FARiNKS-LARİNKS AKUT ENFEKSİYONLARI Dr. Yavuz Selim Pata

Tonsillofarenjit Boğaz ağrısı gerek başka semptomlarla, gerekse tek başına hem erişkinlerde hem de çocuklarda çok sık rastlanılan bir semptomdur. Etyoloji sıklıkla viral Özellikle erişkinlerde viral enfeksiyonlar daha sık A grubu streptokoklar ise en sık sebep olan bakterilerdir

WALDEYER HALKASI Tonsillae linguales, Tonsilla palatinae, Tonsillae tubaris, Tonsilla pharyngis Sekretuar IgA Puberteye kadar aktif, sonra azalır. ANJİN Waldeyer halkası lenfoepitelyal dokularının akut enfeksiyonudur.

ADENOTONSİLLİTLER SINIFLAMA Akut,  3 hafta Subakut, 3 hafta- 3 ay arası Kronik, 3 ayı geçen Sık tekrarlayan

AKUT TONSİLLİT Kataral dönem; yaygın hiperemi, hipertrofi. Foliküler dönem; sarı-gri membranlar. Kriptik tonsillit; yaygın enflamasyon.

Mikrobiyoloji % 70 viral , % 30 bakteriyel En sık rastlanılan bakteriler: A grubu hemolitik streptokok C ve G grubu hemolitik streptokoklar Anaeroblar Chlamydia Mycoplasma Neisseria gonorrhea C.diphteria

Bir organizmanın hastanın orofarenksinde bulunması onun her zaman patojenik olduğu anlamında değildir. (Haemophilus, virüsler) Yapılan bazı çalışmalarda sağlıklı çocuklar ile akut tonsillitli çocukların boğaz kültürlerinde saptanan mikroorganizmalar arasında fark bulunmamıştır. Ayrıca sağlıklı çocukların boğaz kültürlerinde yüksek oranda patojen bakteriler saptanmıştır.

TONSİLLİT-ADENOİDİT-FARENJİT ETKENLER Virüsler A Grubu beta hemolitik streptokoklar % 25 – 30 undan sorumlu Haemophilus Influenza Moraxella Catarrallis Streptococcus Pnömonia Stafilococcus Aureus

Akut Farenjitli 150 ÇOCUK M. pneumoniae, C. pneumoniae ve S Akut Farenjitli 150 ÇOCUK M.pneumoniae, C.pneumoniae ve S.pyogenes Sıklığı Etken % 45 Atipik Patojenler Solunum Yolu Enfeksiyonlarının Tedavisi ve Önlenmesi Sempozyumu-Paris Prof. Dr. Nicolo Principin’in Deep Red isimli çalışması

Grup A Streptokoksik Tonsillofarenjiti Hastaların % 50’si 5-10 yaş arasında En sık 4-7 yaş arasında görülür. Ancak hayat boyu tekrarlayan ataklar görülebilir. 3 yaş altında Grup A strep. farenjit çok nadir Hastalık sonbahar ve kış aylarında daha sık

A. Tonsillofarenjit Boğaz ağrısı Boğazda yanma hissi Odinofaji / Disfaji OF mukozada hiperemi; vezikül, ülser, peteşi Membranöz eksuda birikimi Servikal LAP Yüksek ateş Üşüme Titreme Kırgınlık İştahsızlık Yaygın kas ağrıları Lökositoz

Semptomlar Yüksek ateş Boğaz ağrısı Disfaji - Odinofaji Kulağa vuran ağrı Jugulodigastrik LAP Ağız kokusu Bulantı-kusma Trismus

Tonsillofarenjitis % 60 Bakteriyel 3 Yaşın  Sonbahar, kış Viral enfeksiyon bulguları yok Rinit ve bronşit olmaması Yüksek ateş Servikal Lenfadenopati + Tonsil ve farinkste eksüdasyon, eritem ve ödem % 60 Bakteriyel

A. Tonsillofarenjit Semptom / Bulgu VİRAL BAKTERİYEL Boğaz ağrısı + ++ Odinofaji / Disfaji Vezikül, Ülserasyon, Peteşi ± - OF mukozada hiperemi Kolay ayrılabilen membran Zor ayrılabilen membran Ağrılı LAP Yaygın LAP Rinit, konjunktivit, laringotrakeit Ateş

Streptokokal Tonsillofarenjiti Düşündüren Bulgular Ateş Skarlatiniform döküntü Boğaz ağrısı Şiş, kırmızı, ödemli tonsiller Yutma güçlüğü Karın ağrısı Uvulanın şiş ve kızarık olması Burun deliklerinde soyulma Yumuşak damakta peteşi Ön servikal lenf nodlarında büyüme ve hassasiyet Ancak sayılan bu bulguların hiçbiri GAS için spesifik olmayıp aynı bulguların viral enfeksiyonlar sırasında da görülebileceği unutulmamalıdır.

Tanıda Yardımcı Klinik Bulgular Ateşin olmamasının yanısıra, hastada konjunktivit, öksürük, ses kısıklığı, koriza, anterior stomatit, ağız mukozasında ülseratif lezyonlar, viral ekzantem ve diarenin görülmesi hastalığın streptokoksik olmasından çok viral orijinli olduğunu düşündürür

KRONİK TONSİLLİT Devamlı boğaz ağrısı, ağız kokusu Akut enfeksiyona eğilim Tonsilla kriptalarında kirli sarı magma Sürekli servikal lenfadenopatiler Gelişim geriliği

Olgu – 1 (Ali) 15 Nisan 2003 1.5 yaşında erkek çocuk, Ali 2 günlük öykü Ateş, burun akıntısı, öksürük, gözlerde kızarıklık, ishal Kriptik tonsillit, ağız mukozasında ülseratif lezyonlar, anterior stomatit

Akut Tonsillofarenjit - Klinik Semptom ve bulgular neden olan etkenlere göre farklılıklar gösterebileceği gibi, birçok viral ve GAS orijinli tonsillofarenjitte hemen hemen aynıdır ve bu nedenle viral ve bakteriyel akut farenjitleri birbirinden klinik olarak ayırt etmek imkansızdır

Viral Tonsillofarenjit - Klinik Başlangıç nispeten daha sessizdir Ateş, halsizlik, iştahsızlık ve boğaz ağrısı Ses kısıklığı ve rinit sıktır Hastalık 24 saatten kısa seyirli olabileceği gibi beş gün kadar uzun olabilir

