PERİFERİK SİNİR HASTALIKLARI Dr Burhan Zorlu

Periferik Sinir Sistemi Merkezi sinir sistemini vücuttaki iç organlara, deri ve kaslara ulaştıran sinirleri kapsamaktadır. Periferik sinirler, gövdesi ön boynuzda olan motor aksonlar, gövdesi arka kök ganglionunda olan duysal aksonlar ve otonomik liflerden oluşur. Yapısında 12 çift kraniyal ve 31 çift spinal sinir bulunur.

Kraniyal Sinirler

Spinal Sinirler Her bir segmentte ön ve arka kökler omurilik dışında birleşip spinal siniri oluşturur. Her bir omurilik segmentinden birer çift olmak üzere, tüm omurilik boyunca toplam 31 çift spinal sinir çıkar. (8 servikal, 12 torasik, 5 lumbar, 5 sakral, 1 koksigeal). Bir spinal segmentin innerve ettiği tüm kaslar miyotom adını alırken, bu segmentin duyusundan sorumlu olduğu deri alanı ise dermatom adını alır.

Periferik Sinir-Yapısı Bir periferik sinir ,en dışta epineurium olarak adlandırılan bir bağ doku kılıfı ile sarılmıştır. Bu kılıfın içinde,perineurium kılıfı ile sarılı birçok sinir lifi demetleri (Fasciculus) bulunur. Spinal sinir bu fasikuluslardan yapılmıştır. Fasikulusları da endoneurium ile sarılı sinir lifleri meydana getirir. Epineurium içinde, periferik siniri besleyen kan damarları ile lenf damarları bulunur.

Periferik Sinir Zararlanması Başlıca 3 tip zararlanma söz konusudur. 1.Wallerian dejenerasyon: Herhangi bir nedenle akson bütünlüğünün bozulması sonucunda aksonun kesintiye uğradığı bölgenin distalinde akson ve myelin hasarı oluşmasıdır. Hasar yerinin proximali ve periferik sinir hücre gövdesi sağlam kalır.

2.Segmental Demyelinizasyon: Miyelinli sinir liflerinde, periferik sinir aksonunda bir hasar olmaksızın etrafındaki Schwann hücresinde ve/veya miyelin kılıfında hasar söz konusudur. Sonuçta myelin kılıf yıkılır , axon korunur.

3.Aksonal dejenerasyon: Periferik sinir hücre gövdesinin veya aksonunun hasarı söz konusudur. Sekonder olarak myelin kılıf kaybı olur. Nedeni çoğunlukla metabolik veya toksiktir. Periferik sinir hücresi canlılığını yitirdiyse artık geri dönüşü yoktur.

Periferik Sinir Hasarı - Sınıflandırma

Periferik Sinir Sıkışma Sendromları (Tuzak Nöropatiler) Tuzak nöropati, sıkışma sendromu ya da kompresyon nöropatisi, periferik sinirlerin anatomik seyirleri boyunca değişik dar alanlar veya tünellerde, travma, anomali, tümör, metabolik hastalık gibi farklı nedenlere bağlı olarak sıkışmasıdır. Sıkışma sonrasında ilgili periferik sinirin innerve etti- ği alanda, motor, duyu ve otonom problemler ortaya çıkar. Ortaya çıkan problemin ciddiyeti, basıya maruz kalma süresi, şekli, şiddeti ve büyüklüğü ile doğru orantılıdır.

Presipite edici faktörler Diabetes mellitus Hipotiroidizm Romatoid artrit Polimiyaljia romatika Gut Gebelik Travma Tümörler

1.Karpal Tunel Sendromu Median sinirin , bilek seviyesindeki retinaculum flexorumun transvers karpal ligamenti altında sıkışmasıdır. Karpal tünelin içinden median sinirle beraber sekiz adet derin (flexor digitorum profundus) ve yüzeyel (flexor digitorum superficialis) parmak fleksör kaslarının tendonları ve baş parmağın tendonu olan flexor pollicis longus geçer.

Epidemiyoloji En sık görülen tuzak nöropatisidir. 40-60 yaş arası Kadınlarda 4 kat fazla görülmektedir. Özellikle el bileğinin sürekli bükülü pozisyonda kaldığı durumlarda (daktilo, klavye kullanmak vb.) veya el ve el bileğine sürekli yük binen işlerde çalışanlarda daha sık görülür.

