açılmasıdır..Bu bir üst motor nöron lezyonunu gösterir, lumbal lezyonları göstermez Normal cevap parmakların fleksiyona gitmesidir. Femoral germe testi (yüzükoyun diz bükme): Dura materi ve L2-L4 dural kök kılıflarını değerlendirmek için kullanılır. Diz pasif olarak bükülür ve eğer pozitif ise, diz yaklaşık 90 derecede iken ağrı meydana gelir. Kalça ekstansiyonu da sensite edici bir komponent olarak eklenir. Diğer testler (yüzükoyunda dirençli testler): Quadriceps ve Hamistring. Gluteal kasların izometrik kontraksiyonu kas kitlesini (atrofi açısından) değerlendirmek için yapılır Spinal proseslerdeki ağrı elin ulnar kenarı ile basınç verilerek değerlendirilir. Bu değerlendirme sırasında ağrı, ROM ve end-feel incelenir. Cyriax’ın orijinal teorilerinden adapte edilerek lumbal disk lezyonlarının işaret ve semptomları 5 klinik modele ayrılmıştır.

1-Yavaş başlayan lumbal disk displasmanı Hikaye: Kısa sentral veya unilateral ağrı (dizden aşağı yayılmaz) Yavaş başlangıç Hasta başlangıç için tam bir zaman veya şekil belirtmez Uzun süreli bir fleksiyon periodu sonrası gelişmiş olabilir Muayene: Non- kapsüler patern Ağrılı tarafa doğru lateral fleksiyon ile ağrı artabilir Nörolojik bulgu yoktur Hipotez: Nükleer materyalin yavaş yavaş displasmanı söz konusudur. Muhtemelen annulus içine olan bir protrüzyon primer disk ağrısına yol açar veya vertebral kanal içine bir prolaps diğer ağrıya duyarlı yapıları sıkıştırarak sekonder ağrıya yol açar. Ağrı dağılımı segmental veya ekstrasegmental olabilir. Traksiyon, dereceli başlayan disk displasmanlarında tedavi seçeneğidir. Ancak kontraindikasyon yoksa manipulasyon da uygulanabilir.

2- Ani başlayan lumbal disk displasmanı Hikaye: Kısa sentral veya unilateral ağrı (diz altına yayılmaz) Ani başlangıç Hasta başlangıcın kesin zamanını ve şeklini belirtir Muayene: Non-kapsüler patern Ağrılı taraftan uzağa doğru yapılan lateral fleksiyon ile ağrı artabilir. Nörolojik bulgu yoktur. Hipotez: Disk materyali, annulusun zayıflamış dış kısmına aniden protrüze olmuştur, primer disk ağrısına yol açmıştır veya vertbral kanal içindeki ağrıya duyarlı diğer yapıları sıkıştırarak sekonder ağrıya yol açar. Ağrı dağılımı segmental veya ekstrasegmental olabilir. Ani başlangıçlı disk displasmanında manipulasyon tedavi seçeneğidir.

3-Karışık başlangıçlı lumbal disk displasmanı Hikaye: Kısa sentral veya unilateral ağrı (diz altına yayılmaz) Hasta kesin başlangıç zamanını ve şeklini hatırlayabilir fakat başlangıçtaki ağrı yatışmıştır. Bazen daha sonra (saatler veya günler) yavaş yavaş ağrı yeniden başlar Muayene: Non-kapsüler patern Nörolojik bulgu yoktur Önce annulus zayıflar, bunu takiben nükleer materyal yavaş yavaş displase olur. Ağrı dağılımı segmental veya ekstrasegmental olabilir. Manipulasyon tedavi seçeneğidir çünkü hemen sonuç verir. Eğer manipulasyon başarısız olur veya sadece kısmi başarı olursa traksiyon uygulanabilir.