Viral Tonsillofarenjiti Düşündüren Bulgular Ateş olmaması Koriza Konjunktivit Anterior stomatit, Öksürük Ağız mukozasında ülseratif lezyonlar Ses kısıklığı Viral ekzantem İshal

Olgu – 2 (Ayşe) 7 Mart 2003 4 yaşından kız çocuk, Ayşe 2 günlük öykü Ateş, baş ağrısı, boğaz ağrısı, karın ağrısı Fizik muayenede kriptik tonsillit, ön servikal lenfadenopati

Streptokokal Tonsillofarenjit 2 yaşından büyük bir çocukta sıklıkla ateş, baş ağrısı, boğaz ağrısı, karın ağrısı ve kusma ile birlikte başlar Ateş 1-4 gün devam eder ve ağır vakalarda hastalık 1-2 hafta kadar uzun sürebilir

Streptokokal Tonsillofarenjit 1/3 vakada tonsiller büyümüştür ve eksüdasyon ve faringeal eritem görülür Hastaların 2/3’ünde ise hafif bir eritem dışında tonsillerde büyüme ve eksüdasyon görülmez Ön servikal lenfadenopati

Streptokokal Tonsillofarenjit Farenjiti olan çocukların % 15’inde, eksüdasyonu olan çocukların ise % 25’inin boğaz kültüründe GAS ürer Kültürle GAS tonsillofarenjiti olduğu ispatlanmış çocukların ise % 50’sinde eksüdasyon yoktur Tanz RR, Schulman St. in: Long SS, et al (eds), Pediatric Infectious Diseases, 1997

Olgu – 1 (Ali) (1.5 yaşında, aylardan Nisan, kliniği daha çok viral enfeksiyonu andırıyordu) Boğaz Kültürü alalım mı?

GAS Testleri için Endikasyonlar - Yaş Üç yaşın altındaki GAS tonsillofarenjiti ve romatizmal ateş nadir görüldüğünden, bu yaş grubunda tonsillofarenjiti olan çocuklara GAS testlerinin rutin olarak yapılması önerilmez Red Book 2000. American Academy of Pediatrics

Kültür + Patojen? Taşıyıcı? Özellikle rinore, ses kısıklığı, öksürük, konjunktivit gibi viral farenjit bulgularıyla gelen bir hastada boğaz kültüründe A grubu streptokok saptansa bile, bu hastanın kronik taşıyıcı olma olasılığı daha fazladır. AGBHS Taşıyıcı oranı % 15-20

Olgu – 2 (Ayşe) (4 yaşında, aylardan Şubat, kliniği daha çok GAS enfeksiyonunu andırıyordu) Boğaz Kültürü alalım mı?

GAS Testleri için Endikasyonlar Hastanın yaşı Klinik bulguları ve semptomları Mevsim GAS enfeksiyonu ile temas öyküsü Ailede ve toplumda epidemiyoloji Ailede AER veya APSGN’li bir kişi bulunması GAS testlerinin yapılıp yapılmaması kararının alınmasında etkili olan faktörlerdir Red Book 2000. American Academy of Pediatrics

Olgu - 3 6 yaşında erkek çocuk Şikayeti yok Okulda tarama yapılıyor Boğaz kültüründe GAS ürüyor NE YAPALIM?

GAS Testleri için Endikasyonlar - Tarama Okullarda, çocuk bakımevlerinde, çok sayıda insanın yakın temas içinde bulunduğu yerlerde, sağlıklı çocuklarda GAS taşıyıcılığının prevalansı %20’lere çıkabilir Bu nedenle sınıflarda ya da daha yaygın bir şekilde kültür yapılması, ancak çok sayıda romatizmal ateş, glomerülonefrit veya ağır invazif GAS hastalığı vakası bulunduğunda düşünülmelidir Red Book 2000. American Academy of Pediatrics

GAS Taşıyıcısı Sağlıklı çocuklarda GAS kolonizasyonu % 5-20 arasındadır GAS taşıyıcısında romatizmal ateş riski yoktur Enfeksiyonu bir başkasına bulaştırmazlar Hastada ve ailesinde AER olmadıkça TEDAVİ GEREKMEZ

Taşıyıcıların tedavisini gerektiren koşullar Ailesel romatizmal ateş hikayesi Romatizmal ateş salgını Farenjit salgını Aile içinde tekrarlayan bulaşma

GAS Taşıyıcılığında Tedavi Rejimleri Oral Klindamisin, 20 mg/kg/gün (maksimum 1.2 g) 3-4 dozda, 10 gün Oral Penisilin V <27 kg : 125 mg/her doz; 3-4 doz, 10 gün >27 kg : 250-500 mg/her doz; 3-4 doz, 10 gün veya Benzatin Penisilin G <27 kg : 600.000 U (tek doz, İM) >27 kg : 1.200.000 U (tek doz, İM) ve Oral Rifampisin 20 mg/kg/gün (maksimum 1.2 g) 1-2 dozda, 4 gün Oral Amoksisilin-klavulunat 40-45 mg amoksilin/kg/gün (maks. 1.5 g) 2-3 dozda, 10 gün

Semptomatik olmayan AGBHS taşıyıcılarının hastalığı yaymadığı ve enfeksiyon ortaya çıktığında bu vakalarda daha ciddi komplikasyonlar gelişmediği gösterilmiştir, bu nedenle muayene bulguları olmayan taşıyıcıları tedavi etmek şart değildir. Palumbo FM: Pediatric considerations of infections and inflammation of Waldeyer’s ring. Otolaryngol Clin North Am 20: 311, 1987.

Olgu – 1 (Ali) Boğaz Kültüründe GAS üredi ANTİBİYOGRAM? TEDAVİ VERELİM Mİ?

Boğaz Kültürü-Değerlendirme Faringeal enfeksiyonu olan bir çocukta GAS izole edilmesi, enfeksiyon nedeninin bu mikroorganizma olduğunun kesin delili değildir (TAŞIYICI ?)

Boğaz Kültürü-Değerlendirme Taşıyıcı olup olmadığı bilinmeyen bir çocukta semptomları varsa ve boğaz kültüründe GAS ürerse TEDAVİ EDİLMELİDİR

Olgu – 2 (Ayşe) Boğaz Kültüründe GAS üredi TEDAVİ VERELİM Mİ? ANTİBİYOGRAM? Tedavide Gecikmeye Neden Olur muyum? (AER, APSGN)

GAS’a karşı Penisilin direnci literatürde bildirilmemiştir

Tedavide Gecikmeye Neden Olur muyum? Semptomlar başladıktan sonraki dokuz güne kadar başlanan GAS nedenli akut tonsillofarenjit tedavisinin AER gelişmesini % 100 önlediği gösterilmiştir

TONSİLLOFARENJİTLER AYIRICI TANI İNFEKSİYOZ MONONÜKLEOZ Epstein Barr virüsü Çocuk ve genç populasyonda sık Lenfositoz Atipik lenfositler Paul Bunnell test Mono- spot test Farengotonsillit. Servikal lenfadenopati. Hepatosplenomegali

TONSİLLOFARENJİTLER AYIRICI TANI VİNCENT ANJİNİ Fusiform basil, spiroket ve anaeroblar Nekrotizan bir enfeksiyon. Tonsil üzerinde ülserasyonlar.