Klinik bulgular İlk ve en tipik yakınmaları ilk 3 parmağa yayılan uyuşma ve karıncalanma hissi ve El bileğinde yanma ve ağrı hissidir. Sabahları ellerde hareket kısıtlılığı , uyuşma ve şişlik Tipik olarak ellerin sallanması ile ağrı ve uyuşukluk da geçiçi düzelme El bileği ve baş parmak etrafına kuvvetsizlik , nesneleri tutamama İleri dönemde 2. ve 3. parmağın lumbrikal kaslarında atrofi (tenar atrofi)

Tanı Öykü Muayene Tinel testi:El bileğinin baş parmak tarafında olan kısmına refleks çekiciyle vurularak buradaki derin tendon refleksinin uyarılmasıyla yapılır. Hasta tipik olarak elinde elektrik çarpması veya karıncalanma olduğunu söyler. Phalen testi: Hastanın el bilekleri tam flexionda 1 dk bekletilir. Bu sırada uyuşma , karıncalanma veya ağrı hissi oluşursa test pozitif kabul edilir.

EMG Kesin tanı yöntemidir. Sinir iletim hızlarının yavaşladığı gösterilir. Ek olarak: Hipotiroidi , Diabetes mellitus , hipertansiyon , gebelik , romatoid artrit gibi durumlar tanı anında sorgulanmalıdır.

Tedavi Tedavide amaç, median sinir üzerindeki kompresyon kuvvetini azaltmaktır. Konservatif yaklaşımlar (medikal ve fizik tedavi) veya cerrahi tedavi uygulanabilir. Konervatif tedavinin başarısız olacağı 5 hasta tipi tanımlanmıştır. 50 yaşından büyük , 10 aydan uzun semptom süresi , sürekli devam eden parestezi şikayeti , Flexor tenosinovit , Falen testinin 30 snden kısa sürede pozitif olması

Konservatif tedavi 1.İstirahat ve iş modifikasyonu 2.Splintleme-el bilek atelleri 3.NSAID ilaçlar 4.Steroid enjeksiyonu- 1 aydan kısa süre şikayeti olan hastada semptomları hızlı bir şekilde azaltır. 5.B vitaminleri 6.Fizik tedavi: El-bilek kavrama-esnetme egzersizleri

Cerrahi tedavi Birkaç ay süresince geçmeyen ve konservatif önlemlere rağmen devam eden karpal tünel sendromlarında ameliyat gerekir. Karpal tünel gevşetme ameliyatları, transvers karpal bağın gevşetilerek, median sinir için karpal tünelde daha fazla yer açmak ve basıncı azaltmak amacıyla, açık ve endoskopik olmak üzere iki farklı şekilde uygulanır.

2.Ulnar Sinir Tuzak Nöropatileri (C8-T1) Ulnar sinir hipotenar kasları , 3. ve 4. lumbrikal kasları , adduktor pollicis ve flexor pollicis longusun derin başının motor fonksiyonunu Elin medial tarafının , 5. parmak ve 4. parmağın medial yarısının duyusunu sağlar. Uzun süreli hasarında intrinsik kaslarda güçsüzlüğe bağlı pençe eli deformitesi gelişebilir. (claw hand).

2.a.Kubital Tunel sendromu N. Ulnaris ,dirsekte, mediyal epikondilin posterioruna geçince, lateralde Osborne bağı ve posteromediyalinde fleksör karpi ulnaris (FKU) kasının başı tarafından sarılır. Bu iki yapı, kübital tüneli oluşturur. Kübital tünelin mediyal sınırını mediyal epikondil, lateral sınırını olekranon oluştururken; zemini dirsek kapsülü, çatısı da humeroulnar arkad (Osborne bağı) tarafından yapılır.

Etiyoloji İkinci en sık görülen sıkışma sendromudur. Ulnar sinirin dirsek seviyesinde tuzaklanmasının sebebi: sistemik hastalıklar, uzun süreli turnike uygulaması, mediyal epikondil kırığı, kubitus valgus deformitesi olabilir. Dirsek tam fleksiyonda iken, kübital tünel en dar konumdadır. Geceleri dirsek fleksiyonda iken uyumak da sıklıkla bu sendroma sebep olur.