Lumbal disk displasmanı- geniş posterolateral prolasps Hikaye: Sentral veya unilateral bel veya kalça ağrısını bacağa yayılan ağrı izler (sentral ağrı kesilir veya azalır) Ani veya dereceli başlangıç Hasta başlangıç anını ve şeklini hatırlar veya hatırlamayabilir Hasta kök semptomlarından yakınabilir. Örn: parestezi dermatomun distal ucunda hissedilebilir. Muayene Non-kapsüler patern Kök bulguları olabilir: kas zayıflığı, refleks azlığı veya kaybı olabilir Hipotez: Geniş bir posterolateral disk materyali prolapsı vardır. Ağrı bacağa yayılır. Ağrı dağılımı segmentaldir. Eğer sinir kökü etkilenmişse, objektif nörolojik bulgular vardır. Lumbal bölgede sinir kökleri oblik çıktığı için bir disk lezyonunda birden fazla sinir kökü etkilenebilir. Nörolojik bulgular eğer minimalse manipulasyon çok dikkatli uygulanabilir. Nörolojik defisit şiddetli ve ilerleyici ise diğer modaliteler örn: traksiyon ve mobilizasyon daha etkili olabilir.

5-Lumbal disk displasmanı- primer posterolateral prolaps Hikaye: Genç yetişkin Unilateral bacak ağrısı, bel ağrısı yok Yavaş başlangıçlı Hasta ağrının başlangıç süre ve şeklini hatırlamayabilir Semptomlar şiddetli değildir. Değerlendirme: Non-kapsüler patern, Nörolojik bulgu yoktur Hipotez: Prolapse disk materyali posterolaterale ilerler dural sinir kök kılıfını sıkıştırırken ağrıya duyarlı sentral yapılar kompresyona uğramaz. Bel ağrısı yoktur. Bu pek görülmeyen tiptir ve genelde genç yetişkinlerde görülür. Tedavi traksiyondur genelde spontan iyileşir.

LUMBAL DİSK LEZYONLARININ TEDAVİSİ Manipulasyon, akut bel ağrısı olan ve (4-6 haftadan az süreli) ve sinir kökü ağrısı olmayan hastalarda iyi bir kısa süreli semptomatik iyileşme sağlar. Manipulasyon tekrarlayan ataklarda da etkili olabilir. Manipulasyon, yeni başlayan bel ağrılarında tedavi seçeneğidir. İdeal hastalar 2 ve 3. klinik modeldeki hastalardır, 1. Klinik modeldeki hastalara da uygulanabilir. Kronik bel ağrısı ve bacağa yayılan somatik orijinli ağrıda da minpulasyon yapılabilir, fakat şiddetli, saplanıcı tarzda radiküler ağrısı olan ve şiddetli veya progresif nörolojik defisiti olan hastalarda uygun değildir.

Manipulasyon için ideal hastanın özellikleri şöyle olmalıdır Kısa sentral veya unilateral bel veya kalça ağrısı (ağrı ne kadar distale yayılıyorsa manipulasyonun başarı şansı o kadar azdır) Yeni başlayan ağrı (tercihen 6 haftadan az) Ani başlayan ağrı hikayesi (hasta ağrı başlangıcını ve şeklini tam hatırlar) Non- kapsüler patern Ağrılı tarafın aksine yapılan lateral fleksiyon ile artan ağrı Objektif nörolojik bulgu nun olmaması Manipulasyona kontraindikasyonun olmaması

Lumbal Manipulasyonun Kesin Kontraindikasyonları Cauda equina sendromu: S4 semptomları veya eyer şeklinde anestezi, mesane veya barsak disfonksiyonu belirtileri acil cerrahi girişim gerekir Düz bacak kaldırma testinin her iki tarafta pozitif olması Şiddetli veya ilerleyici nörolojik defisit Hiperakut ağrı- hasta manipulasyona karşı çok dirençlidir. Nörojenik (spinal) claudication semptomları ve eşlik eden spinal stenoz Anti-koagülan terapi, pıhtılaşma bozuklukları, uzun süreli oral steroid alınımı

Dikkat gerektiren durumlar Gebelik Nevroz Çocuklar,adölesan ve yaşlılar; çünkü bu grupta disk displasmanı fazla görülmez.