TONSİLLOFARENJİTLERDE AYIRICI TANI AGRANÜLOSİTİK ANJİN İlaca veya başka sebeplere sekonder gelişen agranulositozlarda (Metamizol). Kirli gri membranöz anjin. DİFTERİ Altına yapışık kirli gri membran (Pseudo) Kültür. LUDWİG ANJİNİ Ağız tabanı absesi Boyuna yayılan sert şişlik ve hiperemi.

TONSİLLEKTOMİ SONRASI ERKEN DÖNEM

Akut Tonsillit En önemli neden grup A Streptokoklar*. *:Bisno AL: Acute pharyngitis: etiology and diagnosis, Pediatrics 97: 949, 1996.

Streptokokal Tonsillofarenjit - Tanı Boğaz Kültürü Streptokokal Antijen Testi Fischer PM. Culture. Am Fam Physican 1992

GAS Tonsillofarenjiti -Tanı Hızlı testler Duyarlığı düşük (%80) Özgüllüğü yüksek (%97-100) Boğaz kültürü %10 yalancı negatif GAS izolasyonu  GAS farenjiti Koloni sayısı taşıyıcılığı infeksiyondan herzaman ayırmaz

Boğaz Kültürü Akut streptokokal tonsillofarenjit tanısında kültür “altın standart”tır Kanlı agardan ziyade selektif media kullanıldığında tanı şansı daha fazladır Sürüntü örneği tonsiller ve posterior farinksten iyice bastırılarak alınmalıdır Boğaz kültürü uygun şekilde alınır ve çalışılırsa güvenilirliği %95’lerin üzerindedir “Cost-effektif”dir

Streptokokal Antijen Testi Streptokokal ekstrasellüler antijenlerin gösterilmesinde kullanılan 2 dk’da sonuç alınabilen hızlı bir testtir Mikroorganizmadan A grubu karbonhidrat antijenlerinin nitröz asit yardımıyla saptanmasına dayanır Kültür pozitif olguların %10-15’inde test negatif sonuç verir ve bu nedenle boğaz sürüntüsü antijen negatif olan olgularda kültür yine de alınmalıdır

GAS Testleri için Endikasyonlar – Klinik Bulgular Nezle, konjonktivit, ses kısıklığı, öksürük, stomatit, belirgin ülseratif lezyonlar ya da ishal gibi viral bir enfeksiyonu kuvvetle muhtemel gösterecek bulguların varlığında GAS olma olasılığı çok düşük olduğundan bu bulguları olan çocuklara kültür yaptırılması önerilmez Akut başlayan boğaz ağrısı, ateş, başağrısı, yutma ile ağrı, karın ağrısı, bulantı, kusma ve anterior servikal lenf düğümlerinde büyüme ve ağrı bulunan çocuklarda farenjitin nedeninin GAS olma ihtimali yüksek olduğundan kültürle doğrulanmalıdır Red Book 2000. American Academy of Pediatrics

GAS Testleri için Endikasyonlar -Temas - Ailede AER Öyküsü Salgın durumu dışında, GAS tonsilliti olan hasta ile aynı evde yaşayan asemptomatik kişilere boğaz kültürü yapılması gerekmez Ancak, GAS tonsilliti olan hasta ile aynı evde yaşayan geçirilmiş romatizmal ateş öyküsü olan birey varsa GAS enfeksiyonunun, komplikasyon gelişme riski yüksek olması nedeniyle tüm aile fertlerinde tarama ve gerekirse tedavi yapılmalıdır Red Book 2000. American Academy of Pediatrics

Red Book 2000. American Academy of Pediatrics GAS Testleri için Endikasyonlar - Ailede AER veya APSGN’li kişi bulunması AER veya APSGN geçiren çocukların kardeşleri ve temasta bulunduğu diğer çocuklara boğaz kültürü yapılmalı ve sonuç pozitif çıkarsa, o sırada ya da daha önce semptomlarının olup olmadığına bakılmaksızın tedavi edilmelidirler Red Book 2000. American Academy of Pediatrics

GAS Testleri için Endikasyonlar -Tedavi Sonrası Tedaviden sonra boğaz kültürünün tekrarlanması, sadece romatizmal ateş açısından risk altında olan kişilere veya asemptomatik taşıyıcıların belirlenmesi dışında gerekmez Uygun bir antibiyotik tedavisinden sonra hala kültür pozitif olan asemptomatik kişilere evlerinde romatizmal ateş veya romatizmal kalp hastalığı vakası olmadıkça ilaç tedavisi tekrarlanmamalıdır Red Book 2000. American Academy of Pediatrics

Kültür Yapma İmkanım Yok Kültür yapma imkanının kısıtlı olduğu genel tababet uygulamalarında hekimlerin çoğu, hastalığın şiddetine ve ailenin sosyal şartlarına göre etyoloji hakkında fikir yürüterek tedavi verip vermemeye karar vermek zorunda kalır

Streptokokal Tonsillofarenjit - Tanı Tanıda en önemli amaç tedavi gerektirmeyen viral tonsillofarenjit olgularını, GAS’a bağlı akut tonsillofarenjit olgularından ayırt etmektir Periferik kan beyaz küre sayımı, eritrosit sedimantasyon hızı ve CRP gibi akut faz reaktanlarının tanı ve ayırıcı tanıda değeri yoktur

Tedavi Viral tonsillofarenjitlerde tedavi semptomatikdir ve antibiyotik tedavisi gereksizdir Tedavi edilmese bile akut GAS tonsillofarenjiti olgularının çoğu kendi kendine düzelir

Streptokokal Tonsillofarenjit Tedavi AMAÇ Semptomları hafifletmek / gidermek Komplikasyonları önlemek (süpüratif ve non-süpüratif) Bulaşmayı önlemek