Klinik Bulgular Kübital tünel üzerinde hassasiyet ve önkolun mediyaline yayılan ağrı elin dorsal ve palmar yüzünde duyu anormallikleri elin intrensek adalelerinde motor zayıflık (parmakları ayırmada ve nesneleri kavramada güçsüzlük) İleri dönemde hipotenar atrofi ve pençe eli

Tanı Öykü Muayene: Dirsekte tinnel bulgusu Froment belirtisi: Kas gücü kaybına bağlı olarak yan kavramada başparmağın lateral kenarı yerine parmak ucu kullanılır. Adductor pollicis hasarına bağlı başparmak adduksiyon sorunu. Wartenberg belirtisi: Parmak adduksiyonu sırasında 5. parmağın adduksiyon yapamaması (kapanamaması)

Tedavi Konservatif tedavi NSAID , Steroid injeksiyonu , Atel , Fizik tedavi 3-6 haftalık konservatif tedaviye cevap olmaması sonucu Cerrahi tedavi tercih edilir.

Cerrahi tedavi 1.İn situ dekompresyon- En çok kullanılan 2.Anterior transpozisyon (Siniri dirseğin ön kısmına almak) 3.Mediyal epikondilektomi -En başarılı yöntemdir. -Mediyal epikondilden bir parça alınarak bası azaltılır.

2.b.Guyon Kanalı Sendromu Tünelin tavanı palmar fasya ve palmaris brevis kası Tabanı fleksor retinakulum ve pisohamat(pisiform-hamat) ligament. Medial duvarı fleksor karpi ulnaris kasının tendonunun terminal kısmı ve pisiform kemik Lateral duvarın distal kısmı hamate kemiğinin halkasının eğri ulnar yüzeyi tarafından oluşturulur.

Elin uzun süre ulnar deviasyon ve flexion pozisyonunda kalmasına bağlı oluşur. Özellikle bisikletcilerde sık görülür. Klinik bulgular, muayene ve tanı kübital tünel sendromu ile aynıdır.

3.Radial Sinir Tuzak Nöropatileri (C6-8-T1) Radial sinir Brakial plexusun en geniş dalı olarak posterior kordun devamı olarak çıkar, Aksilladan geçerek dirseğin dışından lateral epikondilin önüne doğru kıvrılır. Burada motor ve duyu dallarına ayrılır. Pos. İnterosseous sinir önkolun ekstansor kaslarını , bileğin , baş parmağın ve diğer parmakların motor duyusunu sağlar. (Extension-Supinasyon) Ön kolun arka duyusunu alır.

Klinik bulgular Eğer kompresyon fossa axillaris seviyesinde olursa buna Saturday night palsy denir. Tüm ön kol ekstensorleri felçtir. Supinasyon bozuktur. Eğer omuz ve dirsek arasında ise ön kol ekstensiyonu kurtulur fakat el ekstansiyonu kayıptır. Düşük el tablosu oluşur. (Wrist drop) Kompresyon dirsek ekleminden sonra olursa sadece duyu kaybı gözlenir.

Radial Tunnel Sendromu Radial sinirin derin dalı olan posterior interosseöz sinir, supinator kasının derin ve yüzeyel başları arasına girmeden (Frohse kemeri) supinator kasının içinde basıya uğramasıyla oluşur. Klinik tablo lateral epikondilite benzer. Lateral epikondilde hassasiyet, bilek ve parmakların dirençli ekstansiyonunda ağrı saptanır. Lateral epikondilite bağlı tenisçi dirseğinin geleneksel tedavisine rağmen ağrı devamlı ise posterior interosseöz sinir tuzaklanması akla gelmelidir.

4.Torasik Outlet Sendromu Toraksın üst çıkışında Subklaviyan arter , ven ve brakial plexus basısı sonucu ortaya çıkan semptomlar komplexine denmektedir. Kola giden bu damarlar ve sinirler -Boyun kaslarının (Skalen Ant. , Skalen med.) 1. kostanın ve/veya Klavikulanın arasında sıkışabilir.

Etiyoloji Etiyolojisinde konjenital nedenler yada travmalar sık karşılaşılan durumlardır. Servikal kosta, fibromuskuler bantlar, scalen kaslarda hipertrofi, yassı clavicula anomalisi sık karşılaşılan konjenital nedenlerdir. Clavicula kırıkları, humerus çıkığı, toraks girişi yaralanmaları, servical travma ve yaralanmaları ise travmatik sebeplerdir.