GAS Tonsillofarenjitinin Tedavisinde Amaç Tedavide esas amaç; çocukları ciddi non-pürülan komplikasyonlardan (%2-5) korumak olduğu kadar, hastalığın yayılımını önlemek ve süresini kısaltmaktır Tedavi ile peritonsiller abse, servikal adenit gibi süpüratif komplikasyonlar da önlenecektir

AKUT ADENOTONSİLLİT TEDAVİ KOMPLİKASYON YOKSA MEDİKAL YATAK İSTİRAHATİ, SIVI ALIMI ANALJEZİK, ANTİPİRETİK, GARGARA BAKTERİ ŞÜPHESİ ANTİBİYOTİK

ADENOTONSİLLİTLER TEDAVİ Semptomatik Tedavi Antibiyoterapi Kemoprofilaksi ? Bakteri aşıları Cerrahi

Kimleri Tedavi Edelim ? Streptokokal enfeksiyon bulguları ve boğaz kültürü GAS için pozitif olan çocuklar tedavi edilmelidir Ailede romatizmal ateş öyküsü bulunmadıkça, boğaz kültürü pozitif olan sağlıklı asemptomatik bir kişiye tedavi verilmemelidir

Hasta mı Yoksa Taşıyıcı mı? Farenjiti olan bir çocukta kültür veya streptokok antijen testi pozitif bulunduysa, bu çocukların bir kısmının taşıyıcı olma ihtimali olsa dahi bunların hepsi tedavi edilmelidir

ANTİBİYOTİK TEDAVİSİ Endikasyon var mı? Örnek alındı mı? Hangi mikroorganizma etken olabilir? Hangi antibiyotik en iyi seçenek? Kombinasyon antibiyotik tedavisi gerekli mi? Seçilen antibiyotiğin farmakolojik özellikleri? Konakçı faktörleri var mı?

Streptokokal Tonsillofarenjit Tedavi ANTİBİYOTİK SEÇİMİ Allerji varlığı Bakteriyel ve klinik etkinlik Uygulama sıklığı Tedavi süresi Potansiyel yan etkiler Hasta uyumu Maliyet Hayes CS. Am Fam Physician 2001;63:1557-64.

Antibiotik Kullanım Kuralları Geniş spektrum ? Minimal yan etki Hasta uyumu 3 x 1, 2 x 1, 1 x 1 oral veya parenteral 5 gün, 10 gün Fiyat Tad Direnç sorunları

“tedavi etkinliğinden kesinlikle ödün verilmemelidir” ANTİBİYOTİK SEÇİMİ En etkili En az yan etkili En ekonomik tedavi seçilmeli “tedavi etkinliğinden kesinlikle ödün verilmemelidir”

Tedavi GAS farenjiti tedavisinde ilk seçenek penisilin olmalıdır Penisilin, 10 gün süreyle oral yolla veya uygun hastalarda tek doz benzatin penisilin (veya 10 gün prokain penisilin) şeklinde intramuskuler yolla verilebilir Penisiline allerjisi olan hastalarda eritromisin oral yolla 10 gün süreyle verilir Bu olgularda alternatif olarak azitromisin 5 gün veya klaritromisin 10 gün süreyle oral yoldan verilebilir Çocuk Enfeksiyon Hastalıkları Derneği, Mart 2002

Red Book 2000. American Academy of Pediatrics Tedavi GAS tonsillofarenjitinde PENİSİLİN ilk seçilecek ilaçtır GAS’ların penisiline karşı MIC değerleri son 70-80 senedir bir değişikliğe uğramamıştır Bakteriyal eradikasyon için Penisilin tedavisi en az 10 gün olmalıdır (3 veya 4 dozda 50-100.000 Ü/kg) Tek doz Benzathine Penisilinin İM enjeksiyonu da bakteriyel eradikasyonda etkili bulunmuştur Red Book 2000. American Academy of Pediatrics

Tedavi Penisilin İM Benzatin Penisilin G (tek doz) Çocuklar (< 27 kg) : 600.000 Ü Daha büyük çocuklar ve erişkinler : 1.200.000 Ü veya Oral Penisilin V (3-4 doz, 10 gün) Çocuklar (< 27 kg) : 125 mg/her doz Daha büyük çocuklar ve erişkinler : 250-500 mg/her doz Eritromisin: β-laktamlara karşı allerjisi olanlar için Büyük çocuklar ve erişkinler : 1 g/gün; 3-4 dozda, 10 gün Çocuklar : 40-50 mg/kg/g 3-4 dozda, 10 gün

Tedavide Önerilen Antibiyotikler Penisilin V Beta laktam Antibiyotikler Güçlendirilmiş Penisillinler 2. Kuşak Sefalosporinler cefaclor MR, cefuroxime, loracarbef vs. Makrolidler Eritromisin Klaritromisin Azitromisin Klindamisin Tedavi süresi 5-10 gün ???

Streptokokal Tonsillofarenjit Tedavi TEDAVİ SÜRESİ 10 GÜNDÜR Geç dönem komplikasyonları önlemek Relapsları önlemek Tedavi 3. gün kesilirse % 50 Tedavi 7. gün kesilirse % 34 Peter G. Clinic Infectious Disease 1992;14: 219-223 Yamauchi T. International Pediatrics 1996;11:1-11. Bisno AL. Clinical Infectious Diseases 1997; 25:574-83.

Akut Tonsillit Tedaviye 10 gün devam edilen çocuklarda; 7 gün devam edilen çocuklarla karşılaştırıldığında gerek klinik ve gerekse bakteriyolojik rekürrens oranı daha düşük bulunmuştur*. * Schwartz RH, Weintzen RW, Pedreira F: Penicillin V therapy for group A streptococcal pharyngitis JAMA 246:1790, 1981.

Tonsillofarenjit Tedavisi 5000 hasta Penisilin V 10 gün veya 2. Kuşak sefalosporin, makrolid veya amoxicillin clavunat 5 gün 1 romatizmal ateş ve 3 glomerülonefrit Her 2 grupta klinik başarı % 90  Alman Pediatrik Enfeksiyon Bilim Derneği Çalışması

Uzun Süreli Tedavi? “En dar spektrumlu” “ En kısa sürede” kullanılan antibiyotikler enfeksiyon hastalıklarının modern tedavisinde tercih nedenidir.

Tedavi On günden daha kısa süreli penisilin rejimi, 10 günlük penisilin tedavisi rejimine göre daha etkisizdir. Klinik yanıt alınsa bile tedavinin 10 günden önce kesilmesi eradikasyon olasılığını azaltır, rekürrens riskini ve “non-süpüratif komplikasyon” oranını artırır. Red Book 2000. American Academy of Pediatrics

Tedavide Önerilmeyen Antibiyotikler TMP/SMX Kinolonlar Ceftriakson

Streptokokal Tonsillofarenjit - Tedavi İKİNCİ SEÇENEK ANTİBİYOTİKLER Penisilin alerjisi Parenteral penisilin uygulanmasının zor olduğu durumlar Bisno AL. Clinical Infectious Diseases 1997; 25:574-83.

Tedavi PENİSİLİN FOBİSİ Doktor bey hatta mısın? Acı var mı, acı? Reha Muhtar - Ateş Hattı

DİRENÇ Bazı değişik ülkelerden GAS’a karşı değişik oranlarda eritromisin (% 24.7) ve makrolid direnci bildirilmesine (% 24.7) rağmen bu oranın ABD gibi bazı gelişmiş ülkelerde %2.6 gibi önemsenmeyecek düzeylerde olduğu rapor edilmiştir Scaglione F, et al. Drugs 1997 Kaplan EL. PID J 1999

Penisilin İle Tedavi Başarısızlığı 1970’li yıllardan beri bazı ülkelerde bazı tonsillofarenjitli hasta popülasyonlarında penisiline karşı %25’lere kadar varan tedavi başarısızlığı rapor edilmiştir

Tedavi Başarısızlığında Suçlanan Faktörler Tedavi uyumsuzluğu Beta-laktamaz patojenlerle koenfeksiyon Makrolid direnci Penisilin toleransı Tekrarlayan bulaşmalar Boğazdaki mikrobiyal ekolojinin bozulması Önceki GAS enfeksiyonunda erken antibiyotik tedavilerine bağlı olarak antikor cevabının yeterli oluşmaması

Tedaviye cevap vermeyenler Akut streptokoksik tonsillofarenjit komplikasyonu (peritonsiller abse...) Viral enfeksiyon Yanlış antibiyotik seçimi Yetersiz doz, hasta uyumsuzluğu Relapslara yaklaşım Tedaviden 2-7 gün sonra akut semptomlar Beta-laktamaz üreten oral anaeroblar

Kronik/rekürren Tonsillit/adenoidit Prevotella Pophyromonas spp. Bacteroides fragilis Fusobacterium spp. Hemophilus influenzae Staphylococcus aureus B. Catarrhalis S.pneumonia Alfa-hemolitik streptokoklar Anaerob Beta-laktamaz üretirler

ANTİBİYOTİK SEÇENEKLERİ OTİTİS MEDİA-SİNÜZİT EKLENİRSE AMOKSİSİLİN ± KLAVULANAT, AMPİSİLİN ± SULBAKTAM, SEFAKLOR LORACARBEF, SEFUROKSİM AKSETİL,, MAKROLİDLER

ADENOTONSİLLİT ANTİBİYOTİK TEDAVİ SÜRESİ ORTALAMA 5-10 GÜN OTİTİS MEDİA- SİNÜZİT EKLENİRSE 2-6 HAFTA

Kısa Süreli Tedavi? Çalışma yeri, Yıl Kısa süreli Tedavi Uzun süreli Tedavi İlaç, Süre (gün) İlaç, Süre (gün) ABD, 1966 84 (amoxicillin klavulonat, 6 g) 85 (penisilin, 10 g) Fransa, 1996 92 (amoxicillin klavulonat, 6 g) 93 (penisilin, 10 g) Fransa, 1990 80 (cefuroxime, 5 g) 94 (penisilin, 10 g) Almanya, 1991 84 (cefadroxil, 5 g) 88 (penisilin, 10 g) Fransa, 1994 96 (cefpodoxime, 5 g) 94 (penisilin, 10 g) ABD, 1994 90 (cefpodoxime, 5 g) 78 (penisilin, 10 g)

Kısa Süreli Tedavi? Çalışma yeri, Yıl Kısa süreli Tedavi Uzun süreli Tedavi İlaç, Süre (gün) İlaç, Süre (gün) Fransa, 1995 88 (cefuroxime, 4 g) 87 (penisilin, 10 g) Almanya, 1995 83 (cefotiam, 5 g) 88 (penisilin, 10 g) Fransa, 1995 84 (cefixime, 5 g) 84 (penisilin, 10 g) ABD, 1991 92 (azitromisin, 5 g) 96 (penisilin, 10 g) İngiltere, 1993 95 (azitromisin, 3 g) 95 (penisilin, 10 g) İtalya, 1996** 70 (azitromisin, 3 g) 88 (penisilin, 10 g) İsviçre, 1996** 65 (azitromisin, 3 g) 80 (penisilin, 10 g) ** Kısa süreli penisilin tedavisine göre daha etkisiz (p<0.005)

Oral Tedavi Alternatifleri (penisilin dışı) 2000 cox 2 entrance YTD PPG=-10 MAT PPG% -5 esp. Novalgin -9, Aspirin -16, Panadol -26 M1A non steroid antirheumatic= PPG YTD= %31 PPG Mat=18% Esposito S. Clin Ther 1998;20:72-9.

Oral Tedavi Alternatifleri (penisilin dışı) 2000 cox 2 entrance YTD PPG=-10 MAT PPG% -5 esp. Novalgin -9, Aspirin -16, Panadol -26 M1A non steroid antirheumatic= PPG YTD= %31 PPG Mat=18% Haczynski J. Med Sci Monit 2001;7:1016-22.

Kısa Süreli Tedavi ? Kısa süreli non-penisilin tedavi rejimlerinin tavsiye edilebilmesi için daha geniş ve kapsamlı çalışmalara gereksinim vardır Çocuk Enfeksiyon Hastalıkları Derneği, ÜSYE Çalışma Grubu Toplantısı, 20-22 Mart 2002, İstanbul

ÇEHAD + - Klinik Kızıl Aile içinde GAS enfeksiyonu ile temas Boğaz Ağrısı Klinik Kızıl Aile içinde GAS enfeksiyonu ile temas veya yeni geçirilmiş AER öyküsü Geçirilmiş AER öyküsü AER veya PSGN salgını olan bölgede yaşamak Laboratuar Hızlı tanı testi Pozitif ABx ve Semptomatik Rx Negatif Semptomatik Rx* Boğaz kültürü al Abx Başla + Semptomatik Rx devam - ABx ve Semptomatik Rx ÜSYE Çalışma Grubu, Mart 2002