Klinik bulgular Ağrı en önemli belirtidir ve ağrının şiddeti basının şiddeti ile orantılıdır. Parestezi ve motor bozukluklar basıya uğrayan sinir kökünün innerve ettiği kısımlarda kendini gösterir. Eğer subclavien arterde sıkışma varsa üst ekstremitede soğukluk, solukluk, trofik bozukluklar, kıllarda dökülme ve yaraların geç iyileşmesi gibi belirtiler gözlenir.  Venöz yetmezlik durumlarında üst ekstremitede ödem ve morarma gelişir. 

Tanı Provokasyon testleri Adson Testi (Skalen Test): Bir el hastanın omuzunda diğer el hastanın bileğindedir. Önce elbileğindeki el ile radial nabız hissedilir. Hastaya başını muayne edilen tarafa döndürmesi ve derin bir nefes alarak nefesini tutması söylenir. Eğer A.Subclavia’da bası varsa radial nabız alınamaz veya çok zayıflar ve bu durumda test (+) denir.

Kostaklavikular Test (Askeri Duruş Testi): Göğüs şişirilir, omuzlar geriye doğru atılır. Bu pozisyon claviculaları 1.costaya yaklaştırır. 1.costanın yukarı doğru yönelmesi sonucu kolda ağrı gelişmesi, radial nabızda azalma veya kaybolma testin pozitif olduğunu gösterir.

-Hiperabduksiyon Testi Kol 180 derece abd.a getirilir. Bu pozisyon claviculanın 1.costaya yaklaşmasını sağlar ve M. pectoralisin tendonu gerilerek skalen bölgeyi daraltır. Radial nabız azalır yada kaybolursa test (+) denir.

EMG MRI Doppler Angiography Ancak torasik outlet sendromu için bir gold standart tanı yöntemi yoktur.

Tedavi Medikal-NSAİD Hastaların bir çoğu fizik tedavi ve rehabilitasyon programından fayda görürken bir kısmına cerrahi müdahale gerekebilir. Cerrahi müdahelede basıya neden olan scalen kaslar gevşetilebilir, en üst costa yada clavicula ameliyat ile çıkarılabilir. Hastalar günlük yaşamlarında omuzlarını sürekli yukarda tutacak işlerde çalışmamalıdır. Aşırı kilo sinir ve damarlara olan basıyı artıracağı için kilolu hastaların diyetisyen eşliğinde kilo vermesi tavsiye edilmelidir.

5.Tarsal Tunel Sendromu Tarsal tünel sendromu posterior tibial sinirin medial malleolusun hemen altında flexor retinakulum altındaki dar tünelde sıkışmasıdır. Posterior tibial sinirin yanısıra, ayak baş parmağına ve parmaklara fleksiyon yaptıran kasların tendonları da geçer.

Klinik bulgular Belirtiler tipik olarak bileğin içinde ya da ayağın tabanında hissedilir. Bazen tek bir noktada hissedilirken bazense topuğa, ayak kemiğine, parmaklara hatta baldıra yayılabilir. Hissedilen belirtiler: Karıncalanma, yanma ya da elektrik şokuna benzer bir his Uyuşukluk Ağrı, vurucu ağrıyı kapsayan türden.

Tanı ve Tedavi Kesin tanı EMG ile konur. Tedavi lezyon bölgesine kortikosteroid injeksiyonu yapılmasıdır.

6.Meralgia Parestetika Lateral femoral kutanöz sinirin inguinal ligaman altında veya nadiren karın içinde basıya uğraması sonucu gelişir. Belirtileri arasında kasık bölgesinde, uyluk dış, yan ve ön tarafında uyuşma (pantolon cebi tarzı), karıncalanma ve ağrı gibi belirtiler görülür ve ağrı genellikle batıcı, yanıcı şekildedir. Fizik muayenede uyluğun yan ve ön tarafında hissizlik ve dokununca artan yanıcı ve batıcı ağrılar tanıda yardımcı olur. Tedavi altta yatan sebebe yöneliktir. Sinir etrafına lokal injeksiyon yapılabilir.