SORUNLAR Over-diagnosis ve over-treatment kavramları Viral olasılığı için 48 saat beklemeli mi? Taşıyıcı sorunu? Beta laktamaz üreten bakteriler (H . influenza, S. aureus, M. catarrhalis ve bazı anaeroblar) ile GABHS ko-kolonizasyonu Penisilinlerin doğal antibiyotik görevi yapan alfa hemolitik streptokokları eradike ederek daha patojen bakterilerin üremesine yol açması

Komplikasyonlar I) Viral Tonsillofarenjit AOM II) Streptokokal Tonsillofarenjit a) Süpüratif Komplikasyonlar Peritonsiller abse Retrofaringeal abse Sinüzit Otitis media Mastoidit Pnömoni Servikal LAM Bakteriyemi Sepsis Osteomiyelit Beyin apsesi Menenjit Septik artrit Endokardit b) Non-süpüratif Komplikasyonlar AER APSGN

PERİTONSİLLER ABSE (QUİNSY) Tek taraflı Trismus

Drenaj Ponksiyon Quinsy Tonsillektomi

TONSİLLEKTOMİ ELEKTİF ENDİKASYONLAR SIK TEKRARLAYAN TONSİLLİT Son 3 yılda yıl başına 3 atak Son 2 yılda yıl başına 5 atak Son 1 yılda 7 atak KRONİK TONSİLLİTİS PERİTONSİLLER ABSE

TONSİLLEKTOMİ KESİN ENDİKASYONLAR TONSİLLER HİPERTROFİ SOLUNUM BOZUKLUĞU OSAS VEYA COR PULMONALE YUTMA PROBLEMİ, ZAYIFLAMA TONSİLDE MALİGNİTE ŞÜPHESİ HEMORAJİK TONSİLLİT ATAKLARI

Sonuç Sonuç olarak, GAS tonsillofarenjiti düşünülen hastalardan boğaz kültürü alınmalı veya hızlı streptokok hızlı antijen testi yapılmalıdır Semptomlar başladıktan sonraki dokuz güne kadar başlanan GAS’a bağlı akut tonsillofarenjit tedavisinin akut romatizmal ateş gelişmesini % 100 önlediği gösterilmiştir Antijen test sonuçları hemen, kültür sonuçları ise 24 saat içinde alınmaktadır Boğaz kültürü için, ayrıca birlikte antibiyogram istenmemelidir

Sonuç GAS için testleri pozitif olan tonsillofarenjitli hastaya 10 günlük Penisilin reçetesi yazılmalı veya tek doz Benzatin penisilin intramusküler olarak yapılmalıdır ???? Yeterli süre antibiyotik tedavi alan hastalarda, tedavi sonrasında rutin antibiyogram yaptırılmamalı, ayrıca GAS farenjiti olan hastaların asemptomatik aile bireylerine rutin boğaz kültürü yapmaktan kaçınılmalıdır

Adenoid Adenoidler fonksiyonu antikor üretimi olan lenfoid dokulardır. Çocukta 6. aydan sonra belirgin hale gelirler. Maksimum boyutuna 3-7 yaş arası ulaşırlar. Önemli olan adenoid dokusunun büyüklüğünün nazofarenkse oranıdır.

Adenoidit Ayrıca nazofarenkste lokal enfeksiyon odağı olabilirler. Otitis media, sinüzit, uyku apnesi gibi hastalıklara da yol açabilirler. Tedavi akut enfeksiyonlarda medikal, rekürren olgularda cerrahidir.

ADENOİDİT Genellikle tonsillite eşlik eder. Burun tıkanıklığı (horlama, ağız solunumu) Pürülan veya mükopürülan burun akıntısı. Uykuda solunum güçlüğü, apne. Rekürren akut ataklarla hipertrofi artar Rekürren sinüzit ve otitis media atakları. Adenoid yüzü.

ADENOİDEKTOMİ ENDİKASYONLARI HİPERTROFİ-UYKU APNESİ SERÖZ OTİTİS MEDİA- RAOM REKÜRREN SİNÜZİT ‘ADENOİD YÜZÜ’ GELİŞİMİ

Akut larenjit Sıklıkla viral, sekonder bakteriyel Genellikle burun-boğaz enfeksiyonu ile birlikte ya da sekonder olarak gelişir. Etken: Adenovirüs ve influenza virüsü Str. pneumonia H. Influenza Hemolitik streptokoklar

Semptom ve Bulgular Ses kısıklığı Larenks bölgesinde ağrı Öksürük Muayenede larenks hiperemik, kord vokaller beyaz rengini kaybetmiş, hiperemik ve ödemlidir

Tedavi Analjezik Buhar inhalasyonu Antibiyotik ?

Akut epiglottit Çocuklarda daha sık Etken H. Influenza Genel durum kötü Tedavi hastanede yapılmalı

Semptom ve Bulgular Yutmada şiddetli ağrı İnspiratuar stridor Kalın ses Yüksek ateş Oturur vaziyet Muayenede kalın, şiş ve kırmızı epiglot

Tedavi Intravenöz steroid ? Parenteral geniş spektrumlu antibiyotik Buhar inhalasyonu Hospitalizasyon Entübasyon, trakeostomi

Subglottik larenjit (pseudokrup) Sıklıkla 1-4 yaş arasında görülür Influenza virüsü Kuru öksürük Gece gelişen stridor Genellikle ateş yoktur

Tedavi Destekleyici tedavi Nemli ortam Buhar inhalasyonu Kortikosteroid

TONSİLLOFARENJİTLERDE AYIRICI TANI HERPES (TİP 1) PEMFİGUS (OTOİMMUN) Bül ve veziküller, epitelyal erozyonu. Skleroderma, cilt ve birçok organda progresiv fibrosis ve damar anomalileri. STEVENS JOHNSON HASTALIĞI Ağız, göz, cilt ve genital sistemi tutan eritema multiform, veziküllerle seyreder.

ADENOTONSİLLİTLERDE AYIRICI TANI LİKEN PLANUS Bazal hücre tabakası destrüksiyonu. REKÜRREN AFTÖZ STOMATİT Viral ve bakteriyel Beslenme bozukluğu Hormonal Stress Travma Besin allerjisi İmmunolojik bozukluklar

Streptokokkal Farenjitte Klaritromisin ve Azitromisinin Karşılaştırılması Amaç: Çocuklarda streptokokkal farenjit tedavisinde Azitromisin ve Klaritromisinin etkinlik ve güvenilirliğinin karşılaştırılması Çalışma Planı: Prospektif randomize, longtidunal Tedavi kolları: -10 gün boyunca günde 2 kez 7.5mg/kg Klar. -3gün boyunca günde 1 kez 10mg/kg Azitr.

Streptokokkal Farenjitte Klaritromisin ve Azitromisinin Karşılaştırılması 1-17 yaş arası Farenjit ve/veya tonsillitin klinik tanısı Grup A beta-hemolitik streptokoklar için pozitif boğaz kültürü Önceki 15 gün boyunca antibiyotik kullanılmamış olması Klaritromisin ve Azitromisine aşırı duyarlılık olması Şiddetli renal ya da hepatik bozukluk yok

Streptokokal Tonsillofarenjit - Tedavi Nazofarenkste H. influenzae prevalansı sağlıklı erişkinlerde % 2.7 iken, akut tonsillofarenjitli erişkinlerde % 27.5’ tir. Gunnarsson RK. Fam Pract 2001;18:266-71.

-1 +1 Ağız mukozasında hiperemi / ülser Tonsiller eksuda -2 Servikal LAP Yüzde kızarma Kas ağrısı Ateş -5 Öksürük -3 Kulak ağrısı +2 Halitosis Odinofaji Şiddetli boğaz ağrısı Süre < 3 gün Ekim – Aralık Yaş < 11 YOK VAR BULGU

Olivier C. J Antimicrob Chemother 2000;45:13-21. A. Tonsillofarenjit In most of Europe there is tacit agreement that all cases of pharyngitis and tonsillitis should be treated with antibiotics without identification of the causal agent despite the fact that only about 20% of the cases are caused by group A beta-haemolytic streptococci, and could lead to rheumatic fever. Olivier C. J Antimicrob Chemother 2000;45:13-21.

Streptokokal Tonsillofarenjit Scoring System of Dobbs for Predicting Group A Streptococcal Throat Infection Sore Throat Score of McIsaac et al Algorithm of Hoffmann for Use of Throat Swabs in Patients with Acute Pharyngo-Tonsillitis Nine-Factor Streptococcal Pharyngitis Scorecard of Breese

Streptokokal Tonsillofarenjit 2 – 50 yaş dışında çok nadir, 5 – 15 yaş arası en yüksektir. Bulaşıcıdır (doğal kaynak insan) Kolonizasyon için ana merkez: Nazofarenks Orofarenks

GAS Taşıyıcılığında Tedavi Rejimleri Oral Klindamisin, 20 mg/kg/gün (maksimum 1.2 g) 3-4 dozda, 10 gün Oral Penisilin V <27 kg : 125 mg/her doz; 3-4 doz, 10 gün >27 kg : 250-500 mg/her doz; 3-4 doz, 10 gün veya Benzatin Penisilin G <27 kg : 600.000 U (tek doz, İM) >27 kg : 1.200.000 U (tek doz, İM) ve Oral Rifampisin 20 mg/kg/gün (maksimum 1.2 g) 1-2 dozda, 4 gün Oral Amoksisilin-klavulunat 40-45 mg amoksilin/kg/gün (maks. 1.5 g) 2-3 dozda, 10 gün

Grup A streptokoksik farenjit sekelleri Süpüratif peritonsiller abse retrofarengeal abse sinüzit, mastoidit, otitis media Toxine bağlı kızıl toksik şok benzeri sendrom Non-süpüratif Akut Romatizmal ateş Akut Glomerulonefrit

FARENJİT Farenksin enflamasyonu Viral Bakteriyel İrritatif, nörojenik Hiperemi Disfaji Odinofaji Otalji Servikal lenfadenopatiler

A. Tonsillofarenjit ( A. Faringotonsillit) Adenovirus Rhinovirus Parainfluenza Influenza Coronavirus Herpes simplex Ebstein Barr Echovirus RSV S. pyogenes (A grubu ß-hemolitik strep.) H. influenzae S. pneumoniae S. aureus Neisseria gonorrhoeae Corynebacterium diphteriae B. fragilis

Streptokokal Tonsillofarenjit Boğaz ağrısı Odinofaji / Disfaji OF mukozada eksuda OF mukozada hiperemi Ağrılı servikal LAP Ateş Ebell MH. JAMA 2000;284:2912-8.

Streptokokal Tonsillofarenjit Çocuklarda % 60 – 70 Erişkinde % 20 - 30

Streptokokal Tonsillofarenjit Akut romatizmal ateş Akut glomerülonefrit

Streptokokal Tonsillofarenjit “Rheumatic fever is a multisystem inflammatory disease that occurs as a delayed sequel to group A streptococcal pharyngitis. It is less common than it was 50 years ago but is still a major cause of heart disease in developing areas of the world.” Rullan E. Curr Rheumatol Rep 2001;3:445-52.

Tedavi Penisilin İM Benzatin Penisilin G (tek doz) Çocuklar (< 27 kg) : 600.000 Ü Daha büyük çocuklar ve erişkinler : 1.200.000 Ü veya Oral Penisilin V (3-4 doz, 10 gün) Çocuklar (< 27 kg) : 125 mg/her doz Daha büyük çocuklar ve erişkinler : 250-500 mg/her doz Eritromisin: β-laktamlara karşı allerjisi olanlar için Büyük çocuklar ve erişkinler : 1 g/gün; 3-4 dozda, 10 gün Çocuklar : 40-50 mg/kg/g 3-4 dozda, 10 gün

Uzun Süreli Tedavi? “En dar spektrumlu” “ En kısa sürede” kullanılan antibiyotikler enfeksiyon hastalıklarının modern tedavisinde tercih nedenidir.

Rekürren GAS Tonsilliti - Tedavi Diğer seçenekler arasında makrolidler, klindamisin, rifampin (2. bir ajana kombine edilerek) ve oral sefalosoporinler vardır Bir hastada antibiyotik tedavisine rağmen son bir yılda 7 veya daha fazla, peşpeşe iki yıl içinde yılda 5’den fazla veya son üç senedir senede 3 rekürrens (kültür ile kanıtlanmış akut GAS farenjiti) görülüyorsa tonsillektomi düşünülmelidir Pichiero ME, Postgrad Med 1997

Akut Tonsillit Hastada düşkünlük, boğaz ağrısı ve ateş mevcuttur. Penisiline cevap alınamıyorsa (eşlik eden patojenlere bağlı) sulbaktam veya klavulanik asitle güçlendirilmiş penisilin türevleri veya alternatif olarak klindamisin kullanılabilir*. *Wiatrak BJ,Wooley Al: Pharyngitis and adenotonsillar disease in Cummings CW (Ed) Otolaryngology head and neck surgery. Mosby Year Book Inc., Missouri, USA pp. 188- 215), 1998

SORUNLAR BETA-LAKTAMAZ POZİTİFLİĞİ H. İnfluenza da % 40-50 Anaeroblarda % 10-18 S. PNEUMONİAE DA PENİSİLİNE DİRENÇDE ARTIŞ. AGBHS DE PENİSİLİNE DİRENÇDE ARTIŞ.

Solunum Yolu Enfeksiyonlarının Tedavisi ve Önlenmesi Sempozyumu-Paris Prof. Dr. Nicolo Principin’in Deep Red isimli çalışması Akut farenjitli 150 çocuk (0-14 yaş) Etken; % 45 Atipik Patojenler ( M. Pneumoniae, C. Pneumoniae)

McIsaac’a göre streptokokkal farenjit. tonsillerde ödem veya eksuda McIsaac’a göre streptokokkal farenjit tonsillerde ödem veya eksuda servikal lenf nodu hipertrofisi 38 derece üzerinde ateş öksürük olmaması % 44 Grup A strep. olmama olasılığı!

Tonsillektomi Endikasyonları Kesin Obstrüktif tonsil hiperplazisi apne veya büyüme-gelişme geriliği ile birlikte Rekürren kanama rekürren tonsillit veya hiperplaziye bağlı Malignite şüphesi Brodsky L. Pediatr Clin North Am 36:1551-1569, 1989 Pizzuto MP et al. Pediatr Clin North Am 45:973- 81, 1998

Tonsillektomi Endikasyonları Relatif Rekürren tonsillit Yılda  3 epizot X 3 yıl veya Tek yılda 5 epizot Kronik tonsillit  3-6 ay ABX Rx rağmen persistan semptomlar Rekürren peritonsiller abse ( 2 epizot) Kronik tonsillite bağlı persistan servikal lenfadenit Obstrüktif tonsiller Disfaji, horlama, zorunlu ağız solunumu, ses bozukluğu Brodsky L. Pediatr Clin North Am 36:1551-1569, 1989 Pizzuto MP et al. Pediatr Clin North Am 45:973-81, 1998

Tonsillektomi Endikasyonları Kesin Obstrüktif tonsil hiperplazisi apne veya büyüme-gelişme geriliği ile birlikte Rekürren kanama rekürren tonsillit veya hiperplaziye bağlı Malignite şüphesi tek taraflı hipertrofi Brodsky L. Pediatr Clin North Am 36:1551-1569, 1989 Pizzuto MP et al. Pediatr Clin North Am 45:973-81, 1998

Tonsillektomi Endikasyonları Relatif Rekürren tonsillit Yılda  3 atak (3 yıl) veya Yılda 5 atak (2 yıl) veya Son yılda 7 atak Kronik tonsillit  3-6 ay ABX Rx rağmen persistan semptomlar Rekürren peritonsiller abse ( 2 atak) Kronik tonsillite bağlı persistan servikal lenfadenit Obstrüktif tonsiller Disfaji, horlama, zorunlu ağız solunumu, ses bozukluğu Brodsky L. Pediatr Clin North Am 36:1551-1569, 1989 Pizzuto MP et al. Pediatr Clin North Am 45:973-81, 1998

Tanı testleri Rapid antijen testi Boğaz kültürü + Antibiyogram* Sensitivite düşük, spesifite yüksek 2-3 dk. da sonuç Boğaz kültürü + Antibiyogram* *tonsil ve peritonsillar plikalar, tükrük ya da buccal mukoza değil!

Tanıda Yardımcı Klinik Bulgular Yaş (5-15 yaş) Mevsimsel özellik (kış, ilkbahar) Boğaz ağrısı, yutma güçlüğü, ateş Baş ağrısı, kusma, bulantı ve çocuklarda karın ağrısı Eksüdasyon Servikal lenfadenopati Uvula’nın şiş ve kızarık olması, Yumuşak damakta peteşi Burun deliklerinde soyulma Scarlatinoform rash

GAS Taşıyıcılarında Tedavi Endikasyonları Akut romatizmal ateş veya poststreptokokal glomerülonefrit salgınlarında GAS farenjiti salgınlarının görüldüğü kişilerle yakın teması olan iç içe yaşayan kapalı toplumlarda Romatizmal ateş için aile hikayesi pozitif olanlar Uygun antibiyotik tedavisine rağmen aile içinde gösterilen çok sayıda GAS farenjiti GAS enfeksiyonunun aile içinde anksiyete yaratması GAS taşıyıcılığı nedeni ile tonsillektomi düşünüldüğünde Ev içi temasla GAS’a bağlı toksik şok sendromu veya nekrotizan fasiit olduğunda. Red Book 2000. American Academy of Pediatrics

Rekürren Tonsillofarenjit Atakları Geçiren GAS Taşıyıcıları Sık sık viral enfeksiyon geçiren uzun süreli GAS taşıyıcıları özel bir durum yansıtırlar ki bu hastalarda GAS tanı testleri her zaman müspet bulunarak hekimi yanılgıya düşürebilir Bu tür hastalarda oral tedaviye uyumun yetersiz olduğu da göz önünde bulundurulmalıdır Red Book 2000. American Academy of Pediatrics

Olgu - 4 2 günlük ateş öyküsü ve tonsillofarenjiti var ASO ister misiniz?

Anti Streptolysin O (ASO) Streptokokal antijenlere konağın verdiği cevap ASO ölçülmesi ile yapılır Tedavi edilmemiş GAS farenjiti olan çocukların ASO titrasyonu 166 Todd ünitesinden daha yüksektir Ancak bu cevap erken ve etkili tedavi ile azalabilir veya hiç olmayabilir ASO titrasyonu Akut Romatizmal Ateşte yüksek olabilirken, tersine Streptokokal Piyodemisi olanlarda hiç oluşmaz ya da zayıfça pozitiftir

Boğaz Kültürü-Değerlendirme Faringeal enfeksiyonu olan bir çocukta GAS izole edilmesi, enfeksiyon nedeninin bu mikroorganizma olduğunun kesin delili değildir Hafif ve ağır eksüdatif farenjiti olan, özellikle damakta peteşi ve servikal lenfadenopatisi olan bir çocukta GAS izole edilmesi halinde tanı daha kuvvetli ihtimaldir

Rekürren GAS Tonsilliti Nedenleri Tedavi uyumsuzluğu Bakteriyel direnç Tekrarlayan bulaşma Boğazdaki mikrobiyal ekolojinin bozulması Önceki antibiyotik tedavilerine bağlı olarak antikor cevabının supresyonu Pichiero ME, Postgrad Med 